教师资格申请人员体检表格式
教师资格申请人员体检表(幼儿园)
幼儿园教师资格申请人员体检表
体检号
姓名年龄性别
照民族籍贯婚否
现住所联系
电话
片
既往病史（本人如实填写）1. 肝炎 2. 结核 3. 皮肤病 4. 性传播性疾病5. 精神病 6. 其他（请注明）
受检者确认签字：
裸眼左矫正左矫正左医师意见和签名视力右视力右度数右
眼科
五
辨色力眼病
听力左耳米右耳米其他
官耳鼻喉科鼻嗅觉鼻及鼻窦
面部咽喉
科口腔科口腔唇腭齿
其他
血压毫米汞柱心率次/ 分钟医师意见神经及精神
内
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
科
肝
腹部器官
脾
其他
签名
身高厘米体重千克医师意见淋巴脊柱
外
四肢关节
科
皮肤颈部
其他
签名
医师签名胸部透视
（胸片）
（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）
医师签名
滴虫
妇科检查
外阴阴道假丝酵母菌
（念珠菌）
淋球菌梅毒螺旋体医师签名
化验检查
其他项目
体检结论
负责医师签名：
年月日
体检医院
意见
（体检医院盖章）
年月日
备注。
申请教师资格人员体检表中小学、中职
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月 日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
申请教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码一寸照片来自姓名主检医师意见：签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
教 师 资 格 申 请 人 员 体 检 表
教师资格申请人员体检表
申请认定教师资格人员应提交的基本材料
1、由本人填写的《教师资格认定申请表》一式二份；(用8开纸双面打印后对折)
2、身份证原件和复印件一份；
3、学历证书原件和复印件一份；
4、《福建省教师资格申请人员体检表》原件；
5、《普通话水平测试等级证书》原件和复印件一份；
6、《申请人思想品德鉴定表》原件；
7、教育学、心理学课程考试合格成绩证明原件和复印件一份；
8、近期一寸半身正面免冠彩色照片一张。
师范教育类专业毕业的人员除提供上述基本材料外，还应提交相应学历层次教育教学实习合格成绩证明原件和复印件一份。
高等学校拟聘任副教授以上教师职务或具有博士学位的人员，申请高等学校教师资格应提供相应证明原件和复印件一份。
教师资格证体检表.doc
口腔科检查意见：
医师签名：
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外 科
身高
厘米
体重
千克
外科检查意见：
医师签名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内 科
血压
毫米汞柱
内科检查意见：
医师签名：
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年龄
性别
婚否
民族
照 片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史（本人应如实在病种后□上打“√”标记）
1.肝炎□ 2.结核□ 3.皮肤病□ 4.性传播性疾病□
5.精神病□ 6.其他（注明具体病种）
受检者确认签字：
五 官 科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
眼科检查意见：
医师签名：
耳鼻喉科检查意见：
胸部透视
医师签名：
化验检查医师签名：Biblioteka 体检结论负责医师签名：
年 月 日
体检医院
意 见
体检医院盖章
年 月 日
备 注
根据教资字[2010]15号通知，对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目；申请认定幼儿园教师资格人员应增加检查项目见附表。
教师资格认定体检表
XX市教师资格认定体检表
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写；2、此表系XX市申请教师资格人员体检专用表(A4双面打印)，其体检标准按教育部、卫生部、中国残疾人联合颁发的《普通高等学校招生体检工作指导意见》和教育部办公厅、卫生部办公厅颁发的《关于普通高等学校招生学生入学身体检查取消乙肝项目检测有关问题的通知》（教学厅【2010】2号）体检标准执行；其中申请幼儿园教师资格者还须按照《关于调整申请认定幼儿园教师资格人员体检标准的通知》（教资字〔2010〕15号）要求，参加增加的体检项目且结论为合格。
3、各科检查者要认真填写各项检查记录
并签名，各科负责医师填写本科“医师意见”栏并签名。
由主检医师签名，体检单位填写“体检医院结论”并加
盖公章，结论分别填写为“合格”或“不合格”。
申请认定教师资格者人员体检表
姓名
出生
年月
性别
婚否
民族
相
片
籍贯
户籍所在地
(毕业学校)
联系
电话
既往病史
(本人如实填写)
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正
度数
右
左
左
左
辩色力
眼病
医师意见
签名：
听力
右耳米
左耳米
鼻
嗅觉
鼻及
鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外
科
淋巴
脊柱
医师意见
签名：
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内
科
营养状况
医师意见：
签名：ห้องสมุดไป่ตู้
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其他
妇科检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
申请幼儿园教师资格人员体检表（增加项目）
姓名
性别
年龄
编号
民族
婚否
照
片
既往史
1.肝炎2.结核3.皮肤病
4.性传播性疾病5.精神病6.其他
申请认定教师资格人员签字：
身份证号
化验检查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
滴虫
淋球菌
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌
（念珠菌）
其他
其他检查
检查
结果
申请教师资格人员体检表
（2010年12月修订）
身份证号码
一寸照片
姓名
主检医师意见：
签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎 2.结核3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝 脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月 日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
教师资格申请人员体检表
签名
心电图检查
签名
妇科
阴道分泌物涂片
签名
淋球菌、滴虫、念球菌
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
注：1、此表用于认定幼儿园教师资格使用；
2、认定机构填写审核单位；本表用一张纸两面打印；体检前填好自然情况，贴上照片。
教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
2寸近期免冠照片
（加盖认定机构骑缝印）
籍贯
联系
电话
认定机构
既往病史
本人如实填写
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦口腔唇腭ຫໍສະໝຸດ 咽喉其它内科
血压
医生意见
签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精神
B超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
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医师意见
签名
四肢
关节
颈部
其它
内 科
血 压
医师意见
签名
心 脏
肺 部
腹部器官
神经及精神
其 它
B超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名
心电图检查
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
教师资格申请人员体检表格式
附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此话删掉）
教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史
本人如实填写
五 官 科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名左左左辨色力听力左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口腔唇腭
咽喉
其它
外 科
身高
公分
体重