炼化“2003.2.7”机动车辆伤害事故案例分析
大庆炼化“”机动车辆伤害事故
一、事故经过2003年2月7日16时12分，大庆炼化公司聚合物厂综合加工车间班长、叉车驾驶员李艳春（男，28岁）驾驶黑龙江06厂内2604号叉车，从车库提车向后倒车时，由于注意力不集中，倒车速度过快，加之采取措施不当，造成该车从35厘米高、7米宽的物料平台上摔落到地面，驾驶员李艳春从车上摔下，又被惯性继续向后行驶的叉车推到路对面的路缘石上，头部被叉车的配重铁与路缘石撞击、挤压，受重伤，送往大庆龙南医院，经过两个小时抢救无效死亡。
二、原因分析事故发生后，大庆市安全生产监督管理局立即成立事故调查组，大庆炼化公司配合事故调查组对事故进行调查和善后处理工作，化工与销售分公司也派人员于2月8日赶赴大庆炼化公司调查了解情况。
经过现场勘察、查阅资料、询问有关当事人，调查组确认这是一起在生产过程中发生的车辆伤害生产责任亡人事故。
（一）直接原因李艳春安全意识淡薄，倒车速度过快，采取措施不当，使车辆失去控制；也没有按规定佩带安全帽。
（二）间接原因1、聚合物厂对职工的安全教育管理不够，虽然经过了特殊工种培训合格，但上岗前车间没有认真地考核和进行上岗教育，对职工没有按规定佩带安全帽的违章行为没能及时发现，路面有冰也没有及时进行清理；2、聚合物厂对叉车发动机盖没有固定设施、导致发动机盖和车座可以一起向后翻下这一设计上的缺陷没能及时发现、及时整改。
3、作业环境场所不符合本质安全要求，操作平台无围栏等附属安全设施。
三、责任者处理根据中油股份公司有关规定和《大庆炼化公司责任事故处罚标准》，大庆炼化公司结合事故调查组意见，对聚合物厂“2.7”车辆伤害生产责任事故有关责任者作出严肃处理：1、李艳春，大庆炼化公司聚合物厂综合加工车间班长、叉车驾驶员，在执行特种工作任务的情况下思想麻痹、违章操作，是造成这起事故的直接责任者。
鉴于其本人在事故中死亡，免于追究责任；2、李家良，综合加工车间装置安全员，在此起事故中负有间接安全管理责任，给予行政警告处分，并扣除其年度风险抵押金2000元；3、李朔新、李秀秋，综合加工车间装置设备员，在此起事故中负有间接设备管理责任，给予行政警告处分，并扣除其年度风险抵押金每人2000元；4、朱建华，综合加工车间装置副主任，在此起事故中负有间接管理责任，给予行政记过处分，并扣除其年度风险抵押金1500元；5、姚树军，综合加工车间装置主任，该车间安全生产第一责任人，在此起事故中负有领导责任，给予撤职处分；6、李宏宇，聚合物厂安全员，在此起事故中负有间接安全管理责任，给予行政警告处分，并扣除其年度风险抵押金2000元；7、李顺培，聚合物厂主管生产安全副厂长，对员工的安全教育不够，在此起事故中负有领导责任，给予行政记过处分，并扣除其年度风险抵押金3000元；8、刘锡明，聚合物厂主管设备副厂长，对设备在设计中存在的缺陷不能及时发现，管理不到位，在此起事故中负有领导责任，给予行政记过处分，并扣除其年度风险抵押金3000元；9、任秋实，聚合物厂安全监督，对安全工作监督力度不够，给予行政警告处分，扣除其年度风险抵押金3000元；10、佘庆忠聚合物厂党委书记兼副厂长，对安全生产负有管理责任，给予行政警告处分，并扣除其年度风险抵押金3500元；。
石油化工企业事故案例剖析
石油化工企业事故案例剖析译者的话事故和灾难经常出现于世界各大新闻媒体和书刊，这些事故造成巨大的生命和财产损失。
为保障安全，人们投入了大量的人力物力，但事故还是屡屡发生。
事故发生的真正原因是什么呢？本书的作者长期从事石油化工企业的生产过程管理和保护工作，有较深的理论造诣和丰富的管理经验。
书中收集了世界各国石油化工企业生产过程中发生的典型事故案例，并对事故的原因和后果进行了深入细致的分析研究，得出的结论是大多事故是可以避免的，同时对避免类似的灾难提出了指导性的意见。
本书的一大特点是科学地提出了危险性的分析方法，对动改和新建项目实施的各个阶段进行控制，将事故隐患消除在萌芽之中。
从他人的错误中学习，本书介绍许多应汲取的重大教训，令人深省，其指导意义远不止于石油化学工业……。
本书共分二十二章，并附有三个附录，内容十分丰富，分别对石油化工生产厂常见事故进行了分类论述，在第四版增加了20％全新的内容，用十五幅图片和照片帮助读者更好地认识危险。
参考资料详实是本书的又一特点。
本书通俗易懂，可作为项目危险性分析和工艺设计的校验表，可供工艺设计、安全／预防损失和操作（生产）工程师学习参考。
也可作为石油化工企业生产装置操作人员的培训教材。
本书是石油化工系统安全生产监察、监督管理人员必备的备忘录和警示参考书。
全书由王力、王力健、郭其新翻译；李振杰、李荫中审校。
在翻译过程中温洪软、李强等同志给予了很大的支持，并提出了许多意见和建议，在此一并表示感谢。
前言在生产部门工作多年后，1968年我被认命为皇家化学工业有机化学部，也就是后来石化部的安全顾问。
我的任职是在20世纪60年代发生了多起火灾事故后，所以，我的重点工作是研究过程灾难，而不是机械事故。
我的工作之一是调查事故设计方面的原因和操作员工的工作细节，以及应该汲取的教训。
本书包含我从一些公司收集的事故报告。
虽然大多数报告以前已发表过，但它们刊登在不同的出版物中，而这些出版物的影响力不大。
汽车槽车爆炸起火的事故分析
汽车槽车爆炸起火的事故分析
引言（1）
2003年7月22日9时50分左右，广西某物资总公司桂林分公司正在执行甲苯装卸任务的汽车槽车突然发生爆炸起火，将整辆汽车槽车包括车上的1.5t的甲苯全部烧毁，造成直接经济损失约17万元，所幸无人伤亡。
经过（2）
物资总公司桂林分公司外购46.5t甲苯经火车槽车运输到达桂林，并停放在签有租用该专线装卸易燃易爆危险化学品协议的桂林燃料公司沙河铁路专线上待卸。
2003年7月22日上午，桂林分公司租用桂林泰通运输公司一部汽车槽车，并指派仓库副主任、公司安全员及2名装卸工前往现场执行卸车任务。
约7时20分，开始装卸第一车。
由于火车与汽车槽车约有4m高的位差，装卸直接采用自流方式。
即用4条φ5.5cm口径的塑料管（两头套橡胶管），分别插入火车和汽车罐体，依靠高度差，使甲苯从火车罐车经塑料管流入汽车罐车。
约8时30分，第一车甲苯约13.5t顺利地拉回公司仓库。
当空车返回时，仓库副主任直接到火车站台办理相关业务没有随车返回装卸现场。
约9时50分，汽车开始装卸第二车。
汽车司机将汽车停放在预定位置后与安全员到离装卸点约20多米的站台上休息，1名装卸工
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石油化工火灾、爆炸事故案例分析
可燃气体积聚 明火引起爆炸 ——事故经过
10月8日13时30分，按计划检修后的催化装置投料开车。
15时，前部操作基本正常，但因解析塔底再沸器泄漏，稳 定系统迟迟不能正常，不合格汽油开始出装置，送汽油罐 区214号储罐（该罐是容积为2000m3的钢制内浮顶罐）。
轻油擦设备 引火烧自身 ——事故原因
班长违章指挥， 操作员违章作业， 均违反了总公司 《防火防爆十大禁 令》。
轻油擦设备 引火烧自身 ——事故教训
必须严格执行《防火防爆 十大禁令》，坚决禁止违章指 挥和违章作业。
含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火
事故经过
事故原因 事故教训
上一案例
下一案例
含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火 ——事故经过
由于守卫室味儿大，守卫汽油罐区的两名经警到罐区门外15m处吸
烟，刚划着火柴即发生爆燃，一名经警当场烧死，另一名烧成重 伤。火随即进入院内，将操作室炸塌，214号储罐着火，又有5名 人员受到不同程度的烧伤和砸伤。经奋力扑救，大火于18时50分 扑灭。
可燃气体积聚 明火引起爆炸 ——事故原因
⑴催化装置开车调整操作期间，不合格汽油挥发出的可燃气体形 成了爆炸条件。
2. 应加强对设备的维修管理，定期对止逆阀进行检 查和维护，确保其灵敏好用。
3. 对设计上没有安装安全阀的低压脱氧水罐，应采 取有效的补救防护措施。
加热炉点火 发生闪爆 1人死亡
事故经过 事故原因 事故教训
下一案例
加热炉点火 发生闪爆 1人死亡 ——事故经过
利津炼化事故调查总结汇报
利津炼化事故调查总结汇报利津炼化事故是指发生在中国山东省东营市利津县的一起石化企业爆炸事故。
该事故发生在2021年12月3日，造成多人死亡和受伤，对当地环境和生产造成了严重影响。
以下是对该事故的调查总结汇报。
一、事故背景利津县位于山东省东营市，是一个石化工业发展较快的地区。
利津炼化厂是当地一家重要的石化企业，主要从事石油加工和化工生产。
该企业拥有大量危险化学品和易燃物质，如石油、氨等。
由于该企业位于城市周边，并且周边居民区较为密集，一旦发生事故可能带来严重后果。
二、事故经过2021年12月3日上午，利津炼化厂发生了一起爆炸事故。
据目击者称，爆炸发生后，现场烟尘滚滚，有巨大火球冲天而起。
爆炸发生后，现场火势迅速蔓延，造成大面积火灾。
同时，有滚石和碎片飞溅到附近民房和工业设施上。
事故发生后，当地政府迅速启动应急预案，调派各种救援力量前往事故现场进行救援和灭火工作。
三、事故原因经过初步调查和分析，利津炼化事故的主要原因有以下几点：1. 安全管理不到位：利津炼化厂在安全管理上存在漏洞，未能履行企业安全主体责任，安全管理制度不完善，安全培训不规范，未能做好事故预防和应急处置工作。
2. 设备老化和维修不到位：炼化厂内部的许多设备年限较长，存在磨损和老化的情况。
此外，由于企业可能为了节省成本，对设备的维修和更新不够及时，导致了设备故障的积累。
3. 生产工艺不安全：在石化生产过程中，可能存在不稳定的工艺和操作不当的情况。
如果操作工人对操作规程不熟悉或者违反操作规程，都可能引发事故。
4. 突发事件的应对不力：事故发生后，炼化厂的应急救援能力和反应速度都存在问题。
一些救援装备和人员无法及时到达事故现场，导致事故扩大和蔓延。
四、事故影响1. 人员伤亡：据初步统计，事故造成了多人死亡和受伤。
其中包括炼化厂员工、附近居民和过路人。
伤亡人数还在进一步统计中，具体情况尚未得出。
2. 环境污染：事故引发的大面积火灾导致周边空气和水质受到污染。
中国石油事故案例报告
案例三
2005年11月13日13时35分中国石油某石化分公司双苯厂苯胺车间发 生爆炸，造成8人死亡。 国务院事故及事件调查组经过深入调查、取证和分析，认定 “11· 13பைடு நூலகம் 爆炸事故和松花江水污染事件，是一起特大安全生产责任事故和特别重大 水污染责任事件。
事故经过：
11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅， 替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔 进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。 10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前，错误 地停止了硝基苯初馏塔T101进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热 器E102加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃ 量程上限。 11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器 蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。 13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后 热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后， 进料预热器温度再次超过150℃量程上限。
（5）石化总厂方面存在的主要问题违反火票办理程序，执行用火制度不 严格。 在“10· 27”事故中，石化总厂四分公司动火人、看火人，未在火票相 应栏目中签字，而由施工员代签。 在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析，动火作业要求具备 的各项措施还没有完全落实到位的情况下，不加拒绝地盲目进行动火作业， 没有履行相互监督的责任，没有严格执行石化总厂工程公司的《动火作业 管理制度》和“四不用火”规定。 （6）违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。 “10· 27”事故发生前，吊车在施工现场起吊DN200管线时，一端与 V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了 《起重吊装作业安全规定》，属于违章作业。 （7）安全检查制度执行不严，对施工现场未进行认真检查。 石化总厂工程公司第一安装工程公司部分与检修维修施工相关的领导 和部门负责人，包括部分编制审批方案的人员，在7天检修维修期间，没 到或很少到过施工现场，对现场作业的危险程度估计不足，对现场情况了 解不够，没有严格落实石化总厂工程公司第一安装工程公司的有关规定。
案例
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经过对事件过程、当事人、施工合同、施工方案及审批过程、 三级安全教育记录、现场施工管理、现场监护、现场监管等各个 环节的调查分析，认定这是一起严重的、典型的违章作业引发的 未遂事故。 江苏天鹏对焦仓内壁所挂焦粉情况的危害没有识别充分，在 没有编制施工方案、没有落实单元要求的安全措施、没有采取有 效防范措施的情况下违章作业，是造成本次事件的直接原因，也 是最根本的原因，对事件的发生负有主要责任。 公用工程单元违反公司检修管理规定，在没有施工任务单的 情况下，就为江苏天鹏开具作业票，同时现场监护人员也不到位， 是造成本次事件的间接原因，对事件的发生负有主要管理责任。
中国石化青岛炼油化工有限责任公司
2007年10月16日 宁波院柴油罐区土方坍塌事故
2007年10月16日下午13：34分左右，宁波工程公司的分包商 ---北京友安盛防火技术有限公司在公司柴油罐区南侧防火堤外 与7#路之间进行消防管线与一级地管碰头的管线焊接时，开挖沟 土方突然坍塌（开挖沟尺寸为4米长、1.8米深、1.2米宽，坍塌 范围0.6米厚、1.8米深、3米长），致使正在焊接作业的该公司 作业人员张新怀被土方掩埋，现场人员立即呼叫，附近区域作业 人员立即抢救，13：45挖出当事人头部，即刻给予吸氧，并送往 医院抢救，经抢救无效死亡。
中国石化青岛炼油化工有限责任公司
事故离我们 并不遥远！
中国石化青岛炼油化工有限责任公司
2007年3月31日 四公司火炬气柜区域伤亡事故
2007年3月31日，众力公司安排职工在晚饭后加班绑扎钢筋，准备当 天完成钢筋绑扎工序。在基础钢筋骨架未绑扎完成的情况下，开始拆除钢 筋骨架底部及上部支撑杆。20点55分，在底部支撑杆全部拆除、上部支撑 杆剩余5处时，钢筋骨架失稳,整个内径14.078米、高2米、宽3.31米的钢 筋骨架沿顺时针方向全部倾倒，将正在钢筋骨架内作业的王兆振等 6人压 在环梁钢筋骨架下，致1人死亡、3人重伤、2人轻伤。
化工企业安全生产事故案例分析汇总
断失误、处置不当，导致超压、泄漏；由泄漏产生的静电火花或 泄漏物设备保温层中自聚放热形成高温热点引起着火、爆炸。
事故案例目录
第三章：生产事故案例分析
• 案例9： 太化氯碱“7.27”因设备巡检不到位引起淡盐水槽及部 分氯气管线燃爆事故
• 案例10：枝江富升公司硝基复合肥车间试生产未正常交接班等原 因发生爆炸事故
• 案例11：某化工有限空间作业佩戴失效防毒面具CO中毒事故 • 案例12 ： 山西丰荷三聚氰胺有限公司9·5”道生油泄漏事故
盘（3.39吨）欲行驶时，因货物超重，车体后部翘起。为了保持平衡，附件的 3名作业人员站到车体后部。行驶了一会后停下来升起货物时，后部突然翘起， 3人摔落。货物从失去平衡的叉车上落下，恢复平衡的叉车左后轮压到1人的 胸膛上，造成死亡。 事故原因
1.叉车装载超过容许载重。 2.叉车作业人员站在座椅以外 的部位。
公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸。
由于进料系统温度超高，长时间后发生爆裂，随之空 气被抽入负压操作的T101塔（硝基苯粗馏塔），引起 T101塔、T102塔（硝基苯精馏塔）发生爆炸，致使与 T101、T102塔相连的2台硝基苯储罐及附属设备相继 爆炸，随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的2台 硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的55号罐区内的 1台硝基苯储罐、2台苯储罐发生燃烧。
事故原因 1.自认为工作场地内没人，在视野被挡住的 情况下仍向前行驶 2.未通知相关人员在正式作业前有临时作业， 此属管理上的问题。 事故对策 1.装载货物导致不能确认前方视野时应倒退 行驶。 2.不得不在视野被遮挡的情况下行驶时，应 安排引导员等，建立万全的监视体制。 3.即使是临时作业，也应制定作业计划，并 将作业内容详细通知相关人员。
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炼化“2003.2.7”机动车辆伤害事故案例分析
一、事故经过
2003年2月7日16时12分，大庆炼化公司聚合物厂综合加工车间班长、叉车驾驶员李艳春（男，28岁）驾驶黑龙江06厂内2604号叉车，从车库提车向后倒车时，由于注意力不集中，倒车速度过快，加之采取措施不当，造成该车从35厘米高、7米宽的物料平台上摔落到地面，驾驶员李艳春从车上摔下，又被惯性继续向后行驶的叉车推到路对面的路缘石上，头部被叉车的配重铁与路缘石撞击、挤压，受重伤，送往大庆龙南医院，经过两个小时抢救无效死亡。
二、事故原因分析
这是一起在生产过程中发生的车辆伤害生产责任亡人事故。
1、直接原因
李艳春安全意识淡薄，倒车速度过快，采取措施不当，使车辆失去控制；也没有按规定佩带安全帽。
2、间接原因
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