内科-COPY 心 脏 瓣 膜 病20150417
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《内科学》心脏瓣膜病 ppt课件
墙样改变
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•23
诊断
劳力性气促、心悸、咳嗽、咯血等症状
心尖区有舒张期隆隆样杂音伴左房增大
超声心动图可进一步明确诊断
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•24
鉴别诊断
心尖区舒张期杂音尚见于以下疾病 Austin-Flint 杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全
左心房黏液瘤 ：舒张期杂音随体位改变
二尖瓣面容
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•15
临床表现
心脏杂音
心尖区舒张中晚期低调的隆 隆样杂音
• 递减型、局限 • 左侧卧位明显，运动或用力
呼气可使其增强 • 常伴舒张期震颤
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心脏听诊
•16
临床表现
心脏杂音
Graham Steell杂音：当肺动脉扩张引起相对性肺动脉 瓣关闭不全时，于胸骨左缘第二肋间可闻及舒张早期 吹风样杂音
了解：二尖瓣和主动脉瓣手术适应证、瓣膜病的检 查方法及治疗上的新进展
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•4
内容提要
概述 病因和病理 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗
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•5
概述
炎症、黏液样变性、退行性改变、 先天性畸形、缺血性坏死、创伤
单个或多个瓣膜结构和功能异常
咳嗽
• 支气管黏膜淤血、肺淤血、扩大的左心房压 迫支气管
其他症状
• 声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经 • 吞咽困难：左房显著扩大压迫食管
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•14
临床表现
二尖瓣面容 右心衰竭体征
• 左胸骨旁抬举样搏动 • 颈静脉怒张 • 下肢水肿、胸腔积液
心音改变
• 心尖区S1亢进 • P2亢进、分裂——肺动脉高压 • 开瓣音——瓣膜弹性及活动性好
大学教育-医学-内科-心脏瓣膜病(谢旭晶内科学第9版临床医学)-440
劳损；多伴有房颤
43
3. 超声心动图
M超可测量左心容量负荷改变；二维可显示二尖瓣装置的形态特征；彩色多 普勒可确诊，半定量诊断标准： 轻度：返流局限于二尖瓣附近 中度：返流达到左房中部 重度：返流直达左房顶部
MR的定量诊断标准
关闭不全程度 射流面积（cm2） 每搏返流量（ml） 返流分数（％）
轻度
47
（二）鉴别诊断
收缩期杂音鉴别： 1 三尖瓣关闭不全
不向腋下传导；吸气时增强；伴颈静脉和肝脏收缩期搏动 2 室间隔缺损 3 主动脉瓣狭窄 4 其他 梗阻性肥厚型心肌病、肺动脉瓣狭窄
48
六、并发症
1. 心力衰竭 2. 房颤 3. 感染性心内膜炎 4. 栓塞
49
七、治 疗
（一） 内科治疗 1. 急性 目的是降低返流量，降低肺静脉压，增加心排量
3. 心脏杂音：
① DM: 隆隆样，可伴震颤
“安静型二尖瓣狭窄” 可见于：胸壁增厚、肺气肿、低心排、右 室明显扩大、二尖瓣重度狭窄
② Graham Stell杂音 ：
肺动脉瓣区舒张递减型叹气样，产生机制：严重肺动脉高压，肺 动脉及瓣环扩张，致相对肺动脉瓣关闭不全
③ 相对性三尖瓣关闭不全
19
五、实验室和其他检查
2. 收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂） 3. S1减弱、P2亢进，心尖部可闻及S3 4. 心脏扩大，向左下移位 5. 抬举样心尖搏动 6. 右心衰表现：L3-4舒张期奔马律
41
四、实验室和其他检查
1. X线检查
42
2. 心电图： ➢ 轻度MI 可正常 ➢ 急性者常正常，可有窦性心动过速 ➢ 慢性者常伴左房、左室大，ECG有“二尖瓣P波”、左室肥厚和
左房压增高
左室压力增大 左室肥大
43
3. 超声心动图
M超可测量左心容量负荷改变；二维可显示二尖瓣装置的形态特征；彩色多 普勒可确诊，半定量诊断标准： 轻度：返流局限于二尖瓣附近 中度：返流达到左房中部 重度：返流直达左房顶部
MR的定量诊断标准
关闭不全程度 射流面积（cm2） 每搏返流量（ml） 返流分数（％）
轻度
47
（二）鉴别诊断
收缩期杂音鉴别： 1 三尖瓣关闭不全
不向腋下传导；吸气时增强；伴颈静脉和肝脏收缩期搏动 2 室间隔缺损 3 主动脉瓣狭窄 4 其他 梗阻性肥厚型心肌病、肺动脉瓣狭窄
48
六、并发症
1. 心力衰竭 2. 房颤 3. 感染性心内膜炎 4. 栓塞
49
七、治 疗
（一） 内科治疗 1. 急性 目的是降低返流量，降低肺静脉压，增加心排量
3. 心脏杂音：
① DM: 隆隆样，可伴震颤
“安静型二尖瓣狭窄” 可见于：胸壁增厚、肺气肿、低心排、右 室明显扩大、二尖瓣重度狭窄
② Graham Stell杂音 ：
肺动脉瓣区舒张递减型叹气样，产生机制：严重肺动脉高压，肺 动脉及瓣环扩张，致相对肺动脉瓣关闭不全
③ 相对性三尖瓣关闭不全
19
五、实验室和其他检查
2. 收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂） 3. S1减弱、P2亢进，心尖部可闻及S3 4. 心脏扩大，向左下移位 5. 抬举样心尖搏动 6. 右心衰表现：L3-4舒张期奔马律
41
四、实验室和其他检查
1. X线检查
42
2. 心电图： ➢ 轻度MI 可正常 ➢ 急性者常正常，可有窦性心动过速 ➢ 慢性者常伴左房、左室大，ECG有“二尖瓣P波”、左室肥厚和
左房压增高
左室压力增大 左室肥大
风心心办膜病2010
• 3.彩色多普勒显示主动脉内五彩镶嵌的高速血流,连续多
普勒检测到高速的湍流频谱。频谱速度可大于 2.5~3.0m/s, 跨瓣压差增大，大于30mmHg。
主动脉瓣增厚、钙化
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣关闭不全AR
• 常见；风心病。 • 也可见于：先天性畸形、感染性心内膜炎、 马凡、严重高血压或主动脉硬化。
临床显示
听诊 肺动脉听诊区舒张期杂音 + SM(相对性狭窄)
P2消失（缺如或发育不良） 单 — 第二心音
PH时—— D期舒张期杂音，P2亢进， Aystolic click EKG RV肥大，容量负荷 肺动脉瓣关闭
用彩色多普勒在右室流出道于舒张期 检出肺动脉反流过来的血流。生理性的多 见，风湿性瓣膜病引起的少见，如肺动脉 增宽明显，也可有反流出现。
• 1.主动脉瓣增厚,回声增强,可有钙化,舒张期瓣膜 闭合不拢. • 2.左房左室扩大 • 3.M型超声显示主动脉瓣关闭成双线
• 彩色多普勒显示主动脉瓣下红色返流束 • 连续多普勒检测到舒张期高速返流频谱
主动脉瓣口倒流到左室的 红色血流信号
三尖瓣关闭不全T R
血流动力学
TR RA RAP RV容量负荷 SVC
① ② ③ ④ ⑤
⑥
瓣叶数目
◆
Doppler and CFM
在胸骨旁左室长轴和心尖五腔切面，可清晰显示舒张 期经主动脉瓣返流至左室流出道的彩色血流，返流束 的血流方向往往朝向超声探头，故大多数以红色为主。 轻度返流时，返流束刚达主动脉瓣下，呈窄带状。
重度返流时，返流束呈喷泉状，占据大部分左室流出 道。
多普勒
轻度 中度 重度
• 超声诊断要点 • 1.主动脉瓣增厚,粘连,回声增强,开放不贴边,M型超声显示正常六边形 盒子样改变，开放幅度小于15 mm. • 2.左室壁对称性增厚，大于13mm，左室收缩压增高，可达150mmHg 或以上，跨瓣压差增大，大于30mmHg。 • 3、主动脉根部短轴切面 normal Y型消失或见不到瓣膜，PH时 LPA，RPA增宽
内科学心脏瓣膜病dxq
左房压力
三 部 肺循环压力 曲
右心室压力
Lung
LA PA RA
RV
LV
医学PPT
21
血液动力学改变
二尖瓣狭窄
舒张期左房注入左室血流受阻
舒张期仍有部分血液滞留于左房
左房
血容量增高
左房代偿性扩张肥大
失
代偿肌源性扩张
因左房淤血---肺静脉回
流受阻
肺静脉压升高---肺小动脉反射性收
缩
肺动脉压升高
右心代偿肥大
咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大 声嘶：扩大左房压迫左喉返神经
医学PPT
26
二狭临床体征
心脏外体征 二尖瓣面容（双颧 绀红）
二狭本身的心脏体征
肺A高压和右室扩大的心脏体征
医学PPT
27
医学PPT
28
医学PPT
29
二狭临床体征
视：心尖搏动正常或不明显
心 触：心尖部可触及舒张期震颤
脏 叩：典型者呈梨形改变
医学PPT
10
病因： １、炎症 风湿性炎症最常见 ２、粘液样变性 3、退行性变 4、先天性畸形 5、缺血性坏死
医学PPT
11
风湿性心脏病(rheumatic heart disease)，简称风心病
风湿性心脏炎遗留以心脏瓣膜损害为 主的心脏病
最常见的心脏瓣膜病 主要见于＜40岁人群 70年代发病率成人1.9-2.9%
心脏瓣膜病
Valvular Heart Disease
医学PPT
1
心脏血流动力学示意图
医学PPT
2
医学PPT
3
医学PPT
4
医学PPT
5
医学PPT
内科护理学-心脏瓣膜病
M型：城墙样改变、前后叶同向运动 二维：瓣膜形态、活动度；
测量瓣口面积、各房室大小 彩色多普勒:射流
二尖瓣狭窄
诊断要点
•心尖部舒张期隆隆样杂音 •左心房增大（胸片或心电图显示） •超声心动图
二尖瓣狭窄
治疗要点
预防风湿热复发和感染性心内膜炎
苄星青霉素，120万U，肌注1次/月
并发症治疗 介入和外科治疗
预防风湿热复发和感染性心内膜炎
苄星青霉素，120万U，肌注1次/月
并发症治疗 外科治疗：瓣膜修补术、人工瓣膜置换术
主动脉瓣狭窄
aortic stenosis 主动脉瓣叶粘连、融合
左室收缩压 跨瓣压差 主动脉瓣狭窄 左室后负荷 左室向心性肥厚
左心衰 左室射血受阻 搏出量
动脉供血不足
病理解剖与病理生理
其他护理诊断/问题
有感染的危险（infection，risk for）
与机体抵抗力下降有关。
潜在并发症 心绞痛、心律失常、感染性心内膜炎、猝死 等。
无能性家庭应对 与家属长期照顾病人导致体力、精神、 经济上负担过重有关。
焦虑 （anxiety） 与担心疾病预后、工作、生活与前途 有关 。
主动脉瓣狭窄
三联 症
dyspnea
症状
syncope
angina pectoris（心绞痛）
主动脉瓣狭窄
体征 望诊：心尖搏动有力 触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤 叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大 听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮
的吹风样收缩期杂音 迟脉（pulse tardus）
OS
二尖瓣面容
迟脉
周围血管征
四种瓣膜病特征对比
二尖瓣狭窄
二 尖 瓣 关 闭 不 主动脉瓣狭窄 主 动 脉 瓣 关
测量瓣口面积、各房室大小 彩色多普勒:射流
二尖瓣狭窄
诊断要点
•心尖部舒张期隆隆样杂音 •左心房增大（胸片或心电图显示） •超声心动图
二尖瓣狭窄
治疗要点
预防风湿热复发和感染性心内膜炎
苄星青霉素，120万U，肌注1次/月
并发症治疗 介入和外科治疗
预防风湿热复发和感染性心内膜炎
苄星青霉素，120万U，肌注1次/月
并发症治疗 外科治疗：瓣膜修补术、人工瓣膜置换术
主动脉瓣狭窄
aortic stenosis 主动脉瓣叶粘连、融合
左室收缩压 跨瓣压差 主动脉瓣狭窄 左室后负荷 左室向心性肥厚
左心衰 左室射血受阻 搏出量
动脉供血不足
病理解剖与病理生理
其他护理诊断/问题
有感染的危险（infection，risk for）
与机体抵抗力下降有关。
潜在并发症 心绞痛、心律失常、感染性心内膜炎、猝死 等。
无能性家庭应对 与家属长期照顾病人导致体力、精神、 经济上负担过重有关。
焦虑 （anxiety） 与担心疾病预后、工作、生活与前途 有关 。
主动脉瓣狭窄
三联 症
dyspnea
症状
syncope
angina pectoris（心绞痛）
主动脉瓣狭窄
体征 望诊：心尖搏动有力 触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤 叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大 听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮
的吹风样收缩期杂音 迟脉（pulse tardus）
OS
二尖瓣面容
迟脉
周围血管征
四种瓣膜病特征对比
二尖瓣狭窄
二 尖 瓣 关 闭 不 主动脉瓣狭窄 主 动 脉 瓣 关
内科学--心脏瓣膜病
鉴别诊断 ：主要是心尖区SM鉴别： 生理性杂音 : SM <III级，柔和、局限、心腔不 扩大，多见于青年人和高热、甲亢者。 功能性杂音：相对关闭不全 各种原因致左室扩 大相对二尖瓣关闭不全产生SM。 但此SM音调不高，不粗<3/6级，非全收缩期。 UCG：二尖瓣叶良好。
与收缩期杂音鉴别
三尖瓣关闭不全 室间隔缺损 主动脉瓣狭窄 其他
二尖瓣面容
梨形心
体征
肺动脉区：肺动脉高压时， P2 ↑ 或分裂， 可闻及Graham Steel杂音。
三尖瓣区：当右室扩大明显时，可闻及 SM吹风样杂音
左、右心衰体征，肺部罗音，颈静脉怒 张、肝大、水肿 。
实验室检查
ECG “二尖瓣P波”、右室肥大劳损、房颤。
X光照片 “二尖瓣型心”，左房大、肺动脉段突出、
类风湿关节炎、老年人瓣环钙化退行性变等
病理改变：
瓣膜交界处粘连
瓣叶游离缘粘连
腱索粘连融合、纤维化
瓣膜受损后增厚互相粘连,以致僵硬钙化， 瓣口成为“鱼嘴样”限制血流通过（机械性梗阻）
病
左房压高
理
肺静脉压高（左心衰）
—肺动脉高压
右室肥厚—三尖瓣和肺动脉关闭不全
（右心衰 ）
淤血性咯血 暗红色痰 粉红色泡沫样
症状
咳嗽 ： 肺淤血并发感染 栓塞 ：与慢性房颤附壁血栓有关，20% 声音嘶哑：左房和肺动脉压迫左喉返神经引起 吞咽困难：左房压迫食管
体征
二尖瓣面容。
可触及心尖区舒张期震颤，心界为 “梨形”心。
心尖区： S1↑，可闻及局限性的舒张中、 晚期递增性隆隆样杂音，为特征性体征； 开瓣音提示二尖瓣活动度良好。
与收缩期杂音鉴别
三尖瓣关闭不全 室间隔缺损 主动脉瓣狭窄 其他
二尖瓣面容
梨形心
体征
肺动脉区：肺动脉高压时， P2 ↑ 或分裂， 可闻及Graham Steel杂音。
三尖瓣区：当右室扩大明显时，可闻及 SM吹风样杂音
左、右心衰体征，肺部罗音，颈静脉怒 张、肝大、水肿 。
实验室检查
ECG “二尖瓣P波”、右室肥大劳损、房颤。
X光照片 “二尖瓣型心”，左房大、肺动脉段突出、
类风湿关节炎、老年人瓣环钙化退行性变等
病理改变：
瓣膜交界处粘连
瓣叶游离缘粘连
腱索粘连融合、纤维化
瓣膜受损后增厚互相粘连,以致僵硬钙化， 瓣口成为“鱼嘴样”限制血流通过（机械性梗阻）
病
左房压高
理
肺静脉压高（左心衰）
—肺动脉高压
右室肥厚—三尖瓣和肺动脉关闭不全
（右心衰 ）
淤血性咯血 暗红色痰 粉红色泡沫样
症状
咳嗽 ： 肺淤血并发感染 栓塞 ：与慢性房颤附壁血栓有关，20% 声音嘶哑：左房和肺动脉压迫左喉返神经引起 吞咽困难：左房压迫食管
体征
二尖瓣面容。
可触及心尖区舒张期震颤，心界为 “梨形”心。
心尖区： S1↑，可闻及局限性的舒张中、 晚期递增性隆隆样杂音，为特征性体征； 开瓣音提示二尖瓣活动度良好。
心脏瓣膜病-崔英华 版 - 副本
心脏瓣膜病 valvular heart disease
济宁医学院附属医院 心内监护室 崔英华 jyfycyh@
教学目的
• 掌握瓣膜病的临床表现、诊断依据、并发
症和治疗原则；
• 熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴
别诊断及手术适应证； • 了解心脏瓣膜病在我国的流行病学、检查 方法及治疗上的新进展。
RV
LV
MS Pathophysilogy
MS患者肺动脉高压产生机制
左心房压升高、被动后向传递 肺小动脉收缩（功能性）
肺血管床闭塞（器质性）
MS
临床表现
瓣口面积<1.5c㎡时始有症状
Symptoms
1.呼吸困难(dyspnea)早期最常见的症状 2.咳血（haemoptysis) 3.咳嗽(cough) 4.声嘶(hoarseness )
Normal
MS
MS Pathophysilogy
正常成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c㎡
轻度二尖瓣狭窄 中度二尖瓣狭窄 重度二尖瓣狭窄
1.5-2.0 c㎡ 1.0-1.5 c㎡ < 1.0 c㎡
MS Pathophysilogy
左房压力
Lung
三 部 曲
LA
肺循环压力
RA
PA
MS
右心室压力
心脏瓣膜 平面示意图
心脏血流动 力学示意图
概 述
病因 病变 结局
炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常 心瓣膜结构、功能异常（单瓣、 多瓣急、慢性狭窄或关闭不全） 血流动力学显著改变
在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。
心脏瓣膜病（valvular heart disease） 概述
济宁医学院附属医院 心内监护室 崔英华 jyfycyh@
教学目的
• 掌握瓣膜病的临床表现、诊断依据、并发
症和治疗原则；
• 熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴
别诊断及手术适应证； • 了解心脏瓣膜病在我国的流行病学、检查 方法及治疗上的新进展。
RV
LV
MS Pathophysilogy
MS患者肺动脉高压产生机制
左心房压升高、被动后向传递 肺小动脉收缩（功能性）
肺血管床闭塞（器质性）
MS
临床表现
瓣口面积<1.5c㎡时始有症状
Symptoms
1.呼吸困难(dyspnea)早期最常见的症状 2.咳血（haemoptysis) 3.咳嗽(cough) 4.声嘶(hoarseness )
Normal
MS
MS Pathophysilogy
正常成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c㎡
轻度二尖瓣狭窄 中度二尖瓣狭窄 重度二尖瓣狭窄
1.5-2.0 c㎡ 1.0-1.5 c㎡ < 1.0 c㎡
MS Pathophysilogy
左房压力
Lung
三 部 曲
LA
肺循环压力
RA
PA
MS
右心室压力
心脏瓣膜 平面示意图
心脏血流动 力学示意图
概 述
病因 病变 结局
炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常 心瓣膜结构、功能异常（单瓣、 多瓣急、慢性狭窄或关闭不全） 血流动力学显著改变
在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。
心脏瓣膜病（valvular heart disease） 概述
《内科学》心脏瓣膜病
《内科学》心脏瓣膜病1.二尖瓣狭窄（1）临床表现在我国，风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病，病因为风湿热，2/3的患者为女性。
风湿热后2年形成二尖瓣瓣膜明显狭窄。
单纯二尖瓣狭窄占25%，合并二尖瓣关闭不全占40%，常同时伴主动脉瓣损害。
它的临床表现为：1.症状一般在二尖瓣口面积＜1.5cm2（中度狭窄）时才出现明显症状。
（1）呼吸困难：为最常见的早期症状。
二尖瓣狭窄致左房压增高，肺淤血，因此最先为劳力性呼吸困难。
随着狭窄加重，在各种诱因（如感染，劳累）或快速房颤时，出现休息时呼吸困难、端坐呼吸和夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。
（2）咯血：①突然咯出较大量鲜血，常见于严重二尖瓣狭窄，有时为首发症状。
由于支气管静脉同时回流人体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然上升时，可致粘膜下已淤血扩大而壁薄的支气管静脉破裂出血；②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽伴血性痰或痰中带血丝；③急性肺水肿时咳出大量粉红色泡沫痰；④肺梗死伴咯血。
（3）咳嗽：支气管粘膜淤血水肿及左房扩大压迫左主支气管所致。
（4）声嘶：扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。
2.体征（1）重度狭窄常有“二尖瓣面容”，即双颧呈绀红色。
（2）心脏体征：①心尖区第一心音亢进和开瓣音，如前叶钙化僵硬，则第一心音减弱和（或）开瓣音消失。
②心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常伴舒张期震颤；窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，杂音于此时加强；房颤时，舒张晚期杂音消失。
（3）肺动脉高压与右心室扩大的体征：①胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动P2亢进分裂。
②肺动脉扩张时，于胸骨左上缘闻及舒张期吹风样杂音（Graham-Steell杂音。
③右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间隙有全收缩期吹风样杂音，于吸气时增强，传导不超过腋中线。
（2）X线、超声心动图和心电图检查1.X线检查（1）后前位：左房增大，左心缘变直，右心缘有双心房影。
（2）左前斜位：左支气管上抬。
内科-COPY 心 脏 瓣 膜 病20150417
二尖瓣狭窄的治疗
并发症治疗
大咯血： 坐位、镇静、利尿剂
急性肺水肿
①用硝酸制剂，避免用扩小A药； ②正性肌力药无益，仅当ａｆ伴心室率快时用
MS的治疗
心房颤动（AF）
治疗目的
急性房颤
恢复窦律，控制室率，预防血栓
①血流动力学稳定者．控制室率 ②血流动力学不稳定者．电复律
慢性房颤
①病程﹤1年，LA径﹤60mm，无高度或完全性AVB和SSS，电复律 或药物转复。前3W后4W抗凝。 ②不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者．控 制室率（静息时70次/分左右，活动时90次/分左右）。 ③慢性af长期抗凝．INR 2.0～３.0
前：紧随S３后，S１ 后：紧随开瓣音后， S１
AI治疗
内科治疗：预防BE、风湿活动，限制体力活动 利尿剂、抗感染、ACEI、正性肌力药
外科治疗：根本措施
人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行
多瓣膜病（自学）
多瓣膜病：同时累及≥２个瓣膜的疾病
，也称联合瓣膜病
⒈一种病因损害多个瓣膜 ⒉一个瓣膜损害容量或压力负荷过重，继
MI的辅助检查
心电图
急性者可正常或窦速 慢性者可有左心室肥厚和非特异性ST-T改变．房 颤常见．
超声心动图确诊
收缩期反流束 轻－－局限于二尖瓣环附近 中－－达到左房腔中部 重－－达心房顶部，贯穿整个心房
3.MI的的诊断
急性MI
病史+症状+杂音 X线明显肺淤血 超声心动图确诊
慢性MI
心尖部典型杂音 X线LA、LV增大 超声心动图确诊
多普勒UCG高敏感、准确
彩色 多普 勒血 流显 像确 定主 动脉 瓣反 流
主A瓣
内科学教学资料：心脏瓣膜病-赵雷
.
心室排血量降低
MR临床表现
（1）症状： 急性：轻度的二尖瓣关闭不全仅有劳力
性呼吸困难，严重反流很快发生急性左心 衰竭。
.
MR临床表现
慢性：轻度可无症状；严重者表现疲乏无力、活动耐力 下降（左心排量减少），较晚为呼吸困难（劳力性呼 吸困难、静息性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难及端 坐呼吸） （肺静脉淤血） ，发展至晚期则出现右心衰 竭的表现。
.
MS的并发症
（1）心房纤颤：常见，50%患者可发生，同时因房缩 功能消失，左室充盈减少20%-25%，导致心衰加重及 猝死。
（2）急性肺水肿：为严重并发症，剧烈活动或情绪激动， 感染，心律失常等诱发。
（3）栓塞： 20%可发生体循环栓塞。 包括脑动脉栓塞占 2/3； 其次为外周动脉栓塞及内脏动脉栓塞，肠系膜动
ⅰ风心病 无症状期较长可>20年； 明显症状时多有不可 逆的心功能损害。
ⅱ二尖瓣脱垂 较轻，多无症状，可有胸痛、心悸、乏力、 头昏、体位性晕厥等。
.
MR临床表现
（2）体征：
1）慢性 ① 心尖搏动有力，向左下移位 ，呈抬举性搏动；
右心衰竭时可见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性， 肝大下肢浮肿等。
② 心音S1 减弱（风心病，瓣膜位置高），正常 （二尖瓣脱垂、 冠心病）；
样变等。
.
MR的病因
（1）慢性
①风心病 最常见的病因。 ②二尖瓣脱垂 瓣叶的海绵层有过多的粘液物质并
侵犯纤维层。 ③冠心病缺血、纤维化使乳头肌功能不全。 ④腱索断裂原因不明 ⑤二尖瓣环和环下部钙化为退行性改变，多见老年。 ⑥感染性心内膜炎 ⑦左心室显著扩大相对性MI ⑧其他：先天性畸形、类风湿及SLE。
.
用超声心动图评价MS的程度
心室排血量降低
MR临床表现
（1）症状： 急性：轻度的二尖瓣关闭不全仅有劳力
性呼吸困难，严重反流很快发生急性左心 衰竭。
.
MR临床表现
慢性：轻度可无症状；严重者表现疲乏无力、活动耐力 下降（左心排量减少），较晚为呼吸困难（劳力性呼 吸困难、静息性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难及端 坐呼吸） （肺静脉淤血） ，发展至晚期则出现右心衰 竭的表现。
.
MS的并发症
（1）心房纤颤：常见，50%患者可发生，同时因房缩 功能消失，左室充盈减少20%-25%，导致心衰加重及 猝死。
（2）急性肺水肿：为严重并发症，剧烈活动或情绪激动， 感染，心律失常等诱发。
（3）栓塞： 20%可发生体循环栓塞。 包括脑动脉栓塞占 2/3； 其次为外周动脉栓塞及内脏动脉栓塞，肠系膜动
ⅰ风心病 无症状期较长可>20年； 明显症状时多有不可 逆的心功能损害。
ⅱ二尖瓣脱垂 较轻，多无症状，可有胸痛、心悸、乏力、 头昏、体位性晕厥等。
.
MR临床表现
（2）体征：
1）慢性 ① 心尖搏动有力，向左下移位 ，呈抬举性搏动；
右心衰竭时可见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性， 肝大下肢浮肿等。
② 心音S1 减弱（风心病，瓣膜位置高），正常 （二尖瓣脱垂、 冠心病）；
样变等。
.
MR的病因
（1）慢性
①风心病 最常见的病因。 ②二尖瓣脱垂 瓣叶的海绵层有过多的粘液物质并
侵犯纤维层。 ③冠心病缺血、纤维化使乳头肌功能不全。 ④腱索断裂原因不明 ⑤二尖瓣环和环下部钙化为退行性改变，多见老年。 ⑥感染性心内膜炎 ⑦左心室显著扩大相对性MI ⑧其他：先天性畸形、类风湿及SLE。
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用超声心动图评价MS的程度
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4.MI的治疗
慢性
内科
①预防IE、风湿热 ②无症状不需治疗，定期随诊 ③Af处理同MS，控制心室律，抗凝 ④CHF限盐、强心、利尿、ACEI
4.MI的治疗
外科治疗：是根本措施，应在左室功能不可逆损害发生以前
慢性 药物治疗无效，左室功能进行性恶化 心功能II级，左室收缩末期容积＞30ml/m2 重度MR伴心功能III-IV级 急性：在药物控制症状基础上紧急或择期手术
张剂和受体阻滞剂
AS治疗
目的：缓解症状、观察进展、择期手术 措施：介入及外科治疗
• PBAV（经皮主动脉瓣球囊成形术） • TAVI 经皮主动脉瓣置换术
（ ）
• 外科治疗
晕厥、心绞痛；左心衰；跨瓣压≥50mmHg； 瓣口≤0.8cm2或＜0.5cm2/m2
主动脉瓣疾病
主动脉瓣关闭不全
Aortic Incompetence AI AR
右心室增大 与右心衰竭
肺动脉 高压
3.二尖瓣狭窄临床表现
二尖瓣狭窄临床症状
呼吸困难 咳嗽
二尖瓣狭窄
瓣口面积＜ 1.5cm2
咯血
血栓栓塞
声嘶吞咽困难
二尖瓣狭窄的体征
二尖瓣面容
二尖瓣狭窄心脏体征
视：心尖搏动正常或不明显
触：心尖部可触及舒张期震颤
叩：典型者呈梨形改变
听：心尖部Ｓ１亢进、开瓣音
心尖部舒张中晚期隆隆样杂音
外科治疗：根本措施
人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行
多瓣膜病（自学）
多瓣膜病：同时累及≥２个瓣膜的疾病
，也称联合瓣膜病 ⒈一种病因损害多个瓣膜 ⒉一个瓣膜损害容量或压力负荷过重，继 发近端瓣膜功能损害 ⒊多种病因损害不同瓣膜
常见多瓣膜病（自学）
⒈MS+AI ⒉MS+AS ⒊AS+MI ⒋AI+MI ⒌三个瓣膜病变－MS+TI或MS+PI
●呼吸困难(95%)：晚期肺淤血常见
●心绞痛(60%)：运动诱发
●晕厥(30%)：脑缺血引起
AS临床体征
心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4 杂音 : 主动脉瓣区，为射流样 、粗糙、递
增-递减型,伴震颤 向颈部传导
其他:收缩压和脉压均下降 LV扩大，心界向左下移位
AS辅助检查
超 声 心 动 图
AI病因和病理
急性:
1. 感染性心内膜炎 2. 主A夹层
慢性:
1. 主动脉瓣叶疾病
3. 外伤
4. 人工瓣膜瓣周漏
2/3为风心病
2. 主动脉根部扩张
马凡综合征 、梅毒性主动脉炎、其它
AI病理
AI临床症状
急性
轻者无症状，重者胸痛,急性左心衰
慢性
心悸、胸痛、头颈部强烈搏动感、左心衰
AI临床体征
心脏瓣 膜 病主要内容
1.心脏瓣 膜 病的病理生理
2.心脏瓣 膜 病的临床表现
3.心脏瓣 膜 病的辅助检查
4.心脏瓣 膜 病的诊断
5.心脏瓣 膜 病的治疗
二尖瓣疾病
二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis MS
1.二尖瓣狭窄病因和病理
病因：
最常见为风湿热、女性多见 其他：老年钙化性、先天性发育异常 结缔组织病、多发性骨髓瘤
风湿热：A组溶血性链球菌
主要表现：心脏炎，多发性关节炎，舞蹈病，环形红斑 次要表现：关节痛，发热、ESR及CPR升高、PR间期延长
1992年AHA根据Jones标准修订的风湿热诊断标准： 链球菌感染的证据+2项主要标准 +1项主要标准加2项次要标准
2.二尖瓣狭窄病理生理
MS
左房 压力增高
左房 增大
①病程﹤1年，LA径﹤60mm，无高度或完全性AVB和SSS，电复律 或药物转复。前3W后4W抗凝。 ②不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者．控 制室率（静息时70次/分左右，活动时90次/分左右）。 ③慢性af长期抗凝．INR 2.0～３.0
二尖瓣疾病
二尖瓣关闭不全
Mitral Incompetence MI Mitral Regurgitation MR
P２ 亢进分裂
三尖瓣区收缩期吹风样杂音
彩色超声心动图—确诊
二维左室长轴切面:前叶呈拱门状运动
二尖瓣回声增强增厚开放明显受限
彩色超声心动图—确诊
M型：二尖瓣前叶活动双峰消失
M型：正常二尖瓣前叶活动双峰 二尖瓣前叶城垛样改变，后叶同向运动
心电图：二尖瓣Ｐ波
电轴右偏、右心室肥厚 重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣Ｐ波” 可表现为心房纤颤
MI的辅助检查
Ｘ线检查
急性MI
慢性MI
心影多正常 明显肺淤血征
左房左室增大 晚期肺淤血征
MI的辅助检查
心电图
急性者可正常或窦速 慢性者可有左心室肥厚和非特异性ST-T改变．房 颤常见．
超声心动图确诊
收缩期反流束 轻－－局限于二尖瓣环附近 中－－达到左房腔中部 重－－达心房顶部，贯穿整个心房
3.MI的的诊断
AS并发症
心律失常：房颤、传导阻滞、室性心律失常 心脏性猝死 心力衰竭 感染性心内膜炎 体循环栓塞 胃肠道出血
AS治疗
目的：缓解症状、观察进展、择期手术 内科治疗
1. 2. 3. 4. 5. 预防感染性心内膜炎 无症状定期复查 心房颤动尽可能复律 心绞痛小量应用硝酸酯类和钙拮抗剂 心力衰竭：限盐+洋地黄、慎用利尿剂、避免小动脉扩
胸片-----“梨形心“
左房右室增大 右心缘有双心房影 左心耳扩大形成左心 缘的局部膨隆 肺淤血
4.二尖瓣狭窄诊断
症状 体征
心脏彩超
呼吸困难 咳嗽 栓塞 咯血 声嘶
二尖瓣面容 心脏杂音 心尖区舒张 中晚期隆隆 样杂音
确诊
M型 二维 CDFI
5.二尖瓣狭窄鉴别诊断
１ 相对性二尖瓣狭窄： 重度贫血 左向右分流先心 甲亢 Austin-Flint杂音－严重主闭 ２ 左房粘液瘤－杂音多随体位变动
内科学P298-314 第三篇第八章
心 脏 瓣 膜 病
Valvular Heart Disease
重庆医科大学附属成都第二临床学院 成都市第三人民医院心内科
余秀琼
主任医师
心脏瓣膜病
概念：
瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的 功能或结构异常导致 瓣口狭窄及(或)关闭不全
病因：
１.炎症：风湿性最常见：二尖瓣最 常受累 ２.老年钙化退行性：主动脉瓣最常受累 ３.粘连样变性 ４.先天性畸形
急性MI
病史+症状+杂音 X线明显肺淤血 超声心动图确诊
慢性MI
心尖部典型杂音 X线LA、LV增大 超声心动图确诊
MI的鉴别诊断
鉴别诊断
:杂音特征、心脏彩超
生理性杂音－－I-II级
相对二尖瓣关闭不全－－左室扩大
室间隔缺损－－全收缩期杂音 主动脉瓣狭窄 三尖瓣关闭不全－－右室扩大
MI的并发症
外科治疗
人工心脏瓣膜置换术
二尖瓣狭窄的治疗
并发症治疗
大咯血： 坐位、镇静、利尿剂 急性肺水肿
①用硝酸制剂，避免用扩小A药； ②正性肌力药无益，仅当ａｆ伴心室率快时用
MS的治疗
心房颤动（AF）
治疗目的 急性房颤 慢性房颤
恢复窦律，控制室率，预防血栓
①血流动力学稳定者．控制室率 ②血流动力学不稳定者．电复律
• 主A瓣舒张期杂音与MS时Graham-steell 杂音相鉴别:左缘抬举样搏动，P2亢进 • Austin-Flint杂音与器质性MS的舒张期隆 隆样杂音相鉴别
前：紧随S３后，S１ 后：紧随开瓣音后， S１
AI治疗
内科治疗：预防BE、风湿活动，限制体力活动 利尿剂、抗感染、ACEI、正性肌力药
慢性
左室、左房增大、主动脉弓扩张
AI辅助检查
心电图 非特异性ST-S改变 超声心动图：确诊
舒张期二尖瓣前叶或后叶或室间隔高频扑动，是主动脉关闭 不全的可靠诊断征象，但敏感性只有43% 多普勒UCG高敏感、准确
彩色 多普 勒血 流显 像确 定主 动脉 瓣反 流
主A瓣
AI诊断及鉴别诊断
典型舒张期杂音+周围血管征：诊断 超声心动图：确诊
二尖瓣狭窄并发症
心房颤动：常见、相对早期发生 急性肺水肿：重度MS的严重并发症 血栓栓塞：20%发生，80%有心房纤颤 右心衰竭：发生率20% 感染性心内膜炎：较少见 肺部感染：常见
6.二尖瓣狭窄治疗原则
内科治疗
预防链球菌感染和 风湿热复发
慢性 血管 周围血管征；收缩期杂音 心尖搏动 抬举性，向左下移动 心音 S1减弱；S2减弱或缺如，呈单一 性；心尖区S3 心脏杂音 主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样；心底
部收缩期 喷射音；Austin-Flint杂音
AI辅助检查
Ｘ线检查 急性 肺淤血、肺水肿征，可见到原主
动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常
2.MI的临床体征
慢性 心尖搏动 心脏杂音
增强，心界向左下扩大
心尖区全收缩期吹风样杂音 可伴有收缩期震颤 前叶损害为主：左腋下及左肩胛区传导 后叶损害为主：胸骨左缘和心底部传导
典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音 腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性
MI的临床体征
急性
心尖搏动增强 P2亢进、心尖区闻及S4 心尖区收缩期吹风样杂音：低调、递减型、响度较慢性低 严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音