慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略-肾内科 PPT
慢性肾脏病合并肺炎患者多为老年患者， 多合并其他基础疾病
• 慢性肾脏病合并肺炎患者的年龄更大，更易合并其他基础疾病
P＜0.001
P＜0.001
住院标准？
n=203
n=3097
167/ 203
、 2278/ 3097
患者年龄(岁) 患者比例(%)
1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后。 研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者，其中46人接受透析治疗
继续保持安静
社区与院内肺炎发病场所及时间的差异
1.中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655. 5.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.
2.王晶等.中国实用内科杂志. 2007 ;27(13):1040-1042. 6.于落雨等.中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187
2 0.76 1.08 0
预≥6计0肾小4球5-滤59过率3(0m-4l/4min1/51-.2793m2＜) 15
纳入人群数 25,803 11,569 7802 4408 1842
Go AS, et al.N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1296-305.
感染对慢性肾衰竭患者造成的危害
病情严重程度评估非常重要: 选择合理治疗、减少治疗资源浪费、节约医 疗费用…
/
慢性肾脏病合并肺炎患者肺炎 严重程度和死亡率更高
• 慢性肾脏病合并肺炎患者的肺炎多为肺炎严重指数的高危级，死亡率较高
P＜0.001
P＜0.001
高危PIS评分的患者比例(%) 死亡率(%)
Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26 2899-2906
临床常用评估患者病情的评分标准
• 联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势
• 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 • 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施
181/ 203
、 2042/ 3097
、
32/
2905年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后。 研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者，其中46人接受透析治疗
Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26 2899-2906
慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略-肾内科 PPT
慢性肾脏病分期（K/DOQI）
分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2)
采取措施
1 肾损害 GFR正常或↑
≥90
诊断和治疗 合并症的治疗，延缓
肾病进展，控制CVD
发生危险因素
2 肾损害，GFR轻度↓ 60～89 估计肾病进展的快慢
3 GFR中度↓
(2)获得并记录 CURB65评分
以下每项1分 • 意识障碍Confusion • 肾功能不全Uremia
(BUN>7mmol/dl, 20mg/dl) • 呼吸频速Respiratory rate (>30次/分) • 低血压low Blood pressure ( SBP<90, DBP<60mmHg) • 高龄 (> 65岁 )
1.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 2.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016 3.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382
社区获得性肺炎组合(集束化)治疗
(1)需在护理第一个4小时评估氧合状态。如有需要，给予氧气补充，以维持饱和度≥ 92％，同 时24小时监测最低氧饱和度，必要时行血气分析
30～59 评估和治疗并发症
4 GFR重度↓
15～29 为肾脏替代治疗作准备
5 肾功能衰竭
<15或透析 如果存在尿毒症，
进行肾脏替代治疗则
慢性肾功能不全患者发病率和死亡率高
全因死亡率(每100人/年)
预计美国(
)至少 16
14
800万3级以上
12
慢性肾病患者
10
8
14.14 11.36
6
4.76
4
肾功能不全患者常见下呼吸道感染
• 研究结果显示：慢性肾功能衰竭(CRF)感染率为29%，其中下呼吸道感 染居多，比例高达50%1
目前国内尚无 大规模临床病 原学数据
对96例慢性肾衰竭住院患者中符合感染诊断的28例进行相关因素分析 何新娥.中国误诊学杂志.2008;8(7):1660-1661.
大家学习辛苦了，还是要坚持
(3)轻度CAP家庭口 服抗生素治疗
(4)病情严重可给予 静脉注射抗生素
0-1(轻度) 0-1(+合并症)或2(中度)
3-5(重度)
社区治疗
入院
给予口服 抗生素治
疗
口服或静脉注射抗生 素
(临床确诊)
入院
静脉 注射 抗生素
至少4 小时 内完
成
(5) 所有患者抗生素应在4小时内给予首剂抗生素，具体参考当地指南
慢性肾脏病患者易发生肺炎的原因
慢性肾脏病患者较一般患者医院感发生率增加的主要因素
• 慢性肾脏病患者血浆中存在抑制白细胞活性的多肽抑制因子，白细胞趋化 性受损，导致中性粒细胞功能受损
• 且常伴有淋巴细胞减少，淋巴细胞功能障碍，导致免疫功能受损1
慢性肾衰竭患者以维持性透析患者维多，易发生肺炎原因
• 使用深静脉置管、内瘘穿刺等有创操作，增加感染机会 • 严重贫血、低白蛋白血症、营养不良、糖尿病以及高龄成为维持性血液透析
• 感染是导致慢性肾衰竭患者死亡的主要原因之一1，2
– 感染可加速肾脏病患者的疾病进展 – 严重感染是加重慢性肾衰竭病情的高危因素之一 – 感染是导致终末期肾衰竭透析患者死亡的第二位病因(平均约占
死亡病例的25％)
感染部位 的分布？
1.胡振伟 等.中国医药导报.2007;4(22):99. 2.王伟铭等.中国中西医结合肾病杂志.2007;8(3):149-153.
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(优质医学)慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略-肾内科
目前国内尚无 大规模临床病 原学数据
对96例慢性肾衰竭住院患者中符合感染诊断的28例进行相关因素分析
何新娥.中国误诊学杂志.2008;8(7):1660-1661.
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6
社区与院内肺炎发病场所及时间的差异
地点 发病时间
社区获得性肺炎
院外1 院内(入院48h内)
院外或入院24h内1
院内获得性肺炎
院内2 入院后2
(1)需在护理第一个4小时评估氧合状态。如有需要，给予氧气补充，以维持饱和度≥ 92％，同 时24小时监测最低氧饱和度，必要时行血气分析
(2)获得并记录65 评分
以下每项1分 意识障碍 肾功能不全 (>7, 20) 呼吸频速 (>30次/分) 低血压 ( <90, <60) 高龄 (> 65岁 )
(3)轻度家庭口服抗 生素治疗
15～29 为肾脏替代治疗作准备
5 肾功能衰竭
<15或透析 如果存在尿毒症，
进行肾脏替代治疗则
2
慢性肾功能不全患者发病率和死亡率高
预计美国(
全因死亡率(每100人/年)
)至少 16
14 12
14.14 11.36
10
8
6
4.76
4
2 0.76 1.08 0
预≥6计0肾小4球5-滤59过率3(01-.7443m21)5-29 ＜15
• 使用深静脉置管、内瘘穿刺等有创操作，增加感染机会 • 严重贫血、低白蛋白血症、营养不良、糖尿病以及高龄成为维持性血液透析
患者肺炎的高危因素 • 透析不充分也是其危险因素之一2 • 慢性肾衰竭血透患者肺炎的发生随着血透周期的缩短而增加 • 患者来院透析频率越高，导致病原微生物在机体定植，发生肺炎的机会越多3
肾功能减退患者抗菌药物的调整课件
血肌酐：1mg/dl=88.4umol/L
9
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
用药助手
10
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❖ 肾功能损害分级
11
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第二步：用药调整方法 临床根据：
❖ 肾功能损害程度； ❖ 药物对肾毒性的大小； ❖ 药物在体内过程，即药物动力学特点； ❖ 药物的主要排除途径； ❖ 药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素来决定
药物的剂量和方法。
12
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17
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（3）二者同时（D&I法）
θ
（假设已经选定用药间隔）
18
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方式
抗菌药物
指标
举例
延长给药间隔 （I法）
减少单次剂量 （D法）
二者同时 （D&I法）
肾功能不全对药代动力学的影响
血浆蛋白结合率、 表观分布容积
吸收
分布 代谢 消除
肾功能↓ 有效肾单位↓ 胆系统清除除外）
T1/2 ↑ 血药浓度↑ （肝
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※肾功能不全时抗菌药物的选择
基本原则：
1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密 监测肾功能情况。
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用药助手
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❖ 肾功能损害分级
11
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第二步：用药调整方法 临床根据：
❖ 肾功能损害程度； ❖ 药物对肾毒性的大小； ❖ 药物在体内过程，即药物动力学特点； ❖ 药物的主要排除途径； ❖ 药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素来决定
药物的剂量和方法。
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（3）二者同时（D&I法）
θ
（假设已经选定用药间隔）
18
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方式
抗菌药物
指标
举例
延长给药间隔 （I法）
减少单次剂量 （D法）
二者同时 （D&I法）
肾功能不全对药代动力学的影响
血浆蛋白结合率、 表观分布容积
吸收
分布 代谢 消除
肾功能↓ 有效肾单位↓ 胆系统清除除外）
T1/2 ↑ 血药浓度↑ （肝
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※肾功能不全时抗菌药物的选择
基本原则：
1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密 监测肾功能情况。
慢性肾功能不全患者药物调整PPT课件
.
7
肾功能不全病人用药调整方法（三）
❖ 延长间期法的用药间期计算公式: 病人用药间期 = 正常人用药间期 × 病人
血肌酐值
.
8
举例:
某一患者：其血肌酐为：442 umol/L(5mg/dl)
先锋霉素Ⅵ 肾功能正常时用量：1.0～2.0g q6h
应用减量法：0.2～0.4g q6h 应用延长间期法：1.0～2.0g q30h
.
24
分子量、电荷及蛋白结合率（三）
概念3：一般情况下，只有游离状态的药物才 能被清除。
药物与蛋白质的结合率（不固定）的影响因素：尿 毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物间的相互 竞争、药物与蛋白质克分子比等
.
25
分子量、电荷及蛋白结合率（四）
概念4：如果一个小分子量药物，分布容积小， 70％的蛋白结合率，那么大约有<30％的游离药 物在血液中，清除比较充分
例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整
肝脏清除 90％
肾脏清除
10％
.
18
药物的分布容积
药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总 量除于其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd,L/Kg= 药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L）
概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大 （>0.7L/Kg)，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对 药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆 浓度高，Vd小，血液净化对其清除多，假如一个药物在体 内的总量20mg,组织19mg,血液1mg,那么血液净化清除的 能力就很有限。
血液透析、腹膜透析、连续动静脉血液滤过对药物 的清除的实际效应是难于预测的。
肾功能不全患者合理用药(讲)PPT课件
05
监测与评估在肾功能不全患者合理用药中应 用
CHAPTER
实验室检查指标解读及意义
血清肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）
01
反映肾小球滤过功能，其升高程度与肾功能损害程度相关。
估算肾小球滤过率（eGFR）
02
通过Scr等指标计算得出，用于评估肾功能损害程度。
电解质和酸碱平衡指标
03
如血钾、血钠、血氯、血钙、血磷等，反映肾脏调节电解质和
肾功能不全患者合理用药(讲 )ppt课件
目录
CONTENTS
• 肾功能不全概述 • 肾功能不全患者用药原则 • 常见肾功能不全患者用药误区及案例分析 • 合理用药方案制定与实施 • 监测与评估在肾功能不全患者合理用药中应用 • 总结与展望
01 肾功能不全概述
CHAPTER
定义与分类
定义
肾功能不全是指肾脏功能部分或全部 丧失的病理状态。根据肾小球滤过率 （GFR）可将肾功能不全分为轻度、 中度和重度三类。
评估患者肾功能
根据肾小球滤过率（GFR）等指 标，准确评估患者的肾功能水平， 为制定个体化治疗方案提供依据。
选择合适药物
优先选择对肾功能影响小、安全 性高的药物，避免使用肾毒性药
物。
调整药物剂量
根据患者的肾功能水平，适当调 整药物剂量，确保药物治疗的安
全性和有效性。
多学科协作在合理用药中作用
1 2 3
CHAPTER
药物选择与调整策略
选择对肾脏影响小的药物
避免使用肾毒性药物
在多种药物可选的情况下，应优先选 用对肾脏功能影响小、安全性高的药 物。
尽量避免使用具有明显肾毒性的药物， 如必须使用，应严密监测肾功能变化， 及时调整治疗方案。
肾内科肾功能不全抗生素选择(共31张PPT)精选
肾功能损害者忌用 四环素类(多西环素除外(chúwài)) ：可加重氮
质血症 呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神
经系统毒性反应
第十四页，共31页。
肾功能受损无需(wúxū)调整剂量的抗细 菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林霉素、 替加环素、多西环素、米诺环素、利奈唑胺、甲硝唑、
1.5h（24h尿中排除80%原形药物）
肾功能不全者
血液透析
4.7-6.0
血透可清除部分药物，血透后 追加1/8负荷量
2.9-4h/13.317.1h
延长
延长
血透可以清除药物，建议血透 后补充1次剂量
血透可清除药物，血透时增加 剂量
延长 40-50h 明显延长
透析后给予正常剂量的2/3
血透后可根据感染程度，补加 1次1-1.7mg/kg
肥胖患者 当患者的体重超过(chāoguò)理想体重的20%或BMI＞30，使
用下面公式（瘦体重公式）： Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×
身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×
血透清除缓慢，透析后补加 0.25-0.5g
血透可以清除药物，每次血透 后给予0.75g
血透可清除85%给药量，透析 后加1g
血透不能有效清除药物（三嗪 环）
血液透析患者透析后可不追加 剂量，但应在透析后给药
血透可清除部分药物
血透可清除药物，血透后给药 ，血透患者1g负荷，以后 0.5g，q24h
第二十五页，共31页。
第二十三页，共31页。
常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化
质血症 呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神
经系统毒性反应
第十四页，共31页。
肾功能受损无需(wúxū)调整剂量的抗细 菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林霉素、 替加环素、多西环素、米诺环素、利奈唑胺、甲硝唑、
1.5h（24h尿中排除80%原形药物）
肾功能不全者
血液透析
4.7-6.0
血透可清除部分药物，血透后 追加1/8负荷量
2.9-4h/13.317.1h
延长
延长
血透可以清除药物，建议血透 后补充1次剂量
血透可清除药物，血透时增加 剂量
延长 40-50h 明显延长
透析后给予正常剂量的2/3
血透后可根据感染程度，补加 1次1-1.7mg/kg
肥胖患者 当患者的体重超过(chāoguò)理想体重的20%或BMI＞30，使
用下面公式（瘦体重公式）： Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×
身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×
血透清除缓慢，透析后补加 0.25-0.5g
血透可以清除药物，每次血透 后给予0.75g
血透可清除85%给药量，透析 后加1g
血透不能有效清除药物（三嗪 环）
血液透析患者透析后可不追加 剂量，但应在透析后给药
血透可清除部分药物
血透可清除药物，血透后给药 ，血透患者1g负荷，以后 0.5g，q24h
第二十五页，共31页。
第二十三页，共31页。
常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化
慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略-肾内科PPT参考幻灯片
3
感染对慢性肾衰竭患者造成的危害
• 感染是导致慢性肾衰竭患者死亡的主要原因之一1，2
– 感染可加速肾脏病患者的疾病进展 – 严重感染是加重慢性肾衰竭病情的高危因素之一 – 感染是导致终末期肾衰竭透析患者死亡的第二位病因(平均约占
死亡病例的25％)
感染部位 的分布？
2020/4/8
1.胡振伟 等.中国医药导报.2007;4(22):99. 2.王伟铭等.中国中西医结合肾病杂志.2007;8(3):149-153.
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2020/4/8
6
社区与院内肺炎发病场所及时间的差异
地点 发病时间
社区获得性肺炎
院外1 院内(入院48h内)
院外或入院24h内1
院内获得性肺炎
院内2 入院后2
明确诊断 所需时间
发热后2天内约50%患者能 诊断为肺炎；发热后4天内 约80%能得到确诊3
诊断为院内肺炎最早时间为入 院后3d，其他依病情、临床表 现而有所不同4
(1)需在护理第一个4小时评估氧合状态。如有需要，给予氧气补充，以维持饱和度≥ 92％，同 时24小时监测最低氧饱和度，必要时行血气分析
(2)获得并记录 CURB65评分
以下每项1分 • 意障碍Confusion • 肾功能不全Uremia
(BUN>7mmol/dl, 20mg/dl) • 呼吸频速Respiratory rate (>30次/分) • 低血压low Blood pressure ( SBP<90, DBP<60mmHg) • 高龄 (> 65岁 )
1.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 2.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:10102-012001/64/8 3.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382