泥结石路面质量评定表(水利水电)

质检负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构意 见
复核结果：
□同意进入下一工序 □不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程
附件：监理复核支持材料。
监 理 机构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
泥结石路面单元工程质量评定表
单位工程名称
湘潭县朝阳渠深塘湾至寺门前河段治理工程
单元工程量
分部工程名称
堤身防护加固工程
检验日期
年 月 日
单元工程名称
泥结石路面
评定日期
年 月 日
项次
项目名称
质量标准
检验结果
评 定
检
查
项
目
1
泥石配合比
配合比、砾石强度符合设计要求
2
泥石拌
含水量
含水量不超过设计及规范规定
3
顶压实度
砾石无空隙、泥浆饱满
4
外观
面平齐边线±10cm
平整度±5cm
施工单位
自评意见
主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率%。
单元工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年月日
监理机构
复核评定意见
经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检包[ ]质报 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
□ 工序/□ 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□工序施工质量评定表
□工序施工质量检查、检测记录
□单元工程施工质量评定表
□单元工序施工质量检查、检测记录
承包人：（现场机构名称及盖章）
的合格率%。
单元工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年月日