附12感知觉与沟通评估表
沟通能力评估表
沟通能力评估表
评估目的
本评估表旨在评估个体的沟通能力，包括口头和书面沟通技巧、信息传递能力以及人际关系管理能力。
评估内容
1. 口头沟通能力
- 语言表达清晰、准确和流畅
- 姿势、声音和表情符合沟通目的
- 能够倾听他人并对其作出回应
2. 书面沟通能力
- 写作技巧和文笔流畅度
- 写作表达清晰、准确和逻辑性强
- 文章结构和排版合理
3. 信息传递能力
- 能够有效搜集、整理和传递信息
- 使用正确的工具和技巧传达信息
- 能够根据受众的需求进行信息筛选和呈现
4. 人际关系管理能力
- 合作与团队合作能力
- 接受和提供建设性反馈的能力
- 能够处理冲突和解决问题
评估指标
请根据以下指标评估被评估者在每个能力方面的表现：
总结
根据评估结果，请总结被评估者在沟通能力方面的优点和可提升之处，并提供进一步发展沟通能力的建议。
*请注意：以上评估表仅为参考，评估结果应结合具体情境和需求来进行综合评估，并与被评估者进行有效讨论和反馈。
*。
XXX对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)
XXX对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)且能够控制方向和速度1分个体需要他人的指导或帮助才能使用轮椅（或电动车）4.使用辅助工具2分个体需要他人的大量帮助才能使用轮椅（或电动车）3分无法使用轮椅（或电动车），需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法使用轮椅（或电动车）分个体能够独立完成如厕、穿衣、洗漱等个人卫生活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成个人卫生活动5.个人卫生2分个体需要他人大量帮助才能完成个人卫生活动3分无法完成个人卫生活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成个人卫生活动分个体能够独立完成进食、饮水等活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成进食、饮水等活动6.进食、饮水2分个体需要他人大量帮助才能完成进食、饮水等活动3分无法完成进食、饮水等活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成进食、饮水等活动附表2老年人精神状态与社会参与能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常生活，包括烹饪、购物、洗衣等1分能够完成日常生活，但需要他人的指导或帮助7.日常生活活动能力2分能够完成日常生活，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常生活，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成日常生活分能够独立参与社会活动，如聚会、旅游、文艺活动等1分能够参与社会活动，但需要他人的指导或帮助8.社会参与能力2分能够参与社会活动，但需要他人的大量帮助3分无法参与社会活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法参与社会活动附表3老年人感知觉与沟通能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常沟通，如与家人、朋友交流1分能够完成日常沟通，但需要他人的指导或帮助9.沟通能力2分能够完成日常沟通，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常沟通，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法完成日常沟通分能够独立处理日常事务，如电话、邮件、银行等1分能够处理日常事务，但需要他人的指导或帮助10.处理事务2分能够处理日常事务，但需要他人的大量帮助3分无法处理日常事务，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法处理日常事务1.个体使用轮椅或电动车从A地到B地需要监护或指导。
孤独症儿童发展评估——评估表（最终版）
孤独症儿童发展评估表一、孤独症儿童感知觉评估表★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分_______ ____________二、孤独症儿童粗大动作评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分_______ ____________ 三、孤独症儿童精细动作评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分_______ ____________四、孤独症儿童语言与沟通评估表评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分_______ ____________五、孤独症儿童认知评估表评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分_______ ____________六、孤独症儿童社会交往评估表评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分_______ ____________七、孤独症儿童生活自理评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分_______ ____________八、孤独症儿童情绪与行为评估表★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的轻度(M)——孩子的行为明显不适应，但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为重度(S)——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异Ⅰ依附情绪行为题数___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅱ情绪理解题数___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅲ情绪表达与调节题数___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅳ关系与情感题数___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅴ对物品的兴趣题数___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅵ感觉偏好题数___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅶ特殊行为题数___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重孤独症儿童发展评估记录表第一次评估记录孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表孤独症儿童发展评估记录表第二次评估记录孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表孤独症儿童发展评估记录表第三次评估记录孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表孤独症儿童康复训练效果评估表一、孤独症儿童感知觉训练效果评估表备注：1、在第一次、第二次对应训练项目下打“√”，表示此次训练的项目。
感知觉与沟通评估表
姓名：性别：年龄：房号：
项目
得分
评分细则
意识水平
0分
神志清醒，对周围环境警觉
1分
嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动老人的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
2分
昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时意识清醒，醒后可简短回答问题，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
4分
完全听不见
沟通交流：包括非语言沟通
0分
无困难，能与他人正常沟通和交流
1分
能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2分
表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分
不能表达需要和理解他人的话
感知觉与沟总分
分
上述4个项目得分之和
感知觉与沟通分级
1、意识清醒，且视力或听力评为0或1分，沟通评分为0分：感知觉与沟通能力完好；2、意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2分，或沟通评为1分：感知觉与沟通能力轻度受损；3、意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为3分，或沟通评为2分：感知觉与沟通能力中度受损；4、意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4分，或沟通评为3分，或昏睡/昏迷：感知觉与沟通能力重度受损。
3分
辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
4分
没有视力，眼睛不能跟随物体移动
听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估
0分
可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
1分
在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分
正常交流有些困难，需在安静的环境和大声说话才能听到
3分
感知觉与沟通评估表
感知觉与沟通评估表
二级指标评分标准得分
意识水平0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡
2分，昏睡
3分，昏迷
视力：
若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清大字体，但看不清书报上的标准字体
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
听力：
若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
1分，在轻声说话或说话距离超过2m时听不清
2分，正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到
3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4分，完全听不见
沟通交流：
包括非语言交流0分，无困难，能与他人正常沟通和交流
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分，不能表达需要或理解他人的话
感知觉与沟通分级
分级分级名称分级标准评估结果0 能力完好意识水平为0分，视力和听力评定为0分或1分，
沟通评定为0分
1 轻度受损意识水平为0分，但视力或听力中至少一项评定
为2分，或沟通评定为1分
2 中度受损意识水平为0分，但视力或听力中至少一项评定
为3分，或沟通评定为2分；或意识水平为1分，
且视力或听力评定为0~3分，沟通评定为0~2分
3 重度受损意识水平为0分或1分，但视力或听力至少一项
评为4分，或沟通评为3分；或意识水平为2分
或3分。
长期护理失能等级评估表
洗澡能力
洗澡过程中需他人帮助
□
准备好洗澡水后，可自己独立完成
□
二、认知能力评估
时间定
向能力
无时间观念
□
时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午
□
时间观念较差，年、月、日不清楚,可知上半年或下半年
□
时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差1周以上
□
时间观念(年、月、日时)清楚
□
空间定
向能力
长期护理失能等级评估表
某某县长期护理失能等级评估表
姓名
联系方式
身份证号
评估地址
评估时间
评估项目
能力表现
勾选项
一、日常生活活动能力评估
进食是
否需要
帮助
较大或完全依赖，或有留置营养管
□
需部分帮助(夹菜，盛饭)
□
自理(在合理时间内能独立使用餐具食用各种食物，可使用辅助工具独立完成进食，但不包括做饭)
□
穿衣是
□
没出现
□
抑郁症
状能力
过去3天里天天出现
□
过去3天里出现过一两次
□
每周出现一两次
□
每月出现一两次
□
没出现
□
强迫行
为能力
过去 3 天里天天出现
□
过去 3 天里出现过一两次
□
每周出现一两次强迫行为
□
每月出现一两次强迫行为
□
无强迫症状(如反复洗手、关门、上厕所等)
□
财务管
理能力
无法管理
□
接触金钱机会少，主要由家属代管
□
只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
医疗机构医院对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)
医疗机构医院对老年人能力评估标准表
说明：
1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》、《简易智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《Bathel指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。
2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。
3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3。
4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。
附表1 老年人日常生活活动能力评分表。
自我感知能力评估表
自我感知能力评估表
为了更好地了解自身的能力和提升空间，请您根据以下评估表进行自我评估。
请您在对应的选项后面打勾或填写相应得分。
请您在填写完评估表后，对比每个能力指标的实际得分和满分（10分），计算出每个能力指标的百分比得分。
例如，若某个能力指标得分为8分，则百分比得分为80%。
最后，请您根据评估结果，分析自身在各能力指标上的优势和劣势，并提出针对性的提升计划。
在未来的工作和学习中，不断努力，提升自我，实现更好的自我认知和发展。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估
□分
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1
2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；
或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下
3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷
3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4分，完全听不见
沟通交流:
包括非语言沟通
□分
0分，无困难，能与他人正常沟通和交流
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分，不能表达需要或理解他人的话
感知觉与沟通分级
□级0能力完好：意Fra bibliotek清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0
3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估
□分
0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
感知觉与沟通评估表
日 期：
意识水平
□分
0分，神志清醒，对周围环境警觉
1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态