白疕中医外科学
中医外科学-白庇
【病因病机】
本病总由营血亏损，生风生燥，肌肤失养而成。 初起多挟有风寒或风热之邪侵袭肌肤，以致营 卫失和，气血不畅，阻于肌表而生；也有兼因 湿热蕴积，外不能宣泄，内不能利导，阻于肌 表而发；病久风寒、风热、湿热之邪已化，而 气血耗伤，则血虚风燥、肌肤失养更为显露； 因营血不足，气血循行受阻，以致瘀阻肌表而 成；或因肝肾不足，冲任失调，致使营血亏损； 少数可因调治不当，兼感毒邪，风寒化热，湿 邪化燥，以致炼热成毒，热毒流窜，入于营血， 内侵脏腑，造成气血两燔的证候。
【诊断】
诊断依据
➢ （一）寻常型：
❖ 1．皮损初起为针尖至扁豆大的红斑、丘疹， 呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多 层鳞屑，鳞屑易于剥除，有薄膜和点状出血现 象。基底浸润，可由同形反应。陈旧皮疹可呈 钱币状、盘状、地图状等。
❖ 2．好发于头皮、四肢伸侧、 ❖ 3．病程缓慢，反复发作。进行期时以肘关节
[术前准备]向就医者交代检查的目的、意义 及基本操作方法。
[操作要点]
选取患者典型皮损，刮除成层银白色鳞屑。 尤如轻刮蜡滴(蜡滴现象)，刮去银白色鳞屑 可见谈红色发光半透明薄膜(薄膜现象)，剥 去薄膜可见点状出血(Auspitz征)。
选取患者典型皮损
刮除成层银白色鳞屑
薄膜现象
点状出血现象
功效：凉血清热，解毒。
用法：水煎服，日1剂，食后服。
消银汤
来源：《实用皮肤病性病验方精选》
组成：黄芪15g，生地黄12g，当归 12g，红花9g，牡丹皮9g，金银花 15g，栀子12g，萆薢25g，白鲜皮 12g，荆芥6g。
功效：益气清热，活血化瘀。
狼毒散
来源：浙江中医杂志，1984；（3）
面多见，常泛发全身。
【诊断】
002白疕-中医辨证治疗
⑷常伴有发热，疲乏不适，关节疼痛等全身症状。泛发者可见高热，寒战。
4、红皮症型
⑴常发生于寻常型白疕的治疗过程中，因治疗不当而引起。如在进行期外用刺激性较强的药物，或使用西药皮质类固醇激素治疗过程中，减量太快或突然停药。少数可由寻常型白疕自行演变而成，也有极少数患者一开始即表现为红皮症型。
血瘀型
【证见】皮疹日久不退，色泽黯红，或有关节肿痛。舌质黯红或舌尖边有瘀斑，脉弦或涩。
【治法】活血化瘀。
【方药】
1、主方：桃红四物汤（陈师文等《太平惠民和剂局方》）加减
处方：处方：桃红、红花各9克，生地黄25克，当归9克，川芎6克。赤芍、丹参、白蒺藜各15克，鸡血藤30克。水煎服，每日1剂。
⑷常累及头皮，表现为边界清楚的暗红斑，其上覆盖有很厚的灰白色或灰黄色的鳞屑，头发被鳞屑簇集在一起而呈束状，但不脱发。
⑸如累及指（趾）甲，则甲板可出现点状的小凹陷，状似顶针（以指甲为多见）。也有的指（趾）甲变黄，增厚，沟纹，或甲板与甲床分离。
⑹自觉不同程度的瘙痒。⑺病程经过缓慢，易反复发作，多冬重复轻（也有夏重冬轻或不受季节影响者）。病程一般可分为三期：①进行期：新皮疹不断出现，旧皮疹不断扩大，鳞屑厚积，基底颜色鲜红，瘙痒较剧，并可见同形反应（机械性刺激患者正常的皮肤，如摩擦、注射、针刺、外伤等，常可在该处发生新的皮疹）。②静止期：病情停止发展，皮疹基本不变，基本无新皮疹出现，旧皮疹也不见消退。③消退期（退行期）：皮疹逐渐缩小变平，鳞屑减少，逐渐消退，皮疹消退后，可遗留暂时性色素减退或色素沉着斑。
血虚风燥型
【证见】皮疹停止发展或逐渐消退，潮红减轻，鳞屑较少而附着较紧，或伴有头晕眼花，面色晄白，大便干结。舌质淡红，苔少，脉弦细或濡细。
中医外科学白庇
定义与特点
分类
白庇可分为风热型、风寒型、湿热型和血虚型等多种类型。
诊断
根据皮肤表现、瘙痒程度、病程长短和身体状况等因素进行诊断。
白庇的分类与诊断
治疗原则
白庇的治疗原则为祛风止痒、养血润燥、除湿清热等。
治疗方法
包括内服中药、外用药膏、针灸等。
白庇的治疗原则
02
白庇的病因病理
1
病因
2
3
外感风邪，侵犯肌肤，阻遏气机，影响气血运行，导致白庇发生。
病机转化
01
由表入里
外感风邪可由表入里，影响脏腑功能，导致气血运行失常，进而引发白庇。
02
寒热转化
外感风邪可寒热转化，由风热转为风寒，或由风寒转为风热，影响气血运行，引发白庇。
03
白庇的诊断与鉴别诊断
诊断依据
要点三
发病部位
白庇主要发生于肛门、肛周及会阴部位，也可累及阴囊、阴茎等部位。
要点一
要点二
2023-10-26
中医外科学白庇
目录
contents
白庇的概述白庇的病因病理白庇的诊断与鉴别诊断白庇的治疗方法白庇的预防与调护白庇的研究进展
01
白庇的概述
白庇是一种常见的皮肤病，也称为“白疕”，主要表现为皮肤上出现斑块、瘙痒等症状。
定义
白庇的病原体多为风邪，常常侵犯肌肤，病情反复发作，难以治愈。
白庇治愈后，部分患者可能会留下瘢痕或色素沉着等后遗症，影响皮肤美观。
06
白庇的研究进展
张仲景
在《金匮要略》中，张仲景提出了“寒湿腰痛”的概念，并详细描述了症状和治疗方药。
古代医家论述及治疗经验
李时珍
在《本草纲目》中，李时珍记载了治疗白庇的多种中药，如补骨脂、蛇床子、肉苁蓉等，并详细描述了其功效和用法。
外科概要 白疕(银屑病)
白疕(銀屑病)
特點
白疕(銀屑病)的紅斑上堆集很厚的銀白色鱗屑，抓去脫屑，可見呈篩狀如露水珠樣的出血點。
臨床上分為尋常型、關節炎型、紅皮病型、膿包型等。
病因病理
營血虧損，生風生燥，肌膚失養而成。
初起多夾有風寒或風熱之邪的侵襲，以致營衛失和，氣血不暢，阻於肌表而生。
臨床辨證
治療
內治
外治
☉牛皮癬膏藥外貼
☉一掃光外搽，每日2次。
☉二號癬藥水或瘋油膏或10%硫磺膏或雄黃膏，外搽患部，每日3次。
☉斑蟊酊外搽患處。
☉石榴皮軟膏。
☉紅皮病忌上述外治方法，可用青黛散麻油調搽，一日3~4次。
☉溫泉浴。
「江南朱氏中医外科」（二十一）：周德瑛教授治疗白疕经验（上）
「江南朱氏中医外科」（二十一）：周德瑛教授治疗白疕经验（上）周德瑛教授治疗白疕的临床经验李楠林鸿春1.局部辨证与全身辨证周教授局部辨证常从白疕皮损的形态、颜色、薄厚、浸润程度、鳞屑等方面入手。
寻常型皮损表现为点滴状斑片或丘疹，颜色淡红，鳞屑少，则多认为血热夹风热；若为点滴状斑片或丘疹，颜色鲜红或红赤，鳞屑厚，则多认为血热毒蕴。
皮损表现为融合成大片的斑块，颜色淡暗，浸润感明显，鳞屑少则多认为血热血虚；若融合成大片的斑块，颜色紫暗，浸润感明显，鳞屑厚，则多认为血热血瘀；若大片斑块，仅见层层干燥鳞屑色白者，多认为血热血燥；层层鳞屑粘腻色黄者，多认为血热夹湿。
对于脓疱型白疕，皮损以红斑、脓疱为主，红斑较薄，浸润感不明显，鳞屑较少，多认为湿热毒聚，湿热并重；皮损以红斑、黄色痂屑为主，红斑色紫赤，脓疱较少，多认为湿热伤阴，热重于湿。
对于关节型白疕，无论皮损颜色如何，若患者关节红肿疼痛明显，关节变形较轻者，多认为湿热闭阻经络、关节；若关节变形，红肿不明显，疼痛不能屈伸，多认为湿热阻络，血不荣筋。
对于急性红皮病型白疕，全身皮肤红肿、色红赤，甚至有大量渗出，脱屑明显，伴壮热，多认为热入营血，气血两燔；对亚急性红皮病型，全身皮肤红肿、色淡红，午后低热，层层大片厚屑脱落，多认为热毒伤阴、余热未清；对于慢性红皮病型，全身皮肤粗糙肥厚，状如牛皮，质韧，色淡红或暗红，脱屑细碎，久治不愈，多为血热血瘀，气阴两虚。
周教授重视全身辨证，认为白疕初期未治，多为实证，随着病情迁延、变化，多为虚实夹杂证。
周教授认为白疕病机初为血热内蕴，逐渐演变为血热伤阴、或用药伤阴，继而血热生风化燥，肌肤失于濡养，脱屑明显，发展为为血热血燥。
病程日久，热毒伤阴耗气，加之药用清热解毒之品损伤脾胃，以致脾胃气虚，运化失司成脾虚血热证。
病程迁延，或用药失当，致使脾气亏虚，阴液损伤，肌肤失养，以余热未清、气阴两虚证多见。
后期气虚血行无力，加之血热煎灼阴液，则表现为血热血瘀，气阴两虚证。
白疕中医外科学PPT课件
鉴别诊断
一、慢性湿疮：多发于屈侧，有剧痒，鳞 屑少且不呈银白色，皮肤肥厚，苔藓样变 及色素沉着等同时存在，无薄膜现象及点 状出血现象。 二、白屑风：损害边界不清，基底部淡 红，鳞屑少而呈油腻性，带黄色，刮去 后不呈点状出血，无束状发，日久有脱 发，好发于头皮及颜面部。
四、治疗 血热内蕴：清热凉血，解毒消斑 ——犀角 地黄汤加减 血虚风燥：养血滋阴，润肤熄风 ——当归 饮子加减 气血瘀滞：活血化瘀，解毒通络 ——桃红 四物汤加减
（2）特殊类型银屑病： 脓疱型：可分泛发型和掌跖型两种； 关节型 ；红皮病型 。
寻常型银屑病
束状发
关节型银屑病
脓疱型银屑病
THANK
编辑
脓疱型银屑病
红皮病型银屑病
2、实验室和其他辅助检查 （1）特殊类型可见血白细胞增高及血沉 加快； （2）脓疱型细菌培养阴性； （3）组织病理
西医对本病的病因尚未完全明了，一般 认为发病与遗传、感染、代谢、内分泌、 免疫等多种因素有关。
三、临床表现 可分：寻常型、脓疱型、关节型、红皮 病型四种。 （1）寻常型 典型皮损：红斑鳞屑；刮除鳞屑见半 透明薄膜；再刮除薄膜，见筛状出血。 头皮损害可发呈束状发；指甲损害 可呈顶针状指甲。
皮损形态：可见点滴状、钱币状、 斑块状、地图状、蛎壳状、混合状 等多种。 病程缓慢，易反复发作。根据进 展可分为三期： ①进行期；②静止期；③退行期。
湿毒蕴阻：清利湿热，解毒通络 ——萆藓 渗湿汤加减 火毒炽盛：清热泻火，凉血解毒 ——清瘟
败毒饮加减
五、预防与调护 1、预防感冒、咽炎、扁桃体炎； 2、避免过度紧张劳累，生活要有规律， 保持情绪稳定； 3、急性期或红皮病型，不宜用刺激性 强的药物。
中医执业医师考试中医外科学考点笔记白疙
中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：白疙白疤是一种易于复发的慢性红斑鳞罔性皮肤病。
《外科大成》云：“白它，肤如疹疥，色白而痒，搔起白庀. 俗称蛇虱，由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。
” 《外科证治全书》云：“白疟，一名它风，皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥拆裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒。
因岁金大过，至秋深燥金用事，易得此证，多患于血虚体瘦之人。
”本病以皮肤上出现红色丘疹或斑块，上覆以多层银白色鳞屑为临床特征：男性多于女性，北方多于南方，春冬季易发或加重，夏秋季多缓解，在自然人群中的发病率为0.1%一3%，本病相当于西医的银屑病。
[ 病因病机]总因营血亏损，化燥生风，肌肤失养所致。
初起多为风寒或风热之邪侵袭肌肤，以致营卫失和，气血不畅，阻于肌表而发; 或兼湿热蕴积，外不能宣泄，内不能利导，阻于肌表而发。
病久则气血耗伤，血虚风燥，肌肤失养，病情更为显露：或因营血不足，气血循行受阻，以致瘀阻肌表而成; 或禀赋不足。
肝肾亏虚，冲任失调，更使营血亏损。
西医对本病的病因尚未完全明了，一般认为发病与遗传、感染、代谢、内分泌、免疫等多种因素有关。
[ 诊断]根据临床表现一般分为寻常型、脓疱型、关节型和红皮型4 种类一、寻常型临床最多见，发病较急，皮损初起为红斑、丘疹，逐渐扩大融合成片，边缘清楚，上覆以多层银白色糠秕状鳞阁，轻轻刮去鳞屑. 可见一层淡红色发亮的薄膜，称薄膜现象：刮除薄膜后可见小出血点，称为点状出血现象，为本病特征性皮损，在进行期皮肤外伤或注射针孔处常出现相同损害，称为同形反应; 皮损发生在皱折部位则易造成浸渍、皲裂。
皮损可累及全身，但以头皮、躯干、四肢伸侧多见。
初发病多在青壮年，多数患者冬重夏轻，病程较长，常反复发作。
按临床表现一般可分为三期：（一）进行期皮损色红，不断有新的皮损出现，原有皮损逐渐扩大，炎症浸润明显，鳞屑增厚，瘙痒较剧，易产生同形反应。
（二）静止期皮损稳定，无新的皮损出现，旧的皮损经久不退。
白疕
分期
进行期－不断有新发皮疹，原有皮损不 断扩大，颜色鲜红，浸润明显，周围有 红晕，常有同形反应，痒感明显 同形反应（Koebner现象）它是指外观正 常的皮肤在各种刮伤、抓伤、针刺、注 射、涂抹性质强烈的药物等刺激后，发 生与原发皮疹相同的皮损，扁平疣、红 斑狼疮等疾病也可出现类似现象
头皮的损害为境界清晰、仅扩展到前额 发际外数厘米处覆有厚层鳞屑的大小不 等的红斑，鳞屑厚积使头发紧连成束状， 但无脱发及断发； 急性期可出现颜面部的损害，呈点滴状 浸润性红斑、丘疹或出现脂溢性皮炎样 改变； 粘膜的损害常见于龟头、包皮内侧，呈 边缘清晰淡红色斑块，表面覆以银白色 鳞屑；
治疗
目前尚无特效根治方法 现有的治疗只能达到近期临床疗效，不 能防止复发 中西医结合治疗是目前的最佳治疗方案 中医药安全性好，能延缓复发，是其优 势。
治疗注意点
要让病人了解病情及目前治疗现状，寻 常型银屑病是一种良性慢性皮肤病，对 身体健康危害不大，即使全身皮损较重 也不宜采用可能导致严重毒副反应的药 物，尤其是系统使用皮质类固醇或抗肿 瘤药物，反而易使病情恶化或转化成脓 疱型及红皮病型银屑病 对进行期的寻常型、急性点滴性、脓疱 型、红皮病型应禁用刺激性强的外用药 及紫外线照射
西医治疗
局部治疗 根据不同病期选择药物，同 种药物应从低浓度、小面积开始试用， 无明显刺激性后再逐渐增加浓度及使用 面积；进行期不用刺激性强的药物外搽 及紫外线照射；不应全身大面积使用皮 质类固醇制剂外搽 药物：1、角质促成剂 焦油制剂如常用 5％～12％的松馏油、糠馏油、黑豆馏油 软膏；3％～10％水杨酸软膏、3％～5％ 硫磺软膏、0.1％～0.5％蒽林软膏等
精品医学课件-白疕
2020/3/2
5、粘膜银屑病：
约有10%的银屑病患者粘膜可有累 及。
常发生在龟头和包皮内侧，也可发生 于口腔及眼结膜。
龟头及包皮内侧为边界清楚的干燥、 光滑红斑，刮之有白色鳞屑。
口腔以颊粘膜最多见，也可见与舌、
硬腭、齿龈，皮损为乳白色、黄白色 的丘疹或肥厚斑片，绕有红晕，表面 呈浸渍状，剥离后见有点状出血。 大多数患者有其他部位的银屑病损害。
6类面积A （每个 部位的受累面积)
＜10% 1 10-29% 2 30-49% 3
50-69% 4
70-89% 5 90-100% 6
2020/3/2
瘙痒、疼痛或叮咬感的程度 2. 因皮肤病变而感到尴尬或敏感的程度 3. 皮肤病变妨碍购物或照顾家庭/苗圃的次数 4. 皮肤病变影响穿着的频率 5. 皮肤病变影响社交或休闲活动的次数 6. 不能进行体育运动的困难程度 7. 是否影响工作或学习
5、环状银屑病： 皮损呈环状或花瓣
状；中央退性，边 缘进行。
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6、蛎壳状银屑病： 皮损上覆有厚的污
褐色的鳞屑痂，如 同蛎壳
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7、地图状银屑病： 皮损的边界呈地图
状
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特殊部位的寻常型银屑病
1、头皮银屑病：
可单独发疹，也可与其 他部位并存，皮损为界 限清楚的鳞屑性红斑或 斑块，鳞屑可呈污黄或 灰黄，好发于发际附近， 也可遍布于整个头皮， 皮损处毛发呈束状，如 毛笔，毛发正常，无折 断和脱落。
腹股沟、会阴等部位。 皮损表面湿润，鳞屑较少，
可呈湿疹样改变。
34
寻常型银屑病的临床分期：
进行期：新皮疹↑/旧皮 疹↑/鳞屑↑/炎症↑/瘙痒 ↑
白疕（银屑病）医案一则
白疕（银屑病）医案一则银屑病是皮肤科临床难治病种之一，一般病程较长，容易复发，有些患者如果不积极治疗会终生相伴，常发生于头面、四肢内侧及背部见局部皮肤红斑、丘疹、鳞状脱屑，也可全身泛发，冬季加重夏季转轻，男性多于女性，尤以青年多发，是十大难治顽疾之一，又名牛皮癣，属于中医白疕、干癣、松皮癣、风癣、蛇虱等范畴。
银屑病按临床表现分为三期：①进行期：初起为大小不等的红色丘疹或斑片，边界清楚，逐渐覆有多层银白色鳞屑，自觉瘙痒或剧痒。
皮损不断出现，可相互融合，形状不一，呈点滴状、片状、钱币状、地图状不等。
以后银屑病损布满全身，刮去鳞屑后，露出发亮薄膜，再刮去薄膜即有点状出血。
多层鳞屑、薄膜、点状出血是银屑病的临床特征。
《医宗金鉴》说：“此证俗名蛇虱，生于皮肤，形如疹疥，色白而痒，搔起白皮。
”《外科证治全书》云：“皮肤燥痒，起初疹疥为白色，搔之屑起，渐至肢体枯燥拆裂，血出痛楚。
”②静止期：红斑鳞屑皮损停止发展，但也不消退，瘙痒可有减轻。
红斑鳞屑处于静止状态。
③消退期：鳞屑减少，红斑渐呈褐斑，逐渐缩小，甚至鳞屑褐斑完全消退，遗留白斑或色素沉着。
瘙痒明显减轻或消失。
此情况夏季多见，冬季可复发或加重。
银屑病能自然痊愈，但容易复发。
《实用中医外科学》认为银屑病的病因病机多由于饮食不节、膏粱厚味而致脾胃实热；或情志内伤、郁久化火而致热伏营血；或冲任不调，营血不和；或感受风寒、潮湿、日晒等，风、寒、湿、热诸邪侵袭皮肤，使内热外邪相搏，蕴发皮肤而发生银屑病。
《医宗金鉴》曰：“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，因由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外。
”根据病机，临床治疗常使用清热凉血、祛风解毒之法治疗之。
郑某某，男，26岁，2020年8月1日初诊，患者因“”面上肢内侧胸背处瘙痒紫斑三年余”来诊。
患者头面、双上肢内侧及胸背部泛发紫斑及皮肤剥落白屑，瘙痒难耐，经专科皮肤病医院确诊为银屑病，经西医治疗时好时坏，反反复复三年余，心中忡忡，转而寻求中医治疗。
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银屑病是皮肤科非常难治的一种疾病， 本病西医目前尚无特效疗法，中医治疗 也很困难。适当的对症治疗可以控制症 状，很难痊愈。由于本病是一种慢性复 发性疾病，不少患者需要长期医治。
当然我治疗银屑病的经验也很少，很多 时候也是阅读名家的著作学习一些经验， 早期皮肤科的泰斗级人物朱仁康、赵炳 南大都提出来此病多从血热论治，当年 跟随皮肤科的老师学习也看到过很多银 屑病的患者，大多也从血热论治，效果 均一般。
第十六节 白 疕
一、定义 白疕是一种常见的易于复发的炎症性
皮肤病。 古代文献载有“松皮癣”、“干癣”、
“蛇虱”、“白壳疮”等病名。 西医：银屑病 特点：红斑鳞屑，反复发作，不易
根治。
总因营血亏损，化燥生风，肌肤失养所致。 初起多为风寒或风热之邪侵袭肌肤，以致营 卫失和，气血不畅，阻于肌表而发；或兼湿 热蕴积，外不能宣泄，内不能利导，阻于肌 表而发。病久则气血耗伤，血虚风燥，肌肤 失养，病情更为显露：或因营血不足，气血 循行受阻，以致瘀阻肌表而成；或禀赋不足。 肝肾亏虚，冲任失调，更使营血亏损。
（2）脓疱型细菌培养阴性； （3）组织病理
鉴别诊断
一、慢性湿疮：多发于屈侧，有剧痒，鳞 屑少且不呈银白色，皮肤肥厚，苔藓样变 及色素沉着等同时存在，无薄膜现象及点 状出血现象。 二、白屑风：损害边界不清，基底部淡
红，鳞屑少而呈油腻性，带黄色，刮去 后不呈点状出血，无束状发，日久有脱 发，好发于头皮及颜面部。
后来一次偶然的机会看到张英栋老师的 书：《银屑病广汗法治疗心路——我对 “给邪以出路”的临证探索》，感觉方 法很新奇，他在银屑病的治疗上提出了 一种全新的方法：广汗法。其选方很多 是《伤寒论》中的麻黄汤、桂枝汤之类 发汗方剂。
四、治疗 血热内蕴：清热凉血，解毒消斑 ——犀角地黄汤加减 血虚风燥：养血滋阴，润肤熄风 ——当归饮子加减 气血瘀滞：活血化瘀，解毒通络 ——桃红四物汤加减
湿毒蕴阻：清利湿热，解毒通络 ——萆藓渗湿汤加减
火毒炽盛：清热泻火，凉血解毒 ——清瘟败毒饮加减
五、预防与调护
1、预防感冒、咽炎、扁桃体炎； 2、避免过度紧张劳累，生活要有规律， 保持情绪稳定；
病程缓慢，易反复发作。根据进
展可分为三期：
①进行期；②静止期；③退行期。
（2）特殊类型银屑病： 脓疱型：可分泛发型和掌跖型两种； 关节型 ；红皮病型 。
寻常型银屑病
束状发
关节型银屑病
脓疱型银屑病
脓疱型银屑病
红皮病型银屑病
2、实验室和其他辅助检查 （1）特殊类型可见血了，一般 认为发病与遗传、感染、代谢、内分泌、 免疫等多种因素有关。
三、临床表现 可分：寻常型、脓疱型、关节型、红皮病 型四种。
（1）寻常型 典型皮损：红斑鳞屑；刮除鳞屑见半透
明薄膜；再刮除薄膜，见筛状出血。 头皮损害可发呈束状发；指甲损害可呈
顶针状指甲。
皮损形态：可见点滴状、钱币状、 斑块状、地图状、蛎壳状、混合状 等多种。