重点患者查房工作记录表
三级医师查房记录
十七、查房中的教学活动
1.利用查房时间进行临床教学，提高实习医师和低年资医师的临床技能。
教学内容：病史采集、体格检查、病例讨论、诊疗方案制定等。
2.鼓励实习医师参与病例讨论，培养其临床思维和问题解决能力。
教学方法：采用案例教学、问题导向学习等方式，提高教学效果。
协作措施：建立跨学科查房制度，定期组织多学科联合查房，共同制定诊疗方案，提高治疗效果。
2.针对复杂病例，组织多学科会诊，充分利用各学科优势，为患者提供全面、精准的诊疗服务。
十二、查房中的患者安全教育
1.对患者及家属进行疾病知识教育，提高患者的自我管理能力，预防病情恶化。
教育内容：疾病病因、症状、治疗原则、药物使用方法、并发症预防等。
（2）讨论治疗方案：与主任医师共同讨论，完善诊疗方案。
（3）关注患者心理状况：了解患者心理需求，提供心理支持。
3.住院医师查房：
（1）执行诊疗计划：按照主任医师及副主任医师的指示，执行诊疗计划。
（2）观察患者病情变化：密切观察患者病情，及时汇报上级医师。
（3）做好患者沟通：解答患者疑问，提高患者满意度。
4.加强团队协作：鼓励各级医师之间、医护之间加强沟通与协作，共同提高医疗服务质量。
九、查房效果评价
1.患者满意度：通过定期对患者进行满意度调查，了解患者对查房工作的满意度，及时发现问题并改进。
2.医疗质量指标：通过统计分析医疗质量指标，如治愈率、好转率等，评估查房工作效果。
3.医师能力提升：通过业务考核、患者评价等途径，评估医师在查房过程中的业务能力提升情况。
三、查房内容
1.主任医师查房：
（1）询问病史、症状及体征：患者目前病情稳定，食欲、睡眠尚可，无明显不适。
上级医师查房记录
（一）上级医师查房记录有时确实存在很多问题，有时上级医师尽职不到位致使下级医师无法书写，导致下级医师工作量过大，更甚无法提高下级医师水平，所以，我认为下级医师在书写病程记录时一定要多看书，多分析病情。
在记录是做到以下分析：1、分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成因果关系；2、目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病需要做哪些检查；3、上级医师要分析患者已作的检查结果，并要讲解原因；4、下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做；5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论；6、上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。
总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录，只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录，上级医师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看，在工作中会放心你。
当然有一点一定注意，不该写的内容一定不能写，否则易引起纠纷，那上级医师不会高兴，一定要记住！！！（二）关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！1、现在这个医疗环境比较恶劣，病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。
听说打官司时，主要看你的主治查房记录是否得当，而不太关乎主任查房记录。
所以大家要更集中精力于主治查房记录。
2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔，要么写的天衣无缝、无懈可击（尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说，尤其对于危重病号来说）。
因此，偶的目标是后者。
其实，对于这两种情况，都需要一定的知识积累，只不过后者的层次稍低了点罢了，呵呵。
3、结合具体情况来说，对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况，其实大家都会做的，只不过有时我们忙晕了头，可能遗漏，再次提醒大家一下。
⑴写查房记录时（其实在一开始接诊病人时就要有），要有一个强烈的直觉反应---这个病人家属是良民还是来者不善。
危重患者督导检查表
危重患者督导检查表
（年 内容分解
评价（2）
分 值
扣 分
分值 汇总
说明事项
严格落实三级医师 杳房制度
病历有无体现三级医师查房
5
危重患者的主官医 师必须向上级医师 汇报，并将上级医 师杳看患者情况记 录在病程中
病程中有无上级医师查房对病情分析等 记录
5
主管医师下班前将 危重患者病情、治 疗、观祭重点等内 容向值班医师床头 交班，值班医生交 班本记录病人情况
交接班本有无病情等记录
5
下达病危（重）通 知书，并同时向患 者家属重点交代病 情、诊断，可能导 致的严重后果，取 得患方理解，并签 字；病情变化时随 时沟通
是否及时告知并签署病情告知书
1
病程中是否有向患者（委托人）告知病情 的记录（至少3次：入院、上级查房后、 出院前）
1
是否有危重症者APACHES分表（ICU）
1
有无输血记录（指征、过程、再评估）
1
是否取血到输血时间间隔在半小时内
1
输血申请、审核、签发医师资质是否合理
1
科室患者病案号主管医师
各种记录及时全面
有无会诊记录
1
有无转出、转入记录
1
有无危急值记录（6h内病程中记录处理过程）
1
有无术前讨论记录、手术记录、术后记录，
1
有无及时书写抢救记录（6h内）
1
化验单是否及时粘贴、特殊检查单是否及时入 病历、病程中是否分析阳性结果
有无向医务科报告
2
是否有相关人员主持抢救工作
3
访谈家属对患者病 情的了解情况
家属是否了解疾病诊断、治疗、预后等情况
1
每日主管医师查房几次（一线至少2次）
主任查房记录
主任查房记录文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）主任查房记录现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房，1次以上的副高职称以上查房记录，第一次的（副）主任医师查房和主治医师查房必须详细，一般应该具备以下内容：1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。
（这部分是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。
2.病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简单回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，入科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。
3.目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观资料，主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精简。
如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。
4.上级医师查房记录：一般把上面2和3的内容作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：今日随（科主任）XXX（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅检结果，床旁查视病人后分析：老年男性，简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前B--诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；3.目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析记载在这里）；4.主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分析）。
C--鉴别诊断：1.XXXXXXX该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXXXXXXXX患者辅检结果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征，不支持该诊断。
D--诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断，必要时可请相关专科会诊，加强呼吸道管理，必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持，维持内环境稳定，维持出入量平衡，加强观察生命体征，及时对症处理，（专科问题处理原则），必要时请（XX）外科手术处理。
医院护理部查房记录表 (2)
（二）慢性胰腺炎
少量多餐、高蛋白、高维生素、低脂饮食；补充胰酶；控制糖尿病；营养支持疗法。必要时行胰管引流术和胰腺手术。
高脂血症
急性重症胰腺炎的死亡率高达30%以上，而70%-80%的急性重症胰腺炎，多是由于高脂血症、胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的，如果胆管阻塞消化酶聚集在胰腺内的时候，他们就会提前被激活，到时候具有强大的消化功能的胰液就会像洪水一样消耗腹腔内的自身细胞，引起严重的炎症。
三分类：
1.急性胰腺炎
是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈水肿、出血及坏死。发病原因多见以下：
（1）胆道系统疾病（2）酗酒和暴饮暴食（3）手术与损伤（4）感染（5）高脂血症及高钙血症
2.慢性胰腺炎
由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。
四.临床表现
1.急性胰腺炎
②观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
③观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。
④观察有无出血现象，监测凝血功能的变化。
⑤观察有无手足抽搐，定时测定血钙。
⑥化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。
主任查房记录
主任查房记录现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房,1次以上的副高职称以上查房记录,第一次的副主任医师查房和主治医师查房必须详细,一般应该具备以下内容：1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳,呼吸机和升压药是否应用,有无不适主诉,大小便情况.这部分是每天病程记录必备内容,而且都是在病程开篇必记.2.病人基本情况年龄、性别、工作,主诉,现病史简单回顾,主要相关慢性疾病史,危重抢救经过,会诊及转科原因,入科后基本生命体征,主要阳性体征及重要辅检结果.3.目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观资料,主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述,这部分的特点是客观、准确、精简.如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实,结果一般以上级医师为准.4.上级医师查房记录：一般把上面2和3的内容作为客观内容描述,而上级医师查房的病情分析作为主观部分,一般格式为：今日随科主任XXX副主任医师查房,仔细查阅病历及各种辅检结果,床旁查视病人后分析：老年男性,简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果,根据患者病史、症状、体征及辅检结果,目前B--诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程诱因、发生、发展、用药、加重或减轻；3.目前本次查体主要相关阳性体征可以有相关分析记载在这里；4.主要辅检结果可以有相关检查结果意义分析.C--鉴别诊断：1.XXXXXXX该患目前支持点不多,可以基本排除2.XXXXXXXXX患者辅检结果不支持,可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征,不支持该诊断.D--诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断,必要时可请相关专科会诊,加强呼吸道管理,必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持,维持内环境稳定,维持出入量平衡,加强观察生命体征,及时对症处理,专科问题处理原则,必要时请XX外科手术处理.E--治疗原则：保持呼吸通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染XXXXXX专科处理措施.G--相关注意事项的记录：加强病情观察,如有变化及时对症处理,必要时可请专科会诊处理,注意加强医患沟通.很多余很模板化,但是你要有.5.执行情况记录;已遵嘱执行.这个肯定不能少的,虽然就这几个字.到此结束,双签名啦.注意;如果是下级医师用了高档抗生素,呵呵,最好记载在这里,免得到时候因为抗生素越权使用被罚款啊.病情评估和预后一定要是上级医师的意见,这牵涉到医患沟通时的统一口径.如果一个科室对同一个病人的病情和预后有一个统一的声音,那就可以减少很多隐患.字数：没有注意,但是一般要写够20--30行,也就是一页到一页半病程记录纸.字大的同学可以偷偷懒啦.形式和项目一般式这么多,具体内容可以让上级医师过目修改.这个问题,偶发表一下比较另类的看法,不妥的地方请大家拍砖指正1、现在这个医疗环境比较恶劣,病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄.听说打官司时,主要看你的主治查房记录是否得当,而不太关乎主任查房记录.所以大家要更集中精力于主治查房记录.2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔,要么写的天衣无缝、无懈可击尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说,尤其对于危重病号来说.因此,偶的目标是后者.其实,对于这两种情况,都需要一定的知识积累,只不过后者的层次稍低了点罢了,呵呵.3、结合具体情况来说,对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况,其实大家都会做的,只不过有时我们忙晕了头,可能遗漏,再次提醒大家一下.⑴写查房记录时其实在一开始接诊病人时就要有,要有一个强烈的直觉反应---这个病人家属是良民还是来者不善.对于后者,要高度警惕了,要刻意在文字上下文章了.比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美”.有时,这些非善类看到您这么小心谨慎,有备而来,说不定会主动放弃了捞一把的想法呢,呵呵.⑵要重视一些上级医师提到的需要进一步明确的疾病,比如肺癌待除外,某某占位性质待查等,尽可能含蓄的保护自己.⑶多提一些需要进一步完善的检查,特别是一些大型检查,危重病人往往都无法实施,此时正是我们发挥签字制度优越性的时候,千万不要懒于签字.⑷要花比较大的篇幅来强调病人应该注意的事项,强调疾病不可预料的并发症和预后,都是为了万一有纠纷时,可能紧握住一个“救命稻草”,呵呵.⑸不能做到一些较先进治疗比如射频、介入时,要明文表明建议其做某某治疗.此时,病人大都因为种种原因不能立即实施,也一定程度上起到了保护自己的作用.其实,查房写的好坏,始终是与知识水平想平齐的.只有水平高了,才能更好的知道该写什么、不该些什么,才能在完善的治疗的同时,也更加完善的保护自己.这就要求我们学习不已啊,呵呵.感觉就是一个套路,查房时把病情、用药情况、疗效等报告给上级医生,然后他们多少会发表一些“高见”打个引号,表示有些确实有些道理,有些就不敢苟同,因为我天天仔细看病人问病情,上级医生随便瞟一眼,很少有仔细看的,不说别的,这态度就不敢恭维,然后在旁边不停的点头...再不以为然也不可能说他们讲的不好啊,谁叫咱水平、地位低呢.然后就是写啦,开头介绍一下病情及主要体征这些比较次要,下面就是关键的了,记得我实习时非常崇拜的一位呼吸科老师讲的一句很经典很无奈的话：一定要写XXX主任或XXX院长仔细查看患者、询问病情、结合当前治疗情况分析后认为：......指示：......,然后写“遵指示,今治疗上如何如何调整.....,这样才能显得你上级地位及医术的崇高,而且一定要按照他们指示的做,遵了他们的指示,疗效不好让他们自己找借口,就算出了人命你也可以说XXX查房叫我这么做的,要不然,嘿嘿,你绝对吃不了兜着走......唉,如今这医疗环境,没办法,这就是咱一个小医生的生存之道看了这么多同事的肺腑之言,我也来谈一下我对上级医师查房记录的理解.我现在一县级医院工作,说实话,没在书上见过上级医师查房记录的格式,所以我现在的格式还是沿袭实习期间在一家三甲医院的格式.具体如下:xxxx年xx月xx日x姓名职称,不是职务医师查房记录先是患者主观的症状以及一般情况包括精神,食欲,睡眠,大小便等,接着就是类似于开场白的话了,今日随xxx医师查房,汇报病史特点如下我习惯这样写:１.患者姓名,性别,年龄;２.主诉;３.查体;４.既往史;５.辅检;６.目前诊断；７.诊断依据;8.鉴别诊断;9.诊疗计划;10.预后就前两次的二线和三线查房写,以后再写上级医师查房记录就不用写了;11.最新进展比如肝硬化就是肝移植.若是住院一段时间以后的上级医师查房记录,有会诊记录的话也应加一条会诊意见.当然,这些都是我实习时那医院上级医师查房记录的格式,若有什么不当的地方,请大家踊跃指出,共同进步.我很赞成楼上sardine_dxy的倡议,既然咱们这是心血管专业讨论版,何不指定个心内科的病,比如冠心病,搞个模板或者格式出来,尤其是大型教学型医院的同仁门,谢谢了,为大家在这个动荡的医疗环境下写这些医疗文书有个规范的格式.上级医生查房记录现在由于医疗环境的相对恶劣以及日夜超负荷工作,像病程记录这种东西,包括外科的所谓术前讨论很多时候都是流于形式,像一些原本可以口服治疗的的,也硬要静脉用药,这是中国特色……暂且不说作为下级医生包括实习医生,如何做好自己本份很重要,有些上级医生很怕事,很抠门,要一字不差按照他的意思来写,否则就要重抄,碰到这种胆小如鼠的上级就算你倒霉,慢慢一个字一个字地磨吧我说的是上级对病程要求不高的情况下,如何对自己要求高一些,把写病程当做一种提高自己能力和掌握每个病人病情的手段首先,少说废话,换言之就是语言要简洁凝练,无懈可击.病人查房的时候主诉是什么,是原来有症状好转还是大便几天不通还是畏寒抽搐,还是什么,这个必须放在最前面,但是不需要罗列一大堆阴性症状还有护理记录的数据,然后是写一般情况,比如胃纳睡眠二便这些.查体部分.现在很多医生喜欢写心肺听诊无特殊,最好不要这么写,尤其是初学者,应该养成好习惯,无啰音就是无啰音,无杂音就是无杂音.听到什么写什么.摸到什么写什么,你没写的体查部分默认是没有问题的,这个要注意然后到辅助检查,切忌罗列数据,除非你上级要求你全部写上去,个别上级很喜欢那样,查啥啥啥每个多少mmol/L,写个检查写半张纸,最反感罗列数据,大家都会看化验单.有必要抄进去一遍吗应当适当总结一下加以分析,比如查血脂明显升高,以LDL升高为主,今日加用降脂药啥啥他汀.比如查CT排除脑出血,考虑脑梗塞,必要时复查MRI.然后到上级医生的总结分析部分,这部分,最好还是看一下医嘱,不要把床边的或者办公室讨论的话全部搬进去病例里面.应该从这几个方面去写,分析比较特殊的化验单,诊断方面有没有什么问题,病情有没有好转啊,治疗上有什么改动啊,如果医嘱上面没有体现,最好不要随便写,因为确实没有处理.大家讨论的东西不要写,比如你胸片考虑结核,但是临床上又没报卡又没有上结核药,这个就不要写得太激进,要委婉,最好可以提出暂时不按照结核处理的原因,比如查阅胸片,考虑纤维增值型为主,患者亦无咳嗽及低热盗汗等结核中毒症状.这样上级看了也很爽,一目了然,知道你和他想得差不多.最后谈一下目前的治疗以及宣教沟通预后这些.走马观花不给你提供书写的什么可能还好,给你提供一些不合乎规范或者是根本不称职诊疗指导的意见,你是照实书写还是按照原则书写就是一个问题了.自然还是按照原则书写才对.有一种情况就是在一些规模不大或医疗能力不足的医院里,有些所谓的上级医师可能不是称职,用标准去评判他或她,可能其水平还不如你的情况或者是无法带教,这样就要靠你自己的力量去完成所谓的上级医师查房了.在医疗事故处理条例、病历书写基本规范、病历质量评价标准等一些文件法规里,对于上级医师查房的要求已经规范好了,但执行需要我们认真的对待,虽然病程不需要对外复印,这正是对于我们的一个考验,锻炼.病程记录是提高我们诊疗水平的必须途径.从一份病历资料里,提别是在病程里就能够感觉得到你的对于病情、诊疗的把握已经你的能力的体现,掌握知识的体现.但对于上级医师查房的情况因为各种情况都有,上级医师的水平参差不齐,甚至是有的可能达不到指导下级医师的能力,这样就需要我们付出更多的时间去学习掌握诊疗疾病的能力,更好的完善诊疗和书写好病程记录,在上级医师查房这样的无奈情况下完成好书写并且需要维护本科室德团结,维护好上级医师的关系不发生矛盾,使用一些方式方法进行沟通.这样不只是满足病人的诊疗需要,还要和本科室的同行们一起提高业务,付出一些汗水是必须的,这也体现你的能力.用心去学习,不管是多么忙,虚心学习是重要的.不管是领导重视不重视,那都要自觉地学习好,全面掌握医疗知识,或重点掌握好需要的知识.对于每一个病人,每一种疾病不要想当然,因为病人是活的、动态的,疾病也是动态的,分析好每一步都是重要的.对于你诊疗的每一步从疾病的症状体征,不管是阳性的还是阴性的都需要全面考虑,你的诊断鉴别诊断的思路,你的诊疗计划,都需要认真的分析好,这样的思路很重要.在书写之前能够再对照一下书上的知识是自学的一个很好的方法.当然这些话有些罗嗦,不只是上级医师查房方面主要是在病程在疾病诊疗的每一个环节上都要重视.自然相互交流也是重要的,在这里就是一个很好的交流.有交流就有学习,就有提高.……现在我们医院一般要求是在患者入院三天内必须有一次正副主任医师查房记录和主治医师查房记录,以后是每周之内必须有一次以上主治医师查房记录,两周之内必须有一次正副主任医师查房记录第一次的正副主任医师查房和主治医师查房必须详细,一般应该具备以下内容：今日随XXX正副主任医师或主治医师查房,目前患者存在的主要症状,查体情况,主要的有意义的检查结果.....XXX正副主任医师或主治医师查看病人及病历资料后分析：4.诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程诱因、发生、发展、用药、加重或减轻；3.目前查体主要相关阳性体征；4.主要辅检结果.本病应注意与XXX、XXX和XXX等疾病相鉴别,1.XXX病该患目前支持点不多,可以基本排除2.XXX病患者辅检结果不支持,可排除或做什么检查后可以鉴别...3.XXX病患者本次发病无以上特征,不支持该诊断等等.针对目前的诊断,应与XXX治疗,还需完善XXX的检查,需采取的特殊的治疗手段,以及需注意的问题,需观察的病情什么的.遵嘱执行.签名.请上级医师签字.年月日时间XXX主任医师查房记录首先,主要做病情发生,发展的概述,也就是患者的一般情况+主诉+现病史加以叙述作病史回顾,然后写主任医师在查房时作了哪写讲解例如,主任医师今日查房对该患者的印象诊断初步诊断作如下批示：需完善鉴别诊断123456点省略,再写作这些鉴别诊断所要作哪些项目的实验室检查,为什么要做这个检查,能排除什么情况等,例印象诊断为肺TB,那么我在写的时候就要把X-Ray检查写进去,因为X-Ray能够排除肺部其他原因引起的咳嗽＼咳痰,还能排除支气管,心脏病等等,都要加以详细叙述我在这里省略；最后,作一下一般总结就可以了．所以一份好的病历不是看你写的有多少字,写的工整不工整,而是看你想的多不多,一定要去想,不管什么只要你想的到的,和这个疾病有联系的情况,你最好都要写进去,因为最好的医生是想的比其他医生多的医生再如,有的主任医生对一些疾病在他掌握之中,或心情不好的时候,主任医师不会做太多的讲解甚至不讲,这种情况怎么办那正是你显示自己才华的机会,试着自己去分析这个疾病,分析这个病到什么时期了,相应时期的症状和体征是否明显,例如：今天和主任去查房,他问了下病人病情,病人说手术伤口不疼了,奇怪的是脚趾头开始疼了,问这是怎么回是主任医笑了下,只是说一会跟您开点药,然后就走了～～我们做小医生的这个时候该怎么办怎么写主任查房呢如果没,就自己翻翻书吧,一查书,哦～～原来是病人这个时候嘌呤代谢异常,引起了痛风～～当你查到原因,并把你分析的这个原因写进主任医师查房里,而且把解决方法写出来,主任医师看了,会对你瓜目相看哦～～因为他从来没对你做过什么讲解,而你自己就分析并解决了这个问题总体来说,看书真的很重要,有时忙起来,上级医生哪有那么多时间给你讲那么多,要靠自己的主动性自觉性带着问题去看书,这样收获才大非常同意光辉斑竹的说法,本人有幸得到好老师的带教,直到我离开那家医院的时候他们还在一个字一个字看我的病程记录,不准我马虎,所以有时候重抄还是有的.要写好病程记录,首先要认真查房,所以每天的问诊必须尊重患者主观感觉,而不是你的主观感觉,避免误诊漏诊和有目的查体是很重要的.抓住主要问题,围绕主要问题展开严密的临床思维,首次查房记录要尽量多的鉴别诊断我的上级医生规定我至少写三个非常接近的鉴别诊断,不是随便的三个,要无就要面临重抄曾经有一次腹痛查因的要我写了9个鉴别诊断呢；诊断明确的,要严格对照相关指南,我规范治疗了吗,综合治疗了吗不能指针对一个因素或疾病治疗验单上每个结果都看了吗,不要一目十行哦,和预期的是否一致,不一致的问了为什么了吗而这些都是必须在病程记录上反映出来,一个都不能漏.简单的一句话,让病程记录体现出你的正确而严密的临床思维,把你的思维活动记录下来,让上级医生或自己通过书面记录发现自己的不足,如此地反复完善而提供自己的临床水平.至于怎么去写,相信大家对查房记录的八股文式结构都很清楚了吧.在这里就不累赘了.但是强调一条,如果你还是住院医师的话,奉劝你不厌其烦的严格按照这个格式去写,过了三、五年之后回头看看,会有感叹的,所获甚多至少这是我的感觉,感激我的老师们强调是必须把症状诊断学、鉴别诊断学还有体格检查部分做到“炉火纯青”,这是基础,必须重视,要不你行医的风险会很大的,然后就是专科知识的学习,一步一步地搞好,自然就能写好病程记录了.个人看法,欢迎大家继续,或者你没有我那么幸运,有一群这么好的老师,但是别忘了,你还有书本,多动一下脑筋,你也会做到以上的.。
护理业务查房记录表
3、xx：按时开窗通风。
八、各科护士长补充
1、xxx：（1）指导患者多饮水，有利于痰液的排除。（2）积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。
2、xxx：（1）监测血糖。（2）指导患者锻炼肺活量,如吹气球。
3、xxx：急性期绝对卧床休息。
4、xxx：指导家属留置尿管的注意 Nhomakorabea项，观察尿量及颜色。
一、病情介绍
病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染;②左肺下叶肺不;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转，遵医嘱停I级护理，给II级护理。
2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入量。
3、用药护理：①嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。②如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。③观察药物疗效及不良反应。
xxx人民医院护理业务查房记录表
科室：xx科查房日期：xx年x月x日 15:00
参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学
病人：xxxx 性别：女 年龄：50岁 床号：23床
诊断：1、重症肺炎；2、心功能Ⅲ级；3、液气胸；4、糖尿病；5、乙型脑炎后遗症。
中医护理查房记录表 (陈志仙)
康复科中医护理业务查房记录查房科室：康复科查房类型：护理业务查房查房时间： 2020 年 1 月18 日主持人：陈志仙查房目的：1.了解责任护士的临床中医评估能力2检查责任护士中医辩证施护能力3评价中医特色护理运用情况4重点解决患者疼痛的问题查房地点：康复科一病房责任护士：罗慧查房记录人：陈志仙参加人员：陈志仙、罗慧、徐春香、茶世芹、茶金晶、阿嘉萍、沈银垸一、责任护士汇报病情（一）病情简介（1）基本资料：床号：1床患者姓名：周世秀性别：女年龄：48岁住院号：2019003153；职业：农民；入院时间：2020年1月15日诊断：中医：痹病（肝肾亏虚）西医：混合型颈椎病（2）现病史：患者诉颈肩部疼痛,呈持续性酸胀痛,阵发性加剧,伴头痛头昏。
（3）既往史：有慢性胆囊炎病史8年余,未愈,有腰椎间盘突出病史5年余,未愈, 有“脑梗塞”病史1年余（4）辅助检查阳性体征：高尿酸,高血脂（二）辩证施护中医辨病辨证依据:患者以颈肩部疼痛”为主症入院，当属中医学“痹病”范畴。
患者老年女性，既往有脑梗死病史，长期体弱且长期劳作致肝肾渐亏，肝肾亏虚，久而经脉失养发为本病。
舌红少苔，脉弦均为肝肾亏虚之征。
二.护理计划：1.康复科护理常规,二级护理2.清淡饮食3. 健康教育 :介绍医院环境,科室主任,护士长,告知入院注意事项及检查注意事项,介绍疾病相关知识4. 中医特色治疗:给予拔火罐.穴位按摩，介绍此治疗的适应症，作用及注意事项5 物理治疗:非聚焦超声波治疗每日一次,每次一组,治疗时间30分钟，观察治疗后反应6.输液治疗：介绍药物的作用及副作用，介绍输液的注意事项，准确执行医嘱，勤巡视病房，发现异常情况及时报告三.用药情况：遵医嘱给血塞通活血通络，脑蛋白水解物营养脑神经，给中药口服活血化瘀，通络止痛。
四.护理问题1、疼痛：（与颈椎推行性病有关）2、舒适的改变：（与颈椎疼痛，活动受限有关）3、睡眠形态紊乱：（与颈椎疼痛有关）4、焦虑：(与疾病有关)5、知识缺乏（与缺乏医学知识有关）五.护理措施1、疼痛：（与颈椎推行性变有关）（1）观察疼痛的诱因性质部位持续时间，与体位的关系（2）慎起居，避风寒。