临床药师在心胸外科查房的工作体会_张小盼

ABSTＲACT OBJECTIVE： To discuss the necessity and importance as well as the concrete modes of ward round in cardiothoracic surgery department participated by clinical pharmacists． METHODS： During ward round in cardiothoracic surgery department，clinical pharmacists provided medication guidance for clinicians，monitoring the management measures on rational use of antibiotics，carried out medication education among patients receiving warfarin and training among nurses about pharmaceutical knowledge etc． ＲESULTS： Clinical pharmacists’participation in the ward round in cardiothoracic surgery department promoted the standardization and rationality of perioperative antibiotic use，provided timely medication guidance for clinicians and improved the level of rational use of drugs． CONCLUSION： Clinical pharmacists’ward round in cardiothoracic surgery department achieved noticeable outcome， improved clinicians’level of rational use of drugs and enhanced the propaganda on medication knowledge among patients and provided strong guarantee for the development of hospital pharmacy． KEYWOＲDS Cardiothoracic surgery； Clinical pharmacists； Ｒational use of drugs
心胸外科主要涉 及 的 手 术 中 心 脏 瓣 膜 置 换 术 也 较 多 ，患
者很多需要长期 服 用 华 法 林 抗 凝 血 治 疗，另 有 一 些 深 静 脉 血 栓的患者也需要长期应用华法林。华法林是目前广泛使用的 口服抗凝血药，循 证 医 学 研 究 结 果 表 明 它 仍 是 当 今 抗 凝 血 治 疗的首选药［5］。依据华法林的药理作用，其治疗窗较窄，用药 剂量不足易发生血栓栓塞，使抗凝血治疗失败，用药过量则易 导致出血，严重者将危及生命［6］； 同时，华法林的个体差异很 大，且食物及药物均会对其抗凝血作用产生影响，因此临床要 通过监测国际标准化比值（ INＲ） 对患者进行个体化治疗。临 床药师需告知患者长期按时服用华法林的必要性及停药的风 险、不良反应的发现及预防以及日常生活中的注意事项，对患 者进行华法林用药教育，更好地达到预防及治疗疾病的目的。 2. 5 化疗药的药学监护
文献标志码 B
文章编号 1672 － 2124（ 2014） 03 － 0277 － 03
摘 要 目的： 探讨在心胸外科开展临床药师查房工作的必要性、重要性及具体方式。方法： 临床药师在心胸外科进行药学查房， 主要为临床医师提供用药指导及抗菌药物合理应用管理措施的监管、使用华法林患者的用药教育及对护士进行药学知识的培训 等内容。结果： 临床药师通过在心胸外科的查房工作，提高了心胸外科围术期抗菌药物使用的规范性与合理性，并实时为临床医 师提供用药指导，提高了医院合理用药水平。结论： 临床药师参与外科查房工作效果显著，提高了临床医师合理用药水平及患者 用药知识的宣教度，为促进医院药学发展提供了有力保障。 关键词 心胸外科； 临床药师； 合理用药
心胸外科主要涉及的感染性疾病有颈部脓肿、肺脓肿及术 后合并肺部感染等，临床药师在查房过程中发现临床医师对做 细菌培养的重要性与认识度不够，就与医师讲解在感染性疾病 中做病原学培养的意义，对于感染性疾病患者，要求医师在使 用抗菌药物 之 前 做 病 原 学 的 培 养，以 提 高 抗 菌 药 物 的 使 用 效 果。如临床药师在查房时发现 1 例右颌下脓肿患者使用青霉 素抗感染，脓肿切除后药师建议抽取脓液做细菌培养，以明确 致病菌，医师采纳药师建议，给予脓液培养，培养结果示为肺炎 克雷伯杆菌，药物敏感性试验结果显示对青霉素耐药，对头孢 菌素、氟喹诺酮类及其他多种抗菌药物均敏感。药师分析肺炎 克雷伯杆菌属革兰阴性杆菌，为医院常见致病菌，对多种抗菌 药物均敏感，故建议患者选用头孢西丁抗感染。头孢西丁为头 霉素类抗菌药物，其抗菌谱相当于第 2 代头孢菌素，对革兰阳性 菌及革兰阴性菌均有较好杀菌效果，且可覆盖厌氧菌（ 因厌氧菌 也是脓肿较常见细菌） ，医师采纳药师建议，患者治疗效果较好。 2. 4 华法林的住院患者用药教育
1 在心胸外科开展临床药师查房工作的必要性
心胸外科主要以 手 术 为 主，临 床 医 师 在 临 床 治 疗 过 程 中 往往对药物的关注较少，很容易忽视与用药有关的一些问题， 随着药物品种的增多、临床医师工作的繁忙，使其对药学知识 的掌握较欠缺［1］，但也正因外科此特殊性，使外科临床医师更 需要了解一些药物性质、不良反应以及药物相互作用等知识。 我国自 2011 年开展了为期 3 年的抗菌药物专项整治活动，这
2 心胸外科临床药师查房工作内容
2. 1 临床药师通过审核医嘱为医师提供用药指导 外科临床医师因 较 注 重 手 术 的 操 作，而 对 患 者 的 临 床 用
药重视不够，常 常 导 致 用 药 不 合 理 情 况 发 生。 如 常 见 的 不 合 理现象主要有： （ 1） 青霉素及其他 β-内酰胺类抗菌药物给药间 隔为 1 日 1 ～ 2 次，因 β-内酰胺类为时间依赖型抗菌药物，因 其血浆半衰期较 短，其 杀 菌 作 用 主 要 取 决 于 血 药 浓 度 高 于 最 低抑菌浓度（ MIC） 的时间（ T ＞ MIC） ，故应增加 1 日给药间隔 （ 1 日给药 3 ～ 4 次） ，才可达最佳治疗效果； （ 2） 没有按照抗菌 药物的抗菌谱及 作 用 特 点 进 行 合 理 的 联 合 应 用 ，如 头 孢 西 丁
Ward Ｒound Experience of Clinical Pharmacists in Cardiothoracic Surgery Department ZHANG Xiao-pan1 ，WANG Jian-hua2 ，YU Qiu-ying1 ，WANG Wen-jing1 ，SHI Lei1 （ 1. Dept． of Drug ＆ Equipment，No． 155 Central Hospital of PLA，Henan Kaifeng 475003，China； 2． Zhenghzou Jinshui District General Hospital，Zhengzhou 450003，China）
药师走向临床是促进合理用药、提高医疗质量的需求，参 与临床药物治疗是临床药师的职责，但如何参与是摆在临床药 师面前的重大课题。近年来我国临床药师培训已成功开展，笔 者也参加了卫生部抗感染专业临床药师培训，回院后在我院心 胸外科进行临床药师查房工作。目前很多医院开展临床药学 服务主要集中于内科，而对于用药相对简单的外科则较少，现 就我院临床药师在心胸外科开展查房工作及体会报告如下。
中国医院用药评价与分析 2014 年第 14 卷第 3 期
Evaluation and analysis of drug-use in hospitals of China 2014 Vol． 14 No． 3 · 277 ·
与甲硝唑联用，因头孢西丁已有抗厌氧菌作用，无须再与甲硝 唑联用抗感染； （ 3） 高血压患者术后因无法进食而给予硝苯地 平控释片碾碎胃管注入，因该制剂的特殊性，控释片若碾碎服 用可致血压剧降 而 无 法 达 到 长 时 间 的 稳 定 血 药 浓 度 ，并 可 使 药物剂量在体 内 突 释，导 致 不 良 反 应［2］。经 过 临 床 药 师 积 极 与医师进行 沟 通，使 以 上 用 药 不 合 理 情 况 得 到 了 逐 步 纠 正。 在查房过程中还 解 答 临 床 医 师 的 药 物 咨 询 ，如 我 院 的 药 物 甲 状腺素片与左 甲 状 腺 素 片 的 区 别、临 床 使 用 的 注 意 事 项。 临 床药师为医师分析： 甲状腺素片多为人工合成的甲状腺素制 剂，为右旋体，特 点 为 纯 度 较 高，药 效 稳 定，但 作 用 较 左 旋 体 弱［3］。经过临床药 师 的 查 房 工 作，使 临 床 医 师 也 渐 渐 认 识 到 了合理用药的重要性。 2. 2 围术期抗菌药物使用管理
* 药师。研究方向： 临床药学。E-ma菌药物的合理使用问题。心胸 外科手术主要涉 及 人 体 重 要 的 器 官，因 而 术 后 药 物 选 择 方 面 需要特别注意，既要达到临床治疗效果，又要避免发生严重不 良反应。因此，临床 药 师 深 入 心 胸 外 科 查 房，为 医 师、护 士 提 供药学服务，逐步使医师重视药物的使用，对促进临床合理用 药具有重要的意义。
2011 年开展全国抗菌药物专项整治活动以来，很多医院 对抗菌药物的管 理 措 施 有 了 进 一 步 的 加 强 ，我 院 也 相 继 出 台 了《抗菌药物合理应用规范》及对Ⅰ类切口手术抗菌药物使用 情况的统计及医 嘱 点 评，外 科 手 术 抗 菌 药 物 合 理 使 用 管 理 也 成为了重要目标。我院外科的围术期抗菌药物使用存在的不 合理情况主要有手术预防性用药时间不适宜、疗程过长、Ⅰ类 切口手术抗菌药 物 使 用 率 高 及 抗 菌 药 物 品 种 选 择 不 合 理 ，依 据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关 于抗菌 药 物 临 床 应 用 管 理 有 关 问 题 的 通 知 》（ 卫 办 医 政 发 ［2009］38 号） 的要求，对围术期抗菌药物的使用进行分析和 干预，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性用药时间为术前 30 min ～ 2 h，疗程不超过 24 h，特殊情况可延长 48 h［4］，预防用药品种 也仅限于第 1、2 代头孢菌素。通过临床药师的查房工作，在 药师的一再督促 及 宣 教 下，外 科 围 术 期 抗 菌 药 物 的 使 用 情 况 逐步改善，预防性 用 药 时 间 由 之 前 的 术 后 给 予 逐 步 改 为 了 术 前 30 min ～ 2 h 给予，使用疗程也从之前的 5 ～ 10 d 逐渐缩短 为 1 ～ 3 d，预防性抗菌药物的品种现也已多集中于第 1、2 代 头孢菌素。通过临 床 药 师 的 努 力，心 胸 外 科 抗 菌 药 物 使 用 的 合理性有了明显提高。 2. 3 常见感染的治疗与药学监护