病历书写标准[最新]
最新病历书写规范
最新病历书写规范病历书写是医生对患者进行诊疗过程中的重要记录和传递工具。
为了提高病历书写的规范性和准确性，以下是最新的病历书写规范。
一、病历书写格式规范1. 病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、病床号、主治医师姓名等基本信息，以及日期和住院期数等。
2. 病历首页：包括住院日期、主诉、病史、既往史、体格检查、初步诊断等。
3. 病程记录：按住院日期逐日记录患者的病程情况，包括主诉、体温、脉搏、呼吸、血压、诊断、治疗方案、疗效等。
4. 病历末页：包括出院日期、诊断、治疗计划、转归等。
二、病历内容规范1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，确保准确无误。
2. 主诉：患者主要描述自己的症状、不适感、病情变化等，要求简明扼要、准确明确。
3. 现病史：详细记录患者当前发病的时间、起病原因、症状表现等，要求客观、准确。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等，要求完整、准确，对患者的个体差异和易感因素有清晰了解。
5. 个人史：包括患者生活习惯、饮食状况等，对于某些疾病的发生和发展具有指导意义。
6. 家族史：记录患者家族成员的疾病史，对某些有遗传倾向的疾病具有重要意义。
7. 体格检查：详细记录患者的体格检查情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，要求准确、客观。
8. 实验室检查：包括患者的各项实验室检查结果，如血常规、生化指标、影像学等，要求准确、完整。
9. 诊断与鉴别诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查和实验室检查结果，做出准确的诊断和鉴别诊断。
10. 治疗方案：根据患者的诊断结果，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
11. 疗效观察：记录患者在治疗中的疗效观察情况，包括疗效的变化、治疗效果的评估等。
12. 出院情况：记录患者出院的日期、出院诊断、出院医嘱、转归等信息。
三、病历书写规范要求1. 书写工整：病历书写要求字迹清晰、工整，不得涂改，必要时使用横线划去错误部分，并在旁注明修改的原因。
病历书写规范最新版
病历书写规范最新版一、前言随着医疗卫生事业的不断发展，病历在临床诊疗、医学研究、医院管理等方面发挥着越来越重要的作用。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历书写规范。
本规范适用于我院全体医务人员，望认真贯彻执行。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照规定进行分类、整理、保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
特殊病例可根据实际需要适当延长保存期限。
3. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防虫、防火、防盗的环境中；电子病历应保存在医院信息系统内，并定期进行备份。
4. 病历保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失。
如遇病历损坏，应及时修复或复制，并在病历中注明原因及修复、复制时间。
5. 病历销毁：达到规定保存期限的病历，经医院管理部门审核批准后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。
6. 病历移交：医务人员调动、退休或离职时，应将所负责的病历按照规定移交给接班人或所在科室，确保病历的连续性。
7. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密规定，不得泄露患者隐私。
违反规定者，将依法追究责任。
三、病历书写病历书写是医疗工作的重要组成部分，应遵循真实性、准确性、及时性和完整性原则。
1. 病历书写基本要求a. 使用蓝黑或碳素墨水书写，字体清晰、工整，不得使用铅笔或红笔。
b. 病历内容应真实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改。
c. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、土语或简称。
d. 病历应及时书写，不得拖延。
2. 病历书写具体规定a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及医嘱等内容。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版病历书写是医疗行业中的重要环节，准确、清晰、规范的病历书写不仅有利于医生诊断和治疗，也对患者的健康和医疗安全至关重要。
为了提高病历书写的质量和效率，规范病历管理，各医疗机构对病历书写基本规范和病历管理制度进行了不断的完善和更新。
本文将介绍2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：病历书写应使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或钢笔。
2. 书写语言：病历应使用标准的中文书写，避免使用方言或缩略语。
3. 标题格式：病历首页应包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，每页应标注页码、医生签名和日期。
4. 时间标注：每次记录的医疗行为、检查结果等内容都应注明时间，保证病历的时序性。
5. 病历内容：病历内容应详实准确，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
6. 书写错误：如有书写错误，应使用横线划去并在旁注明正确内容，避免使用涂改液。
二、病历管理制度1. 签名盖章：医生在书写病历时必须亲笔签名，并盖上医疗机构的公章。
2. 病历审阅：医疗机构应设立病历质量管理部门，对医生的病历进行定期审阅和检查，确保病历内容的完整性和准确性。
3. 电子病历：鼓励医疗机构借助信息技术，建立电子病历系统，提高病历管理的效率和便捷性。
4. 病历保密：医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权，非关键人员不得查看病历内容。
5. 病历存档：病历应按照规定的时间要求进行存档，确保病历的完整性和可查性。
总结：2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本对医生和医疗机构提出了更高的要求，希望广大医务人员能严格按照规范要求书写病历，提高诊疗质量，保障患者的健康与安全。
同时，医疗机构要加强病历管理，建立健全的制度和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。
【1500字】。
病历书写最新标准规范
病历书写最新标准规范病历书写是医疗工作中的重要组成部分，它不仅记录了患者的病情变化和治疗过程，也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要依据。
随着医疗技术的发展和医疗法规的完善，病历书写的标准也在不断更新。
以下是病历书写的最新标准规范：1. 病历的完整性：病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划、病程记录、出院小结等。
2. 客观性：病历书写应基于客观事实，避免主观臆断。
医生应准确记录患者的主诉、症状、体征和检查结果。
3. 准确性：病历中的信息应准确无误，包括日期、时间、药物剂量、检查指标等，以确保病历的法律效力。
4. 及时性：病历应及时书写，特别是在患者入院、手术、转科、出院等关键节点，应尽快完成病历的记录。
5. 清晰性：病历书写应字迹清晰、语言规范，便于其他医务人员阅读和理解。
6. 保密性：病历中涉及的患者隐私应严格保密，不得泄露给无关人员。
7. 电子病历的使用：随着电子病历系统的普及，医生应熟悉电子病历的操作方法，确保电子病历的规范性和安全性。
8. 病历的审核：病历书写完成后，应由上级医师或病历管理员进行审核，确保病历的规范性和准确性。
9. 病历的保存：病历应按照规定的年限进行保存，纸质病历应妥善保管，电子病历应定期备份。
10. 病历的法律效力：病历作为法律文件，在医疗纠纷中具有重要的证据作用，医生在书写病历时应充分认识到这一点。
11. 持续教育：医务人员应定期接受病历书写的培训，以适应病历书写标准的变化和更新。
12. 患者参与：在适当的情况下，患者或其家属可以参与病历的书写过程，特别是对于患者的知情同意部分。
通过遵循上述标准规范，可以确保病历的质量，为患者提供更好的医疗服务，同时也为医疗机构自身的风险管理提供保障。
国家卫生部最新病历书写规范文件
国家卫生部最新病历书写规范文件1.病历书写应当准确无误。
Medical records should be written accurately and without errors.2.病历应当包括患者的基本信息和疾病情况。
The medical record should include basic information about the patient and their condition.3.病历中的诊断、治疗方案和药物使用应当符合医学规范。
Diagnosis, treatment plans, and medication use in medical records should adhere to medical standards.4.病历书写应当清晰易懂，以保证医护人员的工作效率。
Medical records should be written clearly and comprehensively to ensure the efficiency of healthcare professionals.5.病历书写应当保护患者隐私，不得泄露个人信息。
Medical records should protect patient privacy and should not disclose personal information.6.病历中的特殊治疗和手术记录应当详细描述，以便后续跟踪和评估。
Special treatment and surgical records in medical records should be detailed to facilitate follow-up and evaluation.7.病历中的实验室检查结果和影像学资料应当清楚、准确，并与相关医嘱对应。
Laboratory test results and imaging data in medical records should be clear, accurate, and correspond to relevant medical orders.8.病历中的过敏史、家族史等重要信息应当得到重视，确保医疗安全。
最新版病历书写规范培训课件
最新版病历书写规范
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四、病程记录书写要求及格式
（一）首次病程记录 1、患者入院后8小时内完成，经治医师或值
班医师书写 2、首次病程记录需要另页书写。 3、内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计
划
最新版病历书写规范
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（二）日常病程记录
1、时间节点：病危每日至少记录1次，具体到分钟， 病重患者至少每2日记录1次，病情稳定的患者至 少3天记录1次。会诊当天、输血当日、手术前一 天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记 录。
2、记录内容：患者自觉症状及变化、情绪、心理状 态、饮食、睡眠、二便、诊断的修改及依据，辅 检结果及意义，采取的诊疗措施及效果，各种诊 疗的详细过程，重要医嘱更改及理由，抗菌药物 使用指征、种类、用量及使用后的病情变化，输 血或使用血液制品情况，会诊意见及执行情况， 上级医师查房意见，向患者及其亲属告知的重要 事项及患方的意愿，需要时可请患方签字。
最新版病历书写规范
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最新版病历书写规范
参考书籍
最新版病历书写规范
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一、病历书写基本原则
1、客观：根据病人描述、实际检查，客观书写。 2、真实 3、准确 4、及时：入院记录24小时内，首次病程8小时内， 上级医师查房48小时内，术后每天1次、连续3天记
录病程，病危患者每天至少一次病程，病重患者至 少2天一次病程，病情稳定至少3天一次病程，抢救 记录6小时内，手术记录24小时内，转入记录24小 时内，死亡记录24小时内。 5、完整 6、规范
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二、病历书写基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩 小。
2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺， 标点正确。
最新病历书写规范
体格检查
记录患者的生命体征、 一般情况、皮肤、黏膜
等。
诊断
对患者的病情进行全面 分析，作出初步诊断。
处理意见
列出治疗方案、用药情 况等。
复诊病历书写规范
01
02
03
04
病史回顾
简要回顾患者上次就诊的病史 及治疗情况。
现状描述
详细记录患者当前的症状、体 征及生命体征。
诊断更新
根据最新情况更新初步诊断或 提出修正诊断。
《关于进一步规范电子病历管理工作的通知》
通知要求进一步规范电子病历管理工作，保障医患双方权益，提高医疗服务质量。
电子病历的格式与内容要求
格式
电子病历的格式应符合《电子病历基本规范（试行）》的要求，包括文字、图 片、表格等。
内容
电子病历的内容应包括患者基本信息、就诊记录、检查检验结果、诊断治疗措 施、会诊记录、转诊转院记录等。
电子病历的安全与隐私保护
安全
电子病历应采取安全措施，保障数据的安全性和完整性。具 体措施包括数据加密、访问控制、备份和恢复等。
隐私保护
医疗机构应建立电子病历隐私保护制度，采取措施保护患者 的个人隐私。
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最新病历书写规范
汇报人： 2023-12-08
• 病历书写基本要求 • 病历书写内容与格式 • 门诊病历书写规范 • 住院病历书写规范 • 手术相关记录书写规范 • 电子病历管理规范
01
病历书写基本要求
病历书写的法律法规
《中华人民共和国执 业医师法》
《医疗机构病历管理 规定》
《医疗事故处理条例 》
术信息，并签字确认。
语言表述
手术同意书的语言表述应清晰、 简洁，避免使用专业术语，确保 患者能够理解手术的相关信息。
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《病历书写基本规范》
（一）新规定、新要求
1.扩大了病历的内涵
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
护理记录、手术护理记录归入病历。 辅助检查报告单：患者姓名、性别、年龄、住院病
➢门诊病历（包括急诊病历）
一般项病历书写的内容
目
• 住院病历
住院号
姓名 婚姻状况
性别
出生
年 月 日 年龄
职业
出生地
省（市） 县 民族
国籍
身
份证号
工作单位及住址 邮编
电话
户口地址 邮编
入院日期时间
联系人姓名 电话
关系
地址
病历书写日期时间
病史叙述者：
病历书写的内容
病史
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史
CPR)，我国正在试点。该病历是未来病 历的发展趋势和目标，其法律保护问题 有待解决。
病历的功能扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
书写病历的规范和依据
以法律、法规为依据∶
《病历书写基本规范》 《医疗护理常规》 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
病历书写的内容
• 实验室及器械检查 • 病历摘要 • 初步诊断：
• 记录者签名
病历书写的内容
临床诊断的内容与格式
• 病因诊断（分型与分期）： 风湿性心脏病
• 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全
心脏扩大
• 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ级）
• 并发症： • 伴发症：
房颤 肠蛔虫
历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日 期、报告人员签名。
《病历书写基本规范》
2.住院病历 可用蓝黑墨水、碳素墨水书写
门诊病历（需复写的资料） 可用蓝或黑色的圆珠笔书写
《病历书写基本规范》
3.书写过程中出现错字时，应当用双线划
在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。 4.当上级医务人员审查修改下级医务人员 书写的病历时，注明修改日期，修改人 员签名，并保持原记录清楚、可辨。
病历书写规范
昆明医学院临床技能中心 杨玉萍
病历的概念
病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文 件，同时也客观、完整、连续不断地记 录了病人的病情变化及诊疗经过极其结 果。
因此病历书写是伴随着疾病的诊断 与治疗过程而形成的，也是医学科学的 档案。
现代病历的分类
➢纸质病历 ➢电子病历（computer patient record，
史
•内容： • 既往健康状况 • 急慢性传染病史 • 手术史 • 外伤史 • 药物过敏及过敏性疾 病史 • 预防接种史
病历书写的内容
病史— 既往 史
• ☺ 按时间先后顺序记录； • ☺ 诊断肯定者可用疾病名称加引号，
并交代目前疾病状态；
• ☺ 诊断不肯定者，可简述其症状、 时间和转归。
病历书写的内容
病史— 个人 史
• 内容：
• ☼ 社会经历：出生地、迁移情况、 移居地、受教育程度；
• ☼ 职业及工作条件：工种、劳动环 境、毒物的接触情况和时间；
• ☼ 习惯与嗜好：生活、饮食习惯， 烟、酒嗜好（量和时间），其他异 嗜物和麻醉毒品。
病史— 月经病历书写的内容
史
初潮年龄
行经期（天） •末次月经时间 月经周期（天） •（或绝经年龄）
《病历书写基本规范》
5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等 应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属 的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理 人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属 签署同意书，并及时记录
病历书写的内容
Hale Waihona Puke 体格检查T P R BP 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔 颈部
病历书写的内容
体格检查
胸部 胸廓 肺脏 视
触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征
病历书写的内容
体格检查
腹部 视 触 叩 听 肛门、直肠 外生殖器 脊柱 四肢 神经反射
专科检查
• 一般情况：患病以来的饮食、大小
病历书写的内容
病史— 现病史
• 现病史的时间应与主诉保持一致； • 既往所患疾病与本次直接有关，则
记入现病史，无关，则记入既往史； • 时间用倒推法，数字前后应一致； • 应精练，类同的症状不需反复描述，
但症状的性质、程度等发生变化时应记 录变化的情况。
病史— 既往 病历书写的内容
经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等
病历书写的内容
病史— 婚育 史
• 婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方 健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数 和年龄，生产情况，流产次数，儿女健 康状况。
病历书写的内容
病史— 家族 史
• 家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、 子女）的患病情况，遗传病史，有无 同类疾病患者；对已死亡的直系亲属， 要记录死亡的原因及年龄。
病史— 主 病历书写的内容
诉
• 主诉 = 主要症状 + 时间
病历书写的内容
病史— 主诉
作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状； 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患 者感知的体征可作为主诉。
病史— 现病 病历书写的内容
史
• 内容包括：
•
起病情况：时间、地点、诱因、原
因等；
• 主要症状发生发展的情况：按症状 发生的先后详细描述症状的性质、部 位、程度、持续时间、缓解或加重的 因素等；
病史— 现病病历书写的内容
史
• 伴随症状：主要症状以外的症状， 记述其发生的时间、特点和演变情况， 与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴 性症状；
• 诊治情况：外院就诊、检查、治疗、 诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物， 如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、 用量和时间；
书写病历的规范和依据
专业知识 专业书籍 ： 《诊断学》 《内科学》 《外科学》 《妇产科学》 《儿科学》等
书写病历的基本要求
• 严肃认真，客观如实 • 系统完整，条理清楚 • 语言规范，描述准确 • 字迹清晰，切忌涂改
病历书写的种类
➢住院病历 住院病历、入院记录、首次病程
录、病程记录、会诊记录、转科记录、出 院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录 等