循证医学指导下心力衰竭药物治疗的新认识
循证护理在慢性心力衰竭患者中的应用效果观察
循证护理在慢性心力衰竭患者中的应用效果观察目的：觀察循证护理在慢性心力衰竭患者中的应用效果。
方法：选取2014年1月-2016年5月本院收治的65例慢性心力衰竭患者，采用随机数字法分为观察组（n=38）和对照组（n=27），两组患者均给予标准药物治疗，观察组采用循证护理，对照组采用常规心内科护理，比较两组总有效率、6 min步行距离、焦虑情绪改善率、SF-36量表评分。
结果：观察组总有效率为76.32%（29/38），对照组总有效率为51.85%（14/27），观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与治疗前相比，两组治疗后6 min步行距离均显著提高，差異均有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后6 min步行距离高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组焦虑情绪改善率为94.74%（36/38），对照组为70.37%（19/27），观察组改善率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后观察组家庭角色、自理能力、精力、社会角色评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
结论：循证护理将护理研究和护理实践结合起来，可显著改善患者的心功能，提高运动耐力，改善心理状态，提高生存质量，具有较高的实用价值和推广价值。
慢性心力衰竭是威胁人类生命健康的常见疾病，有关统计资料显示，慢性心力衰竭在各年龄段的发病率为1.5%～2.0%，在65岁以上人群中的患病率为6%～10%[1]。
随着我国社会人口老龄化步伐的加快，慢性心力衰竭患者数量越来越多[2]。
慢性心力衰竭是各种心脏病发展的结局，以组织器官灌注不足、肺循环、体外循环淤血等为主要表现，患者可伴有乏力、足部水肿、呼吸困难、咳嗽、心悸、失眠、心率过速等症状，较易引发血栓、呼吸道感染、心源性肝硬化等并发症，是导致心血管疾病患者死亡的主要原因之一。
此次研究通过分组对比对循证护理在慢性心力衰竭患者中的应用效果进行探讨，现报道如下。
医学-心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2019
正在研究的是： r-BNP
二、负荷心肌病学说： 心力衰竭核心是心脏和/或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是 能量饥饿。 治疗原则是：改善能量代谢 药物很多，但是都缺乏循证医学证据。
二、引起心力衰竭的因素
1、心肌初始损伤因素：
心肌初始损伤因素是指引起心脏损伤的直接病因。 1）心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌细胞坏死（心肌梗死）、
心肌损伤、晕厥、顿抑、冬眠、凋亡，使得缺血区域心肌细胞 丢失和功能丧失，而非缺血区域心肌细胞负荷过重；
2）血流动力学负荷过重：前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全等， 主要为离心肥厚；后负荷过重如高血压引起向心肥厚。
2、继发心肌损伤因素：神经内分泌
由于心脏器官水平代偿不全，需要激活全身代偿因素参与完成 心脏的代偿过程：
1）RASS系统 2）交感神经儿茶酚胺系统 3）多种细胞因子 4）其他器官系统，例如肾脏等 这些全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和（或）充 盈功能，另一方面这些因素也是心肌损伤因素。
目前慢性心力衰竭的治疗四大基石中有三个是针对继发心肌损 伤因素的，拮抗RASS系统、拮抗交感神经儿茶酚胺系统和利尿 剂。
心力衰竭的药物治疗新进展及指 南解读
河南科技大学第一附属医院 李道麟
内容
心衰的基本理念和观点
引起心衰的因素 目前心衰的药物治疗 心衰的优化治疗策略 指南更新与展望
一、心力衰竭的基本理念和观点
慢性心力衰竭的流行病学情况 据WHO统计，慢性心衰在人群中的发病率为
心力衰竭药物治疗新进展及分析
心力衰竭药物治疗新进展及分析摘要：心力衰竭是一组临床综合征，主要由于心脏结构和功能异常所致，导致出现心室收缩或者舒张功能受损情况，目前临床治疗以药物治疗为主，相关研究较多，且随着医学技术的发展，新药物研制和应用均取得了重大突破，本文对既往研究进行了综述，旨在为临床治疗提供指导意见。
关键词：心力衰竭；药物治疗；血管紧张素；新型正性肌力药物目前我国人口老龄化进程不断加快，心力衰竭发病率呈上升趋势，严重威胁患者生命安全和生活质量。
心力衰竭患者心脏结构或功能出现异常情况，发病机制复杂，目前临床治疗以药物治疗为主，药物治疗方案较多，目前尚未完全确定治疗方案，且心力衰竭治疗药物不断创新发展，在原有基础上进行了诸多探索，新药研发工作不断取得新的成就，相关研究也不断增加[1]。
本文对既往研究了进行了综述，详述如下：1.急性心力衰竭药物治疗急性心力衰竭具体指心力衰竭急性发作，或者病情加重情况，此时患者机体神经内分泌激活呈适应性状态，血流动力学紊乱，临床治疗应以纠正血流动力学紊乱为主，其中新型利尿剂应用较为广泛，储毓舜[1]等人研究给予心力衰竭患者以托伐普坦治疗，较常规利尿剂效果理想，其为一种血管加压素V2受体拮抗剂，对血管加压素、肾小管细胞V2受体结合进行阻断，排水的同时不会促进钠排出量增加，可避免常规利尿剂不适用于肾功能不全或有低钠血症患者的弊端。
同时临床上还采取新型血管扩张剂治疗，其中重组人脑利钠肽-奈西立肽具有扩张动静脉作用，能够发挥利尿、利钠功效，对交感神经系统、RASS进行抑制，研究[3]指出重组人脑利钠肽对急性心衰患者血流动力学指标改善效果明显，但在死亡率和住院率方面无明显优势，因此目前此药物推荐在急性失代偿性心衰患者中应用；此外在急性心力衰竭治疗中，新型正性肌力药物应用较多，关于钙离子增敏剂-左西孟旦研究较多，大部分研究指出其能够促进患者血流动力学指标改善，缓解患者症状，但生存率影响方面作用尚无明确依据[4]。
心力衰竭的药理学治疗的循证医学研究
心衰可分为急性和慢性两种类型，根据心脏射血能力的不同，又可分为射血分 数降低型（HFrEF）、射血分数保留型（HFpEF）和射血分数中间型（HFmrEF ）。
病因与病理生理
病因
心衰的常见病因包括冠心病、高血压 、心脏瓣膜病、心肌炎和心肌病等。
病理生理
心衰时，心脏的结构和功能发生改变 ，导致心室收缩和舒张功能严重受损 ，引起全身组织器官灌注不足和淤血 。
收集临床研究数据
通过系统回顾和元分析，全面收 集关于心力衰竭治疗的各种临床 研究数据。
评价证据质量
对收集到的数据进行质量评估， 确保所采用的研究方法科学、严 谨，数据来源可靠。
对比不同治疗方案
临床指南的制定与更新
制定治疗指南
基于循证医学证据，制定针对心力衰竭治疗 的临床指南，为医生提供明确的用药和治疗 建议。
临床试验设计优化
改进临床试验的设计和方法，以提高试验的效率和可靠 性，从而更准确地评估新药的有效性和安全性。
联合用药与优化治疗方案
联合用药策略研究
研究不同药物之间的相互作用及其对心 力衰竭治疗效果的影响，以制定更有效 的联合用药方案。
VS
个体化治疗方案
根据患者的具体情况和病情严重程度，制 定个体化的治疗方案，以提高治疗效果和 患者的生存率。
β受体拮抗剂
总结词
β受体拮抗剂能改善心力衰竭患者的心功能，提高运动耐量和生活质量。
详细描述
β受体拮抗剂通过抑制肾上腺素与心脏β受体的结合，降低心肌收缩力和心率，从而降 低心脏的耗氧量，改善心肌缺血。常见的β受体拮抗剂有美托洛尔、阿替洛尔等。
洋地黄类药物
要点一
总结词
洋地黄类药物能增强心肌收缩力，改善心衰患者的症状和 体征。
循证医学在慢性充血性心力衰竭药物治疗中的应用
万方数据蛩蚴堡堂壹匿兰塑逝塑！鲤！娶蝗焦壁蛆堕堡垒丛鲤￡理墅塑型塾堕塑星鲤！№！星女垫：！！：！型§：三联治疗的基础上加用米力农，会增加病死率和病残率。
该研究否定了米力农口服的长期效益，重新确立了地高辛作为治疗ＣＨＦ唯一可长期口服的正性肌力药物的地位。
２血管扩张药血管扩张药在ＣＨＦ治疗中的作用既有利又有弊，既改善血流动力学状态，又兴奋交感神经和激活ＲＡＡｓ系统，有耐受性和零时反应。
血管扩张药－心力衰竭试验（Ｖ－ＨｅＺ］＂）是一系列关于血管扩张药和心力衰竭的多中心随机对照试验研究。
Ｖ－ＨｅＦｒ－Ｉ”研究采用多中心随机、双盲、安慰剂对照的方法，共录入６４２例ＬＶＥＦ＜０．４５的ＣＨＦ患者，分别接受肼屈嚷＋硝酸异山梨酯、哌唑嚷或安慰剂治疗．平均随访２－－３年，肼屈嗪＋硝酸异山梨醋组病死率低于安慰剂组，而哌唑唪组与安慰剂组则无明显差异。
Ｖ－ＨｅＦｒ－Ⅱ”研究中，８０４例ＣＨＦ患者随机分为依那普利组或肼屈唪＋硝酸异山梨酯组，依那普利组２年平均病死辜为１８％，比肼屈嚷＋硝酸异山梨酯组（２５％）明显降低。
这提示对ＣＨＦ患者的症状、血流动力学、生存率的改善可能不仅仅是使用了血管扩张剂，而是联合用药的结果。
Ｖ－ＨｅＦＴ－Ⅲ１将４５０例经过标准治疗（９７％使用依那普利，８９％使用利尿剂）的男性心衰患者分别口服非洛地平或安慰剂，经过３－３９个月观察，非洛地平在早期（３个胃）增加ＥＦ值，减少心房肽的分泌，对体能、生活质量和平均住院日无影响；而晚期（３９个月）则能改善体能和生活质量，但对ＥＦ和心房肽却无作用。
这显示对ＣＨＦ患者的症状、血流动力学、生存率的改善可能不仅仅是使用了血管扩张剂，而是联合用药的结果。
因此．在洋地黄涮尿药的基础上适当应用血管扩张药，对ＣＨＦ患者有益。
３利尿剂至今尚无显示利尿剂改善慢性心力衰竭预后的大规模ＲＣＴ证据，但它仍是减轻或消除水肿，改善症状，为使用Ｂ阻断剂提供基础的药物。
应用时应注意利尿剂所带来的血容量减少反射性引起Ｒ从ｓ系统兴奋从而导致血浆肾素增加和水电解质代谢紊乱。
ACCF AHA心力衰竭指南解读
ACCF/ AHA心力衰竭指南解读美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合公布了最新版心力衰竭（heart failure，HF）治疗指南[1]。
本指南正文逾150页，加上附录和参考文献超过300页，其内容非常丰富，并非仅是对2009年HF指南[2]的更新，而是根据循证医学新证据的重新再版，本文对该指南做一解读，旨在更好地指导我们对心力衰竭患者的诊疗。
1 指南指导下的医学治疗从经验医学到循证医学继以指南的发表，使医学临床实践向前迈进了一大步。
新指南强调：必须遵循“指南指导下的医学治疗”（guideline directed medical therapy，GDMT）。
这一新概念代表由ACCF/AHA 指南推荐的优化药物治疗（主要是Ⅰ类推荐），旨在使医生能方便地决定个体的最佳治疗。
GDMT 的概念更为宽泛，包含更丰富的内容，不仅有依新指南作了调整的心衰优化治疗，还包括生活方式的调整，这是药物治疗的基础和前提，也已证实有效和不容忽视。
此外，还应包括对心衰基础病、合并症、并发病合理的药物治疗;在多种药物联用时须考虑到药物的不良反应、相互作用等。
在很长一段时间内，我们都认为HF是一种致命的诊断，死亡基本上是注定的。
但在过去数年间，人们对HF的理解和治疗能力已经有了很大提升，拥有了非常有效的干预手段。
我们应当认识到HF已不再是死亡判决，而是可以通过治疗使部分患者增加数年有质量的寿命。
指南的撰写者之一的Yancy博士指出：假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能高达50％。
与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。
需要指出的是，指南试图给出在大多数情况下满足多数患者需要的实践，而特定患者的诊疗必须由临床医师根据具体情况来确定，可偏离指南。
2 循证方法学在循证方法学方面，新指南将Ⅲ类推荐分开描述，以确定该推荐对患者是“无益”还是“有害”。
心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读
胸片 可能ECG
BNP/NTpro BNP
ECG异常 和
NTpro BNP≥125pg/ml
或 BNP≥35pg/ml
超声心动图
ECG正常 和
NTpro BNP＜125pg/ml
或 BNP＜35pg/ml
Байду номын сангаас
心衰不可能
超声心动图
心力衰如竭证实的心药衰，物则治明疗确病新因进和启展动及指南 适宜治疗 解读
3）心肌疾病：各种心肌病、心肌炎症等，引起心肌细胞丢失 和功能丧失。
上述各种原因的初始心肌损伤因素引起心肌结构和功能变化， 导致心室泵血和（或）充盈功能低下。
心力衰竭的药物治疗新进展及指南 解读
1、心肌初始损伤因素：
心肌初始损伤后果 1）严重者直接引起急性心力衰竭； 2）较轻者通过心脏器官水平代偿可以暂时维持心室 泵血和（或）充盈功能，此时不激活神经内分泌； 3）当通过心脏器官水平代偿不能满足机体代谢需要 时，则需要激活体神经内分泌、调动机体整体水平 的代偿机制，以暂时维持心脏泵血和（或）充盈功 能，满足机体代谢需要。
34% ~ 35%。A类证据。
３）、洋地黄类强心剂
不降低NYHA II ~ IV级HF患者死亡率，也不增加死亡率。B类证据。
４）、利尿剂
心The力C衰ard竭iac的Ins药uffi物cien治cy疗Bis新op进rolo展l S及tud指y II南(CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353:9–13.
心脏功能仍然II-IV级， LVEF《 35%
是
否
QRS》120ms
是
否
CRT-P/CRT-D
从慢性心衰药物治疗指南到临床实践的相关研究
从慢性心衰药物治疗指南到临床实践的相关研究随着循证医学研究证据的扩展，国内外针对慢性心力衰竭（心衰，Heart Failure,HF）指南进行了多次的修订，对慢性心衰的诊断和治疗提供新的防治策略，为临床提供了必要性、可行性和安全性的原则性方案。
我国的心衰指南也更新了几个版本，对心衰的防治起到了积极的作用，但我们中国自己的循证医学证据相对不足。
值得我们注意的问题是心衰死亡人数仍在稳步上升，我国流行病学调查结果显示：各年龄段死亡原因依次为心衰59％、心律失常13％和猝死13％。
另外，因心衰住院的比例和费用仍呈逐年大幅度上升趋势。
目前心衰指南在临床实践的应用中，无论从诊断到治疗，或是从医生的认知到病人的依从性,还存在诸多值得注意和需要积极面对并解决的问题。
因此，有必要针对心衰指南在临床实践中遇到的问题进行相关分析和研究，以便发现问题，探寻心衰指南的原则性指导和临床个体化治疗的最佳结合思路。
一、四大指南关于心衰的诊断目前仍然缺乏能被广泛接受的慢性心衰患者心功能的评价金标准（多采用慢性心衰功能的framinghan诊断标准）。
但对心衰的诊断，四个指南将慢性心衰按左室射血分数（LVEF）分为射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰(HFpEF)。
2016年ESC指南将LVEF在40％～49％的心衰又细化为射血分数中间值心衰（HFmrEF）。
心衰是慢性自发进展性疾病，病因复杂，但目前没有针对单一的病因分类系统。
ESC指南按心肌病变、心律失常和异常负荷情况将病因进行了分类，ACC/AHA和ESC 指南将心衰进展过程分为A、B、C、D四期，强调重视心衰的病因及诱因并进行积极的防控，A期中将肥胖、饮酒史、违法药物和化疗药物的应用情况等均列为Ⅰ类建议；将类风湿性疾病、淀粉样变或嗜铬细胞瘤的相关检查、对特定患者筛查血色素沉着症或HIV、对疑有影响治疗的特殊患者行心内膜活检为Ⅱa类建议{2}。
另外，ACC/AHA指南也将利钠肽作为慢性心衰诊断的ⅠA推荐，同时特别强调对心衰危险因素的控制和预防。
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吕卓人
缩小与先进国家差距的良好机遇，与国 缩小与先进国家差距的良好机遇， 际分享资源和信息成果。 际分享资源和信息成果。
中英急性缺血性卒中治疗方法对比
治疗方法 甘露醇 中 药 阿斯匹林 钙拮抗剂 低 右 蛇 毒 激 素
吕卓人
中国（％） 英国（％） 69 1 66 0 54 39 53 <1 44 0 30 0 19 <1
Chen ZM, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361
Cochrane(70年代）提出：现有的临床诊 Cochrane(70年代 提出： 年代）
吕卓人
在市场经济的冲击下，没有严格验证和 在市场经济的冲击下， 良好效果的治疗或药物泛滥： 良好效果的治疗或药物泛滥：例如由于存在
发表偏倚、小样本及普遍低质量的随机对照试验，中 草药治疗慢性乙型肝炎目前尚无充分依据。
传统的教学模式，以教师为中心、课堂 传统的教学模式，以教师为中心、 为中心、教材为中心， 为中心、教材为中心，束缚了学生的创 新精神； 新精神；强调循证医疗和以问题为基础的自我教育
吕卓人
临床治疗由单纯的控制症状向改善转 提高生活质量转化； 归、提高生活质量转化； 日益尖锐的卫生经济学问题： 日益尖锐的卫生经济学问题：
医疗费用增长过快：1997年职工医疗费用 比1978年增加了28倍，平均年递增19％。 卫生资源配置条块分割、重复建设、整体利 用率低：1992－1995年共引进γ刀13台（350万 元/台），而整个欧洲只装备1台；γ刀最佳适应 症为颅内良性肿瘤，而我国用于治疗恶性肿瘤 的比例高达30％。
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高新技术滥用现象普遍：
一些高新技术在不具备条件的地方被滥用； 一些高新技术在不具备条件的地方被滥用； 低效、无效的“ 新技术”泛滥； 效果相近但费用高的所谓新技术滥用； 效果相近但费用高的所谓新技术滥用； 任意扩大新技术的应用范围； 任意扩大新技术的应用范围； 陈旧、无效、落后的技术继续在使用。
2.医学信息的使用
(1)用先进手段进行高效检索 (1)用先进手段进行高效检索 (2)充分利用新的医学文献 (2)充分利用新的医学文献
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3.医学信息有效性的评估
采用信息技术和逻辑方法， 采用信息技术和逻辑方法，更精确的设 计、分析及临床流行病学的方法 (1)医学研究可靠性评估的指导原则 医学研究可靠性评估的指导原则； (1)医学研究可靠性评估的指导原则； (2)应用医学研究结果的指导原则 应用医学研究结果的指导原则； (2)应用医学研究结果的指导原则； (3)综合性文献资料的评价 综合性文献资料的评价。 (3)综合性文献资料的评价。 决策的全过程为“批判地评估过程” 决策的全过程为“批判地评估过程”，以 能应用最新最佳的成果解决问题。 能应用最新最佳的成果解决问题。 EBM为一线医师提供 为一线医师提供“ 而不是“ EBM为一线医师提供“渔”而不是“鱼”。
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医学的发展与循证医学
古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 或 古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 世纪中叶）：医学被称为
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skill，医学重视医生的经验，称为“ skill，医学重视医生的经验，称为“ 经验医 学”。 近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）： 近代医学（15世纪后半叶以后的 个世纪）： 世纪后半叶以后的4 自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基 础上，形成了“ 实验医学” 础上，形成了“ 实验医学”。 现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和 现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和 世纪中叶至今）： 细胞生物学、细胞生理学、 细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成 是现代医学的第一个里程碑 第一个里程碑。 是现代医学的第一个里程碑。 以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子 以分子生物学为主要依托， 水平，成为现代医学发展的第二个里程碑 第二个里程碑。 水平，成为现代医学发展的第二个里程碑。
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许多学者提出：循证医学的广泛推 广，可与显微镜的发明相媲美，是 临床医学研究与实践的新纪元和里 程碑。
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循证医学的主要内容： 循证医学的主要内容：
1.医学决策的制定
(1)准确认识临床上面临的问题， (1)准确认识临床上面临的问题， 准确认识临床上面临的问题 了解解决问题所需的信息 (2)决策的分析 (2)决策的分析 (3)成本 成本(3)成本-效果分析
存在的问题和矛盾
将动物实验中得到的结论直接用于临床
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与疗效－安全性的矛盾； 与疗效－安全性的矛盾； 将分散、个别的观察性研究或经验方法 将分散、 在临床上推广， 在临床上推广，以至临床上的诊治手段 相互矛盾； 相互矛盾； 单纯依据病理生理机制，推论的临床疗 单纯依据病理生理机制， 效与实际效果间的矛盾； 效与实际效果间的矛盾； 以症状及生物学指标改善的评估体系与 预后不佳的矛盾； 预后不佳的矛盾； 微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾。 微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾。
吕卓人
2.强有力的正性肌力药物曾寄予厚望 2.强有力的正性肌力药物曾寄予厚望 PROMISE、PRIMEⅡ等试验结果显示 等试验结果显示： PROMISE、PRIMEⅡ等试验结果显示： cAMP依赖性正性肌力药因增加死亡危险 cAMP依赖性正性肌力药因增加死亡危险 而提前终止试验。 而提前终止试验。 3.钙拮抗剂对心衰有益或有害的推论 3.钙拮抗剂对心衰有益或有害的推论
治措施中， 20%被证明有效。 治措施中，仅20%被证明有效。因而疾呼 被证明有效 临床实践需要证据。 临床实践需要证据。
大量的临床随机对照试验（randomized大量的临床随机对照试验（randomized-
RCT) controlled trial, RCT)得的出惊人的 结论， 结论，使得临床医生开始怀疑常用的诊 治方法是否合适， 治方法是否合适，有必要应用循证医学 的思维和方法寻求最佳证据。因此， 的思维和方法寻求最佳证据。因此，如 RCT、Meta-分析、系统评价等方法应运 RCT、Meta-分析、系统评价等方法应运 而生，Internet的发展及推广 的发展及推广， 而生，Internet的发展及推广，更使循 证医学如虎添翼。 证医学如虎添翼。
4.“ 洋地黄是治疗慢性心衰的首选药物” 4. 洋地黄是治疗慢性心衰的首选药物” DIG试验： DIG试验：地高辛对总死亡率的影响是 试验 中性的。 中性的。 长期的、 （二）长期的、修复性治疗策略的新认识 ACE- 近期疗效差，不能用于心衰治疗” 1. “ ACE-I近期疗效差，不能用于心衰治疗”
循证医学的诞生与发展背景
对传统医学局限性的认识； RCT及汇总分析的结果逐步被认可； RCT及汇总分析的结果逐步被认可 及汇总分析的结果逐步被认可； 繁忙的临床工作与知识更新和扩容的矛
盾日益突出； 如何评价与选择文献的问题十分严重： 如何评价与选择文献的问题十分严重：
1980－1998年中医及中西医结合13种核心期刊中属RCT 者占10.1%,CCT占7.7%；双盲占2.2%，主要集中在 “ 中西医结合杂志”；多数缺乏正确的统计方法，样 本数小，不良反应观察很少，常缺乏客观指标，极少 有阴性结果的文章发表，对长期生存质量、病死率、 大样本、多中心观察很少。
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二、循证医学研究方法和特点
1972年Cochrane: 由于资源终将有限，因 此应该使用已被恰当证明有明显效果的 医疗措施………应用随机对照试验(RCT) 的证据之所以重要，是它比任何证据更 为可靠。 1976年Glass：Meta-analysis(MA，汇总分析) 1976年Glass：Meta-analysis(MA，汇总分析)。 1987年Cochrane：RCT系统评价 (systematic review, SR)。 RCT、MA、SR作为评价某种治疗之有效 、 、 作为评价某种治疗之有效
专业知识 正确
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(RCT)
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临床决策 科学的证据 有普遍意义 的临床资料
个人临床经验 可靠
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个体化 病人治疗
小范围的临床研究
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治疗症状 (心慌、气短等 心慌、 心慌 气短等)
改善生物学参数 血压、血流动力学等） （血压、血流动力学等）
改善生活质量，预防致死性事 预防致死性事 吕卓人 死亡、 件(死亡、心梗、脑卒中等） 死亡 心梗、脑卒中等） 个人经验达不到！ 最关键, 易被忽略！
PRAISE:氨氯地平对主要终点（总死亡率 PRAISE:氨氯地平对主要终点 氨氯地平对主要终点（
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和主要心血管事件住院的复合危险） 和主要心血管事件住院的复合危险）影 响为中性。 响为中性。 PRAISE Ⅱ：未见氨氯地平降低总死亡率。 Ⅱ：未见氨氯地平降低总死亡率。 V-HeFT Ⅲ:非洛地平对运动耐量或总死 Ⅲ:非洛地平对运动耐量或总死 亡率无作用。 亡率无作用。
强心、利尿、扩血管” 三、心衰 “ 强心、利尿、扩血管” 常规治疗的误区
（一）短期的、血流动力学/药理学措施 短期的、血流动力学/ 的再认识 1.“ 单纯血管扩张剂（主要是硝酸制剂） 1. 单纯血管扩张剂（主要是硝酸制剂） 作为慢性心衰长期、常规性治疗措施” 作为慢性心衰长期、常规性治疗措施” HeFTⅡ:二硝酸异山梨醇 二硝酸异山梨醇+ V-HeFTⅡ:二硝酸异山梨醇+肼屈嗪 组改善左室EF和运动耐量优于依那普利组， EF和运动耐量优于依那普利组 组改善左室EF和运动耐量优于依那普利组， 但依那普利组的死亡危险却显著下降 28%）。 （28%）。
向参加 “循证医学WORKSHOP” 循证医学 的学员们致意！ 的学员们致意！
循证医学概论
(Evidence-based Medicine)
西安交通大学医学院 吕卓人