紧张型头痛的心身机制

摘要
紧张型头痛是最常见的一种头痛类型。尽管紧张型头痛的病因和发病机制尚未明确，但多
数人已经承认其与心理因素密切相关。目前认为紧张型头痛由急性期向慢性期发展的过程中肌筋 膜触痛和中枢致敏起着重要作用，其中中枢致敏被认为是急性期向慢性期转化的关键环节。紧张 型头痛的发生和迁延还与个体的情绪状态和认知行为方式有关，５一ＨＴ和ＮＥ的失调可能是它们的 内在联系。 关键词 紧张型头痛；中枢致敏；情绪；认知；行为方式
万方数据
这些机制，即使在诱发因素恢复正常之后中枢致敏 仍保持，患者表现出每日头痛。 二、紧张型头痛与情绪障碍 ｎＨ患者中焦虑、抑郁和躯体形式障碍的出现
均是导致头痛反复发作的重要因素。Ｍｅｌｚａｃｋ对生 理和心理因素之间的关系作了明确的解释，他认为， 认知、行为和躯体感觉都是慢性疼痛系统的一部分， 这个系统不是这几个因素的简单的组合或一系列的 相互作用，而是一个完整的整体中的部分。认知一行 为模式除了关注感觉、情感、行为在疼痛感受中的作 用外，还特别注意患者的信念、评价方式和应对方法 对疼痛的影响。这种模式认为慢性疼痛所出现的行 为改变和情绪反应受到患者认知（对行为改变和情 绪反应的理解）的影响，也就是说患者的思维和应 对方式可影响疼痛知觉、情绪改变，甚至可以直接加 剧疼痛‘叫。 有研究表明，经历反复疼痛的个体对疼痛及其 相关刺激存在注意偏倚。疼痛干扰和要求注意，因 为它是一个对行动的报警信号，并且在对疼痛抱有 非常恐惧信念的人中尤其明显。有研究显示注意力 集中于疼痛时可以导致导水管周围灰质区域活化， 而分心可以使与疼痛调节相关的一些区域（丘脑， 岛叶和扣带回前部）活性减低¨１Ｉ。从疼痛中中枢神 经系统的过程来说，情感和选择注意被包含下行通 路的前脑调节，易化背侧核的神经元效应而将疼痛 感受维持和固定下来，加强疼痛感受¨２｜。 感受疼痛的同时，人们开始形成对疼痛的理解 和疾病归因。对疼痛的灾难化的负性态度，包括夸 大困难的程度及伴随的无助感，以及反复考虑可能 伴发的令人厌恶的或负面事件的自动化思维¨３｜。 ＴＴＨ患者对自身存在的症状的反应模式通常是：过 度关注自己的躯体感觉一错误的理解这些感觉－思考 问题时倾向于夸张和灾难化。例如头痛时认为“我 头痛，我的脑部出现问题，可能是肿瘤，也许我会 死”。这样的思考增强了主观焦虑和交感神经系统 的活动，从而走向头痛发作的过程。而另外的对策， 包括接受这种慢性疼痛的状态带来的感受和思维， 不做改变的努力且不把注意力放在症状上，则表现 为低水平的疼痛、抑郁、回避和功能丧失。 患者对疼痛结果预测引起的信念、评估和预期 与患者处理这些症状的能力可以直接（由受影响的 情绪依次影响肌肉紧张和生化过程）和间接（试图 改变应对方式）产生的影响¨４’１５ Ｊ。信念甚至可以影 响疼痛强度。Ｎｅ眦ｏｎ和Ｂａｒｂａｒｅｅ发现头痛患者对 头痛的负性评价越多，其头痛感受程度越重。曾经 有研究显示单纯的预期也可以引起头痛。 在疼痛状态的患者更容易记住疼痛，并且在被 问及关于个人生活经历时更容易把注意力集中在疼
ｈｅａｄａｃｈｅ，
紧张型原发性头痛（ｔｅｎｓｉｏｎ—ｔｙｐｅ
的一种生理表达。在大多数个体，由于中枢疼痛调 节机制和局部修复过程，这些情况是自限的，并且在 一定时间内表现为频繁的头痛发作，表现为Ｅ，丌’Ｈ。 尽管这样，一些易感个体接收从外周肌筋膜组 织传人的伤害性刺激可能延长。一些表面直径只有 几毫米的区域被称为“肌筋膜扳机点”。一项研究 中发现这些“肌筋膜扳机点”的肌电活性显著高于 周围的非触痛区域心】。由头部、颈部、肩部的肌筋 膜扳机点活化产生的肌源性牵涉痛可能形成，ＩｒＩ＇Ｈ 患者的头痛模式，并且持续肌筋膜扳机点活化引起 的外周致敏可以导致脊髓背侧角／三叉神经核水平 的二级伤害性神经元致敏一Ｊ，这个过程被认为是慢 性紧张型头痛（ｃｈｒｏｎｉｃ ＣｒｒＩ＇Ｈ）的发生机制。 传统的观念中关于１，ｒＨ的发生机制多限于对 肌筋膜触痛的研究，近年来越来越多的研究结果提 示心理因素在ｒ兀’Ｈ的发生中有重要的作用，其中中 枢致敏被认为是ＣｒＩＴＩ’Ｈ产生和维持的关键。紧张性 头痛患者中存在中枢性抑制机能减弱ＨＪ。当机体 受到生理以及情感、焦虑、认知及冲动控制障碍等各 种心理应激时都可伴随有脑内５一羟色胺（５一
Ｓｅ蟛ｏ Ｆ，Ｅｍｉｌｉ粕ｏ
Ｓ，ＧａｂｒｉｅＵａ Ｃ．Ｈｅａｄａｃｈｅ
ａｎｄ ｍｏｏｄ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ． ２５０—２５３．
Ｈｅａｄａｃｈｅ Ｐａｉｎ，２００５，６：
１０赵燕平，马绪臣．慢性疼痛与认知行为治疗． 中华口腔医学杂志，２００６，９：５７２—５７４．
１ｌ Ｂａｎｔｉｃｋ ｓＪ，Ｗｉｓｅ ｈｏｗ ａｎｅｎｔｉｏｎ
外，特殊的人格、不良的应付策略、重大的生活事件
万方数据
痛。这些记忆过程可以导致选择性记忆与过去疼痛 相关的刺激，并又导致回避行为。此外，疼痛或应激 记忆的活化可以引起生理觉醒，伴随着过度警觉。 因此，只要回想起疼痛，讨论疼痛体验，或观察其他 人进行其所害怕的活动都可以引起肌肉紧张度增 加、心率加快和皮肤传导性增加。 上述的过程并不是单向的，事实上，每两个相邻 过程的发生都可以相互影响、互相加重且可逆，甚至 很难完全分开。因此，ＴＴＨ的持续是一个相互作 用、相互加晕的恶性循环，每一过程都可使其相邻过 程持续和加重。 四、影响紧张型头痛的其他因素 关于，ＩＴＩ’Ｈ患者的个性方式，国外有研究表明， 与对照组相比，ｒｒＩ’Ｈ患者在面临问题时更倾向于使 用指向内部的防御机制并较少利用社会支持，在控 制了人格、焦虑及抑郁因素后，头痛患者比对照组更 倾向于压抑愤怒。同压抑愤怒相似，述情障碍可能 也是一种易化头痛发生的因素。头痛患者在表达他 们的感情时体验到困难，并且因为他们头痛症状变 得更严重，对应激影响的恐惧变得更加明显。 五、小结 总之，，ＩＴｌｌＨ不仅仅是个生物因素为基础的病理 形式。个体的心理冲突和应对方式及其引起的抑郁
４朱浩静，于生元，李丽萍，等．紧张型头痛患者咀 嚼肌外感受抑制实验研究．中国疼痛医学杂志，
２００８．１４：３２３—３２６． ５
Ａｍａｕｄ Ｆ，Ｊｅ锄Ｓ．７ｒｅｎｓｉｏｎ・ｔｙｐｅ ｈｅａｄａｃｈｅ：ｃｕｎ．ｅｎｔ
ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｒＩｄ ｅｌｉｎｉｃａｌ ２００８．７：７０～８３．
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ｈｌｃｅｔ Ｎｅｕｍｌ，
ｈｙｄｍｘｙｔｒｙｐｔ砌ｉｎｅ，５一ＨＴ）及去甲肾上腺素（ｎｏｒｅｐｉ—
ｎｅｐｈｒｉｎｅ，ＮＥ）的合成及代谢的改变。５・ＨＴ和ＮＥ的 功能紊乱可以导致脊髓上神经元的兴奋性增加和脊 髓背侧角传递的伤害性冲动的抑制减少或易化增 加，引起中枢敏感性增加，导致中枢致敏怕Ｊ。另外， 背侧角的生化改变可能改变感觉传人的性质，所以 这些从肌筋膜组织感受末端释放的炎性介质，如Ｐ 物质和降钙素基因相关蛋白，引起恶性循环。由于
ａ１．Ｎｅｗ印－
６
Ｏｌｅｓｅｎ Ｊ，Ｂｏｕｓｓｅｒ ＭＧ，Ｄｉｅｎｅｒ ＨＣ，ｅｔ ｐｅｎｄｉｘ ｃ—ｔｅｒｉａ ｏｐｅｎ ｆｏｒ ｉｃ
ａ
ｂｒｏａｄｅｒ ｃｏｎｃｅｐｔ ｏｆ ｃｈｍｎ—
ｍｉｇｒａｉｎｅ．Ｃｅｐｈａｌａｌｇｉａ，２００６，２６：７４２～７４６．
７
Ｆｒａｎｃｏ Ｍ，Ｇｉｏｖａｎｎｉｎｏ Ｃ．Ａｎｄｒｅａ Ｄ。ｅｔ ａ１．Ｍｕｓ． ｃｌｅ ｔｅｎｄｅ瑚【ｅｓｓ ｉｎ ｄｉ￡ｆ－ｅｒｅｎｔ ｈｅａｄａｃｈｅ ｔｙｐｅｓ ａＬｒｌｄ ｉｔｓ Ｉ．ｅｌａｔｉｏｎ
ＲＧ，Ｐｌｏｇｈ嬲Ａ，ｅｔ ａ１．Ｉｍａ舀ｎｇ
ｐａｉｎ ｉｎ ｈｕｍａｎｓ ｕｓｉｎｇ
ｍｏｄｕｌａｔｅｓFra bibliotek焦虑等情绪反应在”Ｈ的发生和维持中起了重要
ｔｏ￡嗽ｉｅｔｙ
ａｎｄ
ｄｅｐＩ．ｅｓｓｉｏｎ．Ｐａｉｎ，
２００４，
１１２：５９～“．
８ Ｓｋｙｅ ＰＭ，Ｒｏｂｅｒｔ ＪＧ，Ｒｉｃｈａｒｄ ＣＲ，ｅｔ ａ１．Ｂｉｏｐｓｙ— ｃｈｏｓｏｃｉａｌ Ｐｒ０６ｌｅｓ ｏｆ
Ｄｉ能ｒｅｎｔ
Ｐａｉｎ
Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ
Ｇｒｏｕｐｓ．Ｐａｉｎ，２００６，７：３０８～３１８． ９ ｄｅ
生国痉痘医堂盘蠢坠ｉ！！竺』塑婴坐丛墅！丛型ｉ！ｉ些２Ｑ！！：！！，（§）
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉ鹪ｎ．１００６－９８５２．２０１１．０５．０１４
・综
述・
紧张型头痛的心身机制
王路ｈ‘彭淼池丹妮丛征途
（１中国医科大学附属盛京医院心理科，沈阳１１０００４；２辽宁中医药大学基础医学院生理心理教研室，沈阳１１００３２）
频率相对较高。临床医师可以明硅观察到”Ｈ可
以被心理应激强化。近期发现应激和精神紧张都是 诱发ｎ’Ｈ的最显著的原因，心理应激可以诱发类似 紧张型的头痛，并且心理治疗和行为治疗看起来和 药物治疗一样有效旧Ｊ。 Ｃａｔｈｃａｎ等就诱发相关情绪和ＥＴＴＨ之间的关 系做了生物心理学的实验研究，发现Ｅ，ｒｒＨ患者的 紧张焦虑水平高于对照组，即使在不头痛时也高。 Ｈｏｌｍｙｄ和他的同事认为肌肉挛缩与焦虑相关，这种 焦虑可以增加肌肉挛缩和三叉神经元的敏感性。 Ｆｍｎｃｏ等发现ｃ１－Ｉ＇Ｈ患者其焦虑及抑郁与颅周肌肉 触痛成正相关＂ｊ。焦虑可以降低疼痛阈值和耐受 力，而且焦虑和抑郁与医学症状的放大有关。 很多研究者报告了ＣｒＩＴＩ＇Ｈ和抑郁的相关性。 Ｃ１１＇Ｈ患者通常存在５－ＨＴ和ＮＥ系统功能的失调。 ５一ＨＴ和ＮＥ下行抑制通路功能下降使得大脑接受 放大的疼痛信号，产生中枢致敏。中枢致敏不需要 多少外界的刺激而可自我保持，因此长期的中枢神 经系统神经元可塑性，很可能导致慢性的过程。除 头痛外，其他的非器质性改变的躯体疼痛，如腹痛、 腰背痛、关节和颈部疼痛等慢性疼痛，以及关节和颈 部疲乏也可由类似的机制产生¨’。 疼痛患者应对疼痛发作时的失控感和无助感也 很容易使其产生沮丧情绪，注意力的过度绑定也使 他们难以因外界其它因素而产生愉悦感一Ｊ。无助感 和内在的心理失衡也很容易激发出患者的愤怒情 绪。而灾难化认知否定了对未来的乐观态度并加重 对疾病的恐惧和焦虑。因此，认知和应对也是使 １１＇Ｈ患者产生情绪问题的很重要的原因。 情绪变化可以作为应激源参与引发和加重ｒ兀Ｈ 的发作和持续，而持续的头痛也会加承ＴＴＨ患者的 抑郁焦虑等情绪变化，并作为新的应激源固定和维 持这样的恶性循环。 三、紧张型头痛与认知一行为方式 疼痛包含多重含义，包括：（１）感觉．分辨方面： 与疼痛强度、空间定位和性质有关。（２）动机一情感 方面：与疼痛引起的恐惧感和不愉快情绪有关。 （３）认知一评价方面：既往经验、焦虑、注意等认知活 动影响疼痛体验。除了生物学的异常改变等原因之