农村留守儿童心理健康基本状况调查问卷
农村留守儿童心理健康基本状况调查问卷
您好！
留守儿童是指父母双方外出务工或经商而留在原籍的儿童青少年。
留守儿童已经引起社会的普遍关注。
为了进行农村留守儿童心理调查研究，本课题组就留守儿童的心理状况作出问卷调查。
本调查采用匿名形式，仅用于学术研究。
在四个可供选择的答案（A、B、C、D）中，请你从中选择一个，并将答案填在答题卡上，谢谢您的合作！
1、您的性别（）A、男B、女
2、您认为留守儿童在当地是不是较普遍（）A、是 B、不确定C、不是
3、您认为留守儿童与其它儿童的教管相比较（）
A、更难
B、没有差别
C、更容易
4、您认为父母外出打工对孩子的教育状况（）
A、影响较大
B、有影响
C、影响较小
D、没有影响
5、您认为父母外出打工对孩子的生活状况（）
A、影响较大
B、有影响
C、影响较小
D、没有影响
6、您认为父母外出打工对孩子性格（）
A、影响较大
B、有影响
C、影响较小
D、没有影响
7、您认为留守儿童的学习成绩水平（）A、优秀 B、良好 C、中等 D、差
8、您认为留守儿童的生活习惯（）A、很好 B、好C、一般D、差
9、您认为留守儿童的独立生活的能力（）A、很好 B、好 C、一般 D、差
10、您认为留守儿童的生活质量（）A、很好 B、好 C、一般D、差
11、您认为留守儿童的思想道德品质（）A、很好B、好 C、一般D、差
12、您认为留守儿童的情绪控制能力（）A、很好 B、好 C、一般 D、差
13、您认为留守儿童的人际交往能力（）A、很好 B、好 C、一般 D、差
14、您认为留守儿童暑假期间多和谁生活在一起（）
A、父母其中一方
B、爷爷奶奶
C、外公外婆
D、寄养在其它人家里
15、您认为留守儿童父母回家频率（）
A、常年在外
B、一年一次
C、半年一次
D、每月一次或几次
16、你认为留守儿童暑期生活过得怎么样？
A、很好很充实
B、和其他孩子一样，没有什么特别
C、很糟糕，没人管
D、不知道
17、您认为留守儿童的临时监护人是否很好的履行了其教育职责（）
A、能够很好履行
B、能够履行
C、不能履行
D、不确定
18、您认为留守儿童现象是否应该被重视（）
A、应该
B、不应该
C、不确定
19、据你所知，当地政府部门或教育部门是否专门建立有留守儿童的档案（）
A、有
B、没有
C、不确定
20、据你所知，当地政府部门或教育部门是否建立有类似“留守儿童工作委员会”等机构（）
A、有
B、没有
C、不确定。
农村留守儿童心理调查问卷
农村留守儿童心理调查问卷亲爱的同学：你好，我们是重庆师范大学学生，为了更好的了解农村留守儿童的心理现状，组织了此次调查，下面是一些有关问题，请你看后如实回答。
你的回答不存在对与错，我们也无需知道你的姓名。
我们只是想了解每一个人的真实想法，以确保调查的可靠性。
调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!请在所选项打钩“√”。
1、性别A、男B、女2、现目前就读几年级A、1-3B、4-6C、7-93、你父母在外打工吗A、只有父亲在外打工B、只有母亲在外打工C、父母亲都在外打工D、父母都没有出去打工4、父母外出打工,你和谁生活在一起?A、(外)祖父母B、亲戚C、自己住D、其他人5、你父母亲在外打工的时间是A、一年以内B、一到四年C、五年以上D、没有出去打工6、父母平均一年在家住的时间是A、五天内B、十天内C、二十天内D、二十天以上7、与父母的沟通属于A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通8、你希望父母多久和你沟通一次A、每天B、一周C、一月D、一月以上9、你对父母外出打工的态度是A、支持B、不支持C、无所谓D、不表态10、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他11、你最盼望父母的是A、赶快回来B、回来看自己C、以后不要走了D、多挣钱12、父母外出打工对你的上学，不利影响的程度A、很大B、较大C、较小D、没有13、你上学方便吗？A、方便B、不方便14、你是住校生还是走读生？A、住校B、走读15、一个月中你上学迟到、旷课的次数是A、没有B、一到三次C、四到六次D、六次以上16、你和同学之间的关系怎么样？A、好B、不好C、一般17、课间休息时你是否经常和同学一起玩耍？A、经常B、偶尔 C 、从不18、你下课休息时干什么？A 、看书 B、发呆 C、睡觉 D、玩耍E 、其他19、你觉得老师关注你吗？A、关注 B 、不关注 C、一般20、你和老师经常沟通吗？A、经常B、偶尔C、从不21、在学校时，你最愿意与谁分享你的心事？A、老师B、同学C、不分享22、上课时，你是否积极回答问题？A、非常B、一般C、偶尔D、从不23、当你对你的学习成绩不满意时，你焦虑吗？A、十分焦虑B、焦虑C、一般D、无所谓24、你是否乐意参加学校组织的活动？A、乐意B、不乐意C、无所谓25、你对学校是否满意？A、相当满意B、满意C、一般D、不满意26、你是否会心甘情愿的接受老师对你的批评和建议？A、接受B、有时接受C、不接受 D 、排斥27、由于父母不在你身边，你会不会觉得受到其他同学的歧视？A、是 B 、不是28、你平时开心吗？A、很开心B、比较开心C、不开心D、没有感觉29、你面对困难时会怎样？A、总是勇敢地去克服它B、多数时间能够勇敢地去克服它C、多数时间不敢去克服困难一有困难就感到非常害怕、不敢去克服30、你与家里人的关系如何？A、非常融洽B、比较融洽C、比较一般D、比较冷漠E、矛盾尖锐31、你想过不到学校读书吗？A、很想B、偶尔想C、不想D、没考虑过32、对于家务事，你是A、经常主动帮着做B、家人要求才做C、偶尔做D、从不做33、你的玩耍方式是A、和家人一起玩B、和同学一起玩C、单独玩D、和邻居伙伴玩34、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？A、变了B、没变35、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？A 很关心B 很少关心C 不关心36、你希望的父母现在回来吗A非常 B无所谓 C不想37、你最想对爸爸妈妈说的一句话是？_________________________________________________________________本问卷到此结束，谢谢参与！祝你学习进步，生活快乐！外国语学院英语师范08级8班一组小组成员:梅庶绢、黄李、周树花、薛姗姗、胥航、许蓉。
农村留守儿童心理健康问题调查问卷
城门小学农村留守儿童心理健康问题调查问卷大家好：留守的少年儿童正处于成长发育的关键时期，无法像其他孩子一样享受到父母的引导和帮助，在成长中缺少了父母情感上的关注和呵护，长此以往，就会造成一定的性格缺陷和心理障碍。
如今留守儿童已经引起了社会各界的关注，为了更好的进行农村留守儿童心理健康问题研究，我们特意针对这一现象制作了调查问卷。
此次调查问卷仅用于学术研究，且全部采用匿名形式，请您从选项中选择对应的序号填在括号里，谢谢合作！1.你的性别（） A 男 B 女2.你和谁生活在一起（）A 祖（外）父母B 哥哥姐姐C 其他亲戚D 自己住3. 你父母不在家的原因（）A 打工B 父母离异C 父母双亲或是有一方离世4. 打工的父母一般多久回来一次（）A 半年以下B 半年以上C 一年D 一年以上5. 你心情不好时怎么办（）A 跟父母或老师诉说B 跟同学朋友诉说C 什么都不说，自己憋着的D和关爱自己的知心人聊天6.你对父母打工的态度（）A 理解并支持B 不支持但理解C 不支持也不理解D 无所谓7. 你认为父母不在身边对你影响最大的是（）A 孤单B 生活没人照顾C 学习没人监督D 有心事无处诉说8.你和父母的关系怎么样（）A 很好B 一般，但沟通正常C 很少沟通D 几乎不沟通9.你的学习热情怎样（） A 高 B 一般 C 不高10.你希望上课被老师关注吗？（）A希望 B 经常 C 偶尔 D 不希望11.你觉得学习压力大吗？（）A大B能接受 C 不大，很轻松12.你觉得考试对你来说重要吗？（）A 很重要B 不是很重要，考得好当然更好C 无所谓13. 你会不会和长辈吵架（）A 经常 B 偶尔 C 很少 D 不会14. 平时遇到困难你会找别人帮忙吗？（）A经常 B 偶尔 C 很少 D 不会15. 你有几个很要好的朋友（）A 有 B 没有16.跟异性在一起时你会不会感到不自在（）A 会B经常C偶尔D 不会17.你觉得周边的人可信吗？（）A 都可信B 有些人可信，有些不可信C 都不可信，只有自己可信18.你总感觉别人在背后议论你 ( ) A 经常B偶尔C 不会19.在生活你希望（）（多选）A．能得到学校的关怀，父母在身边关怀B．有很多朋友，可以和大家一起分享快乐C．希望可以吃得更好一点，穿的更好一点D．希望自己自己的自理能力越来越强E．希望父母能赚很多钱，然后回家F．希望获得自由，不被学校束缚G．希望父母在外面可以平安、健康20.在学习上我希望（）A.希望得到老师的更多指点和辅导B．希望得到老师们的关心，和同学们一起学习、玩耍C．希望自己的父母能够在自己身边帮助自己学习D．希望自己学习好，给父母争光E．希望自己有更好的经济环境，有更多学习资料F．不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市H．不想读书了，想自己去赚钱21.在心理上，我对一些事情的看法（）A．我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望B．如果政府努力帮助我们，生活会好起来的C．我要努力学习，将来改变自己的经济现状D．社会、别人都很关心我，我将来也要回报他们E．社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们F．我很有同情心、帮助、爱护、保护小动物G．我总害怕被身边的人欺骗、欺负。
农村留守儿童心理状况调查问卷
乡村留守小孩心理状况检盘问卷一、性格：你以为自己是属于那种性格：A爽朗B内向C率性D焦虑E胆怯F其余二、感情交流状况：1、父亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上3、父亲在外务工时间：A 1年之内B1-3年C 3-5年D5年以上4、母亲在外务工时间：A 1年之内B1-3年C3-5年D5年以上5、父亲母亲大凡多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和出门父亲母亲联系方式：A电话B书信C不联系7、往常父亲母亲隔多久和你联系一次 ?A一周之内B一周祥一个月C不不变D不联系8、你多长时间没有见到父亲母亲了？A一个月B近半年c一年多D两年以上10、你希望父亲母亲多久和你联系一次?1/3A每日B一周之内C一周祥一个月D无所谓11、能否思念出门打工的父亲母亲？A常常思念B有时思念C不思念12、愿意父亲母亲出去打工吗？A愿意B愿意，但希望常回家C不肯意13、你居心理话最想对谁说？A父亲B母亲C暂时监护人D老师E同学F朋友14、与暂时监护人说内心话吗？A常说B有时说C不肯说15、愿意和老师说内心话吗？A愿意B说一点C不肯意16、你最希望和谁住在一同？A父亲母亲B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友17、父亲母亲出门打工时期，你有没有遇到过欺凌或人身伤害？A常常有B有时有C 没有18、被他人欺凌或被伤害的原由是：A父亲母亲不在，缺少保护B自己胆怯怕事C他人成心寻衅D其余原由19、你喜爱班集体吗？A喜爱B比较喜爱C不喜爱2/320、你内心有压力吗？A比较大B大凡C没有21、你喜爱交朋友吗？A喜爱B大凡C不喜爱22、你喜爱与哪一种人交往？A爱和同学交往B与不良青少年交往C三、理想：你未来最想干什么？不爱交往，孤介3/3。
留守儿童心理健康状况调查问卷模板
留守儿童心理健康状况调查问卷模板亲爱的同学:你好!这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查,你的个人意见相当宝贵,请就你的感受如实填写,此卷不记名，调查结果保密,谢谢参与!1.你是男生？还是女生？男生女生2.今年岁了？3.所在的年级：一年级二年级三年级四年级五年级六年级中学及以上4.你在邻居家或者亲戚家借住吗？是的不是5.你是否是独生子女？是否6.你有多少个兄弟姐妹？一个两个其他：7.在人多的地方讲话，你是否会感觉不自在？ 从不有时经常8.你认为生活中最不满意的是什么？缺少父母的关心学习压力大生活中学习中遇到困难很难解决其他：9.你的父母是否外出务工？父母双方都在本地务工父亲出门务工母亲出门务工父母双方都外出务工10.你父母在外多久与你联系一次？每天一周一个月半年及以上11.你希望你父母多久探望或与你联系一次？每天一周一个月几个月及以上12.你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？ 孤单没人聊天生活没人照顾学习没人指导缺少保护被人欺负13.你和谁生活在一起？爷爷奶奶外公外婆其他：14.你觉得现在照顾你的人理解你的内心吗？很理解一般不理解15.在与别人交往时总是：主动找别人聊天别人找我说话我才说我经常独来独往不与人聊天16.如果和朋友闹矛盾了，你会怎么处理： 吵架报复再也不理他主动道歉，希望和好等他主动和好17.你觉得身边的人都关心你吗？很关心还行不关心18.如果心情不好的时候你会怎么做？哭闹，发脾气不理人过一会自己就没事了找一些事做转移注意力19.你最希望你的监护人能为你做点什么？ 辅导你的学习多和你聊天谈心更好的照顾你的生活其他：20.你遇到烦恼时的倾诉方式：从不向任何人诉求只向关系极为密切的人诉述如果朋友主动询问你会说出来主动诉说自己的烦恼，以获得理解和支持21.在生活中你遇到自己不熟悉或者有困难的事时，你会怎么办？ 自己想办法去解决寻求他人的帮助不知道如何解决，内心很慌张其他：。
农村留守儿童心理健康基本状况调查问卷
XXXX镇中心小学农村寄宿制学校学生心理健康基本状况调查问卷您好！寄宿制学校学生已经成为学校的主要群体，他们的学习和生活各方面引起了社会普遍的重视。
为了进行农村寄宿制学校学生心理调查研究，本课题组就寄宿制学校学生的心理状况作出问卷调查。
本调查采用匿名形式，仅用于学术研究。
在四个可供选择的答案（A、B、C、D）中，请你从中选择一个，并将答案填在答题栏上，谢谢您的合作。
1、您的性别（）A、男B、女2、你有孩子在寄宿制学校上学吗（）A、有B、无3、你喜欢让让孩子住校吗?①喜欢②不喜欢③不好说;(回答①的继续作答)喜欢住校的原因(可多选):①上学不用天天走远路②学习时间更多③在学校更自由一些④和同学在一起更有趣⑤学校条件比家里好;(回答②的同学继续作答)不喜欢住校的原因(可多选):①学习时间太长②学校管得太严，没有自由③想家④与同学难以相处⑤学校条件没有家里好4、学生住校后你习惯吗（）A、习惯B、不习惯5、你觉得学生住校后有变化吗（）A、有B、没有C、不确定6、住校后学生学习上的变化（）A、有提高B、没有提高7、住校后学生性格上的变化（）A、有B、没有变化表现;8、你的孩子是留守儿童吗（）A、是B、不是9、您认为留守儿童在当地是不是较普遍（）A、是 B、不确定C、不是10、您认为留守儿童与其它儿童的教管相比较（）A、更难B、没有差别C、更容易11、您认为父母外出打工对孩子的教育状况（）A、影响较大B、有影响C、影响较小D、没有影响12、您认为父母外出打工对孩子的生活状况（）A、影响较大B、有影响C、影响较小D、没有影响13、您认为父母外出打工对孩子性格（）A、影响较大B、有影响C、影响较小D、没有影响14、您认为留守儿童暑假期间多和谁生活在一起（）A、父母其中一方B、爷爷奶奶C、外公外婆D、寄养在其它人家里15、您认为留守儿童父母回家频率（）A、常年在外B、一年一次C、半年一次D、每月一次或几次16、你认为留守儿童暑期生活过得怎么样？A、很好很充实B、和其他孩子一样，没有什么特别C、很糟糕，没人管D、不知道17、您认为留守儿童的临时监护人是否很好的履行了其教育职责（）A、能够很好履行B、能够履行C、不能履行D、不确定18、您认为留守儿童现象是否应该被重视（）A、应该B、不应该C、不确定19、据你所知，当地政府部门或教育部门是否专门建立有留守儿童的档案（）A、有B、没有C、不确定。
留守儿童心理健康问题现状调查问卷
留守儿童心理健康问题现状调查问卷1. 家庭主要收入来源：务农务工经商其他2. 父亲的文化程度：小学初中高中及以上3. 母亲的文化程度：小学初中高中及以上4. 日常生活由谁照料：父亲母亲祖辈亲戚兄弟姐妹自己独自生活5. 照料者的主要责任：照顾日常生活监督学习负责人身安全进行品德教育其他：6. 你是否有反复做一件事的冲动，如反复洗手超出正常时间？是否不确定7. 你是否在没有确切证据的情况下怀疑他人，觉得他人有计划地利用自己或者伤害自己？是否不确定8. 你是否会因为一件小事就暴躁烦恼，胡思乱想？是否不确定9. 你是否能和周围的朋友和睦友好地相处？是否不确定10. 你是否长期不开心，情绪低迷，对大部分事物提不起兴趣？是否不确定11. 你是否对学习或生活上的某些事过于紧张，害怕自己不能解决？ 是否不确定12. 你是否对学习感到压力巨大？是否不确定13. 你是否觉得自己不能和同伴相处，不能很好地融入集体？是否不确定14. 你的情绪是否稳定，如一会儿开心一会儿悲伤？是否不确定15. 面对与同龄人之间存在的部分差距你是否感觉到心里不平衡？ 是否不确定16. 对自己目前学习状况的满意程度满意比较满意不满意17. 家里有人能辅导你学习吗？有，能全面辅导有，能辅导一部分没有18. 父母外出务工对你有什么影响？起好作用起坏作用没有影响19. 父母外出打工时，学习中遇到的困难你最希望谁帮你解决？ 父母老师爷爷奶奶同学和朋友其他人：20. 监护人或委托监护人监管你学习的情况：要求严格偶尔过问几乎不管21. 监护人与老师的联系情况：经常联系偶尔联系不联系22. 你所在的学校是否有专业的心理咨询设施？如心理沙盘： 有没有23. 你所在的学校是否有关爱留守儿童的专业机构？有没有24. 你所在的学校是否有专业的留守儿童心理疏导老师？有没有25. 你所在的学校有开展心理健康教育有关的活动吗？有没有。
农村留守儿童心理健康调查表
农村留守儿童调查问卷
本问卷为无记名调查问卷，只需要被调查者真实勾选相应的问题即可！你的性别：①男②女
年龄：①0—6岁②6—14岁③14—18岁
1、你父母打工的情况？
①母亲外出打工②父亲外出打工③父母双方都外出打工
2、你与谁住在一起？
①父亲②母亲③爷爷、奶奶、外公、外婆④叔叔、姑姑、舅舅等
⑤自己⑥其他
3、父亲（或母亲）不在家的生活，你感觉怎样？
①不适应②孤独无助③无所谓
4、你对父母外出打工是怎么想的
①理解②不希望父母外出打工③不知道
5、在学习上遇到困难，你会选择什么方式解决？
①求助老师②求助同学③求助家人④自己解决
6、你在学校的成绩如何？
①优等②中等③中等以下
7、是否有厌学情绪？
①偶尔②有时③经常④没有
8、课外是否进行学习辅导？
①偶尔②有③经常
9、是否干农活和家务活？
①偶尔②有时③经常④没有
10、当你遇到困难了你告诉谁？
①闷在心里、写日记或不知道告诉谁②告诉监护人或老师③其他。
留守儿童的心理健康现状调查问卷
留守儿童的心理健康现状调查问卷
亲爱的小朋友们：
你们好！我们是广东外语外贸大学南国商学院南风队的队员，特意前来此地进行三下乡支教和调研活动，这一次的调研主要是了解一下留守儿童的心理健康状况，现在想请你们帮我们完成一份调查问卷，希望你们可以积极配合我们的调研活动，谢谢合作！
1.请问你的年龄是（）
A．6到12周岁 B.12周岁以上
2.请问你的受教育程度如何（）
A．还没读书 B.正在读小学 C.已经读完小学 D.辍学
3.请问你和你监护人的关系如何（）
A．很好 B.一般 C.差
4.请问你的父母多久回家一次（）
A．一个星期或以内B.一个月C.一个月以上，一年以下D.一年
5.请问你平时是怎样和父母联系（）
A．书信 B.电话C.网络D.其他
6.请问你父母多久联系你一次（）
A．一星期或以内B.一个月C.一个月以上，一年一下 D.很少联系
7.请问你平时跟邻居或者同学相处得怎么样（）
A．很好 B.一般 C.差
8.请问你父母出外打工时，你有被别人欺负过吗（）
A．经常 B.有时C.很少或没有
9.请问你内心有压力吗（）
A．有 B.没有
10.请问你喜欢跟别人交朋友吗（）
A．喜欢 B. 一般 C.不喜欢
11.请问你喜欢上学吗（）
A．喜欢 B.不喜欢
12.请问你会想念在外打工的父母吗（）
A．想 B.一般 C.不想
13.请问你希望父母出去打工吗（）
A．希望B.不希望
原因是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
14.请问你现在最希望的事情是什么
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表
农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表1. 背景介绍农村留守儿童是指双亲或双亲一方外出务工，留守在农村的未成年子女。
随着我国经济的快速发展，大量的农村劳动力涌向城市就业，留守儿童问题日益凸显。
他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。
2. 农村留守儿童的生活现状1) 学习状况：由于父母不在身边，农村留守儿童的学习辅导和监督不足，导致学业进步缓慢。
2) 生活条件：缺乏家庭关爱和照料，生活缺乏温馨氛围，饮食、生活起居和个人卫生能力有限。
3) 社会交往：由于长期与父母分离，缺乏正常的亲子互动，容易产生社交问题和孤独感。
3. 农村留守儿童心理健康问题调查表1) 请问您的父母是否常年在外务工？（是/否）2) 您在家中的主要生活方式是独立生活还是由其他亲戚照看？（独立/亲戚照看）3) 对于父母长期不在身边，您是否感到孤独？（是/否）4) 您的学习成绩和兴趣爱好是否受到父母缺席的影响？（受到影响/未受影响）5) 您在面对挫折和困难时，是否能够得到及时的情感支持？（是/否）4. 心理问题与建议1) 孤独感：农村留守儿童容易产生孤独感，建议学校和社区加强心理关爱和沟通服务。
2) 自我学习：鼓励农村留守儿童自觉学习和自我管理，培养良好的学习习惯。
3) 家庭关爱：鼓励父母亲回乡务农、家政服务，陪伴家庭成员，减少农村留守儿童的孤独感。
总结：农村留守儿童问题关乎家庭、学校和社会的多方关注与关怀。
通过深入了解他们的生活现状及心理健康问题，采取相应的措施和建议，可以有效改善他们的生活质量和心理健康状况。
也需要加强对留守儿童家庭的帮扶和支持，让他们能够感受到更多来自社会的关爱与温暖。
农村留守儿童问题在我国乃至全世界都是一个长期存在的社会问题，尤其在我国农村地区，这个问题尤为突出。
随着我国经济的快速发展和城市化进程的加快，大量的农村劳动力涌向城市就业，导致农村留守儿童问题日益凸显。
他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。
农村留守儿童心理健康问题问卷调查模板
农村留守儿童心理健康问题问卷调查1你的性别是：□A.男生□B.女生2.你是几年级的学生？□ A.一年级□ B.二年级□ C.三年级□ D.四年级□ E.五年级□ F.六年级□G.初一□H.初二□1初三3.你是否是留守儿童？口A.是口B.不是4.你或者你身边的留守儿童留守期间由谁照顾? □ A.爷爷奶奶□ B.外公外婆□ C.其他亲戚□D.单亲□ E.自我监护□F.住校5.你或者你身边的留守儿童与父母的关系如何？□ A.很好□B.一般□ C.很少沟通□ D.几乎不沟通6.你或者你身边的留守儿童如何和父母联系？□ A.电话□ B.微信□ C.不联系7.你或你身边的留守儿童心情不好时怎么办？□ A.跟父母诉说□ B.跟老师诉说□C.跟同学朋友诉说□ D.谁也不说,反正谁也不理解我□E.和关心自己的知心人诉说8.你认为父母不在身边对留守儿童影响最大的是? □ A.孤独□ B.生活没人照顾□ C.学习没人监督□D.有心事无处诉说□E.受同龄人欺辱9.你或你身边的留守儿童的社会交往状况是怎样的？□ A.同学关系满意□ B.师生关系满意□ C.无适应困难□ D.有孤独感□ E.经常参加集体活动10.你或者你身边的留守儿童在学校的成绩一般如何?□ A.很好□ B.中等□C.较差11.你或你身边的留守儿童对学习的态度如何？□ A.听老师话，十分刻苦□B.一般□ C.不认真，不听老师的话12.你或你身边的留守儿童对生活态度如何？□ A.充满希望□ B.无聊□ C.绝望13.你或你身边的留守儿童现在是否存在以下的问题?□A.交流障碍□ B.感到焦虑□ C.嫉妒心强□D.性格乐观□ E.自我评价过低□F.心理自卑□G.悲观失望14.在与他人的交往中你认为留守儿童会？□ A.被他人嘲笑捉弄□B.内心自卑，不敢与他人正常交往啊□ C.和平常人一样与他交往口D.受尽欺辱，内心有阴影15.你认为留守儿童的心理健康问题的来源?□A.缺少父母的陪伴□ B.心事无人诉说□ C.同龄人的嘲笑□ D.生活与学习要求得不到满足□ E.身边老年人的教育方式。