护理文书书写规范ppt课件及实例
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护理文书书写规范及要求培训PPT课件
体温单
• 注意事项 • 存在的问题
各种评估单
• 入院 • 跌倒、坠床 • 风险 • 压疮、翻身卡 • 约束、导管交接
病危（病重）患者护理记录单
• 书写原则 • 内容和层次 • 书写要求
强调问题
• 病情变化及处理 • 输血记录 • 抢救记录 • 交班小结
• 血糖 • 异常化验值 • 评分 • CRRT液体单 • 新入患者主诉
• 2护理文书应当使用中文，通用的外文缩写 • 3 护理文书书写应当规范使用医学术语，文
字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。
• 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记 录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、 粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
• 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和要求
• 护理文书是病历资料的重要组成部分， 是护士在护理活动中对获得的客观资料
进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患
者护理记录单、手术护理记录单，各种 评估单等。
基本要求
• 1护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
• 6 、实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护 士书写的护理记录，应由具有合法执业资格的带教护士审阅并签 名，需修改时用红色笔修改并签名。
• 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理 文书。
• 体温单 • 医嘱单 • 病危（病重）患者护理记录单 • 手术护理记录单 • 各种评估单
《护理文书书写规范》PPT课件
临床护理文书书写与管理相关制度
医嘱护嘱执行制度
医嘱执行制度： （7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危症伤病员需要下达
口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行 （8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录
时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果 后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先 后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生
临床护理文书书写的基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通 用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文
临床护理文书书写的基本要求
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写， 表述准确、语句通顺、标点准确。
4、护理文书应由相应的护士签名，签名应当 清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护 理记录，由执业资质的护士审阅,并用护士临床护理思维、解决问
题和评价反馈的过程，反映为患者 提供护理的全过程 ①观察、评估、判断的记录 ②执行医嘱、实施护理行为的记录
护理文书书写的基本原则（P4 ）
1、符合卫生部《病历书写基本规范》2010
2、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格 式护理文书的通知》
健康教育评估单
护理措施风险告知书 24小时陪伴告知书
临床护理文书的作用（P1）
1、反映患者病情发展和动态变化 2、反映患者住院期间的医疗护理过程 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、 传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、 判断病情变化、制定医疗护理方案的重要 依据
临床护理文书的作用（P1）
体温单 医嘱记录单 入院介绍 护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者病情发展和动态变化
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
护理文书书写规范(包含电子护理文书)PPT课件
（1）.记录患者前一日24小时的大便次数， 于当日上午测量体温时询问，并记入当日的 大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。 （2）.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者 以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如： “3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自 行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示 灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及 时录入到体温单上。
护理文书书写原则
客观 真实
就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记录，杜绝伪造记录！！ 准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误， 尤其是病人主诉 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能 漏记，需保证记录的实效性。 完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格 逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录 后签全名。
手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数 手术（分娩）当日为术日，术后次日为术 后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”； 电子体温单不会自动记录术后日期，需手 动录入，直至14日。 住院期间行第二次手术，则在手术当日填 写“手术2”，次日为手术后第一日，填写 “1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。
护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字 书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字， 如二级护理。
护理文书应当按照规定的内容 书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要 有有资质的带教护士审阅、修改并复签名 （带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时， 杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与 书写用笔一致。 护士长定期要对护理文书进行审阅，用 红色笔修改和签名。
5、 “总入量、总出量”栏的书写规范：
《护理文书书写规范》PPT课件
尊重患者 知情同意 客观真实 保密原则
护理文书书写应尊重患者的尊严 和权利，避免使用歧视性或侮辱 性语言。
护理文书应客观、真实地反映患 者的病情和护理措施，不得虚构 或篡改信息。
05
护理文书书写质量评价与改进
Chapter
护理文书书写质量评价标准
完整性
护理记录应全面、详细，包含患 者的基本信息、病情观察、护理 措施和效果评价等内容。
在实际工作中，我会注意将所学知 识运用到实践中，不断提高自己的 护理文书书写水平。
学员丙
课程中提到的医护沟通问题，我认 为非常重要。今后我会加强与医生 的沟通，确保护理文书的准确性和 完整性。
对未来护理文书书写的展望与建议
加强护理文书书写的培训和教育，提高护士的书写能力 和水平。
建立完善的护理文书质量监控体系，确保文书的规范性 和可靠性。
保密措施
护理人员应采取相应的保 密措施，如加密存储、控 制访问权限等，确保患者 信息不被泄露。
违规处罚
违反保密规定，泄露患者 隐私信息，将承担法律责 任和相应的处罚。
护理文书的伦理原则与规范
在书写护理文书前，应向患者充 分说明相关内容和目的，征得患 者的知情同意。
遵循保密原则，不泄露患者隐私 信息，保护患者的合法权益。
遵循护理文书书写规范，确保文书的 真实性、客观性和准确性，是每位护 理人员的法律责任。
法律责任
护理文书具有法律效力，可作为医疗 事故、纠纷处理的依据，书写不规范 或遗漏重要信息可能导致法律责任。
护理文书的保密性要求
01
02
03
患者隐私
护理文书中包含患者的个 人信息和病情，属于患者 隐私范畴，必须严格保密 。
患者反馈
新版护理文书书写规范及实例精品PPT课件
注意
临时医嘱的内容 为临时处理的医 疗措施，包括各 种检查和治疗、 处置等。
32
医嘱处理原则 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程
中可执行口头医嘱，必须经两人复述核对，抢救 结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超 过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 先急后缓。
般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。
14
3、体温、脉搏、呼吸绘制
体温
口温——用蓝色“●”表示 腋温——用蓝色“×”表示 肛温——用蓝色“⊙”表示 体温不升——在体温描述栏35℃以下写“不升” 相邻的两次符号之间用蓝线相连
15
物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物 理降温线温度的同一纵格内，用红虚线与降温线温度相连 （下次体温与物理降温前的体温相连）
护理文书书写规范
1
是指护理人员在
护理文书
护理活动过程中形成 的文字、符号、图表
是指根据卫生部 等资料的总称。
相关文件规定，由护
士记录患者住院期间
病情变化及各项护理
活动等内容的文字资
料。
2
依据
《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》 （卫医政发【2010】7号）
《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》 （卫医政发【2010】11号）
22
大便次数
记录患者前24小时的大便次数， 无大便——“0” 灌肠——“E” 灌肠后大便一次——“1/E” 灌肠两次后大便三次——“3/2E” 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“1
2/E” 大便失禁或人工肛门——“﹡”
23
体重
记录频次
新入院当日测量 一次并记录，无 特殊医嘱每周测 量一次并记录
护理文书书写规范及要求课件-PPT
（2）脉搏
▪ ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分， 相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示， 两次心率之间也用红直线相连。
▪ ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔 在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○” 内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外 画红“○”表示。
▪ ③脉搏短绌患者测试为二人同时进行，一人用听诊 器听心率，一人测脉搏。心率以红圈○表示，脉搏 以红点·表示。并以红线分别将○与·相连，在心率
一、 什么是气管切开？
▪ 气管切开是指用外科手术方法使体内的气 管向外界开放的一个气孔，其目的是改善 呼吸。这个过程就叫气管切开，气管切开 后，医生将一个套管置入气管声门的下方。 因为气管套管位于声门下，气流不能经过 声门，所以气管切开期间病人不能说话。 气管切开可能是急性的，暂时的，又或是
永久的，依据病人个人情况而定担，加 强基础护理，落实护理交接班制
▪ 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
▪ 6. 书写应当使用中文、医学术语，文字工 整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。
▪ 7. 书写过程中出现错字时，用双横线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护 理人员有审查修改下级护理人员书写的记 录的责任。每页版面修改次数不超过两处， 否则由原来笔迹者重抄。
▪ 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及 呼吸记录区。
▪ （1）体温
▪ ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患 者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟，转入时间由转入科室填写。破 折号占两小格，如“入院——九时十分”。 死亡时间应当以“死亡于X时X分”方式描述。
护理文书书写规范(2023)PPT课件
信息的准确性。
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式，对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度，对优秀文书进行表彰，对不合格文书进行整改；定期开展文书书 写比赛等活动，提高护理人员的书写兴趣和水平；加强与其他医疗机构的交流合作，借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统，用于实现护理文 书的电子化、标准化和规范化管理，提高护理质量和效率 。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、 存储和检索等功能，支持多种格式和标准的护理文书模板 ，可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新，电子护理文书的应用范围 和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询：电子护理文书可实现数字化存储和检索，方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护：电子护理文书涉及患者的敏感信息，需要加强 数据安全和隐私保护措施，防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性：电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行 和数据备份，以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格， 包括生理、心理、社会等方面 的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告， 用于记录患者的病情、护理措 施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式，对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度，对优秀文书进行表彰，对不合格文书进行整改；定期开展文书书 写比赛等活动，提高护理人员的书写兴趣和水平；加强与其他医疗机构的交流合作，借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统，用于实现护理文 书的电子化、标准化和规范化管理，提高护理质量和效率 。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、 存储和检索等功能，支持多种格式和标准的护理文书模板 ，可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新，电子护理文书的应用范围 和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询：电子护理文书可实现数字化存储和检索，方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护：电子护理文书涉及患者的敏感信息，需要加强 数据安全和隐私保护措施，防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性：电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行 和数据备份，以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格， 包括生理、心理、社会等方面 的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告， 用于记录患者的病情、护理措 施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则
护理文书书写规范ppt课件
10:30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书书写规范ppt课件
书写文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，
书写过程中若出现错误，应当用原色标点笔正确。
双横线划在错字上，并在其右上方或在原处书写修
改内容及签名，每页修改不得超过三处，每处不超过
5个字。
刮、粘、
涂
可编辑ppt
8
一、护理文书书写规范的基本要求
护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不 要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。
可编辑ppt
18
体温单：
短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听 心率，一人测脉搏。心率以红圈“○ ”表示，脉 搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○ ” 与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色 笔画斜线构成图像。
可编辑ppt
19
体温单：
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝 黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项 的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。
可编辑ppt
14
体温单：
体温曲线用蓝黑、碳素墨水笔绘制，以“×”表示 腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。
降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画 虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体 温相连。
可编辑ppt
15
体温单：
如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受 体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录 在体温记录本中。
表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必
重复写单位名称。
可编辑ppt
9
一、护理文书书写规范的基本要求
记录者的合法身份 试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师
审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学 生名” 明谁。确执权行限，和 谁职 签责 字， 、
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
所有签名均应签全名
一、体温单内容及要求
体温单主要用于记录患者 的生命体征及有关情况， 以护士填写为主。
内容包括：
楣栏 一般项目栏 体温、脉搏绘制栏 特殊项目栏
（一）楣栏
内容
填写要求
姓名 入院日期 科室 床号 住院号
填写整齐，用蓝黑钢笔正
楷填写，数字除特殊说明 外，均使用阿拉伯数字表 示。
《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文 书的通知》 （卫办医政发[2010]125号）
规范护 理文书
节约护士 书写时间
提高基础 护理质量
护理文书
体温单 医嘱单 手术护理记录 病重（危重）患者护理记录 各类护理安全评估单 交班报告
记录要求
★ 及时 ★ 准确 ★ 客观 ★ 完整 ★ 真实
护理文书书写规范
是指护理人员在
护理文书
护理活动过程中形成 的文字、符号、图表
是指根据卫生部 等资料的总称。
相关文件规定，由护
士记录患者住院期间
病情变化及各项护理
活动等内容的文字资
料。
依据
《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》 （卫医政发【2010】7号）
《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》 （卫医政发【2010】11号）
各种引流量等。（汗液） 注意：除记录液量外，还需
将颜色、性状记录于相应栏内。
5、瞳孔
单位：mm
直接在表格“大、小”栏内 填入测得数值，不写数据单 位。
“对光反射”一栏可选择填 写：灵敏、迟钝、消失（＋ ＋、＋、－）。
6、皮肤情况 皮肤——正常 出现异常情况——
注：压疮、出血点、破损、 水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。
（二）一般项目
内容
住院日数 手术/分娩后日数 日期
住院日数
1
2
3
4
5
6
7
后日数
0
1
2
3
4
日期
2010-12-26
27
28
29
30
31
2011-1-1
住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至 出院
住院日期首页第一日需填写年—月—日 跨年及跨年度第一日需填写年—月—日 跨月的第一日应填写月—日
要求
手术结束前清点时，如发现器械、敷料的数量与术 前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找， 如手术医师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在 清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名
要求
使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡 使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、 数量，并及时将植入物器械包外化学指示标签 粘贴于手术护理记录单的背面。（骨科急诊手 术必须有第5代爬行卡）
医嘱单
长期医嘱
临时医嘱
长期医嘱
有效时间在24h以上，医师注 明停止时间后即失效。
内容
医嘱开 始日期 和时间、 长期医 嘱内容、 停止日 期和时 间、医 师签名、 护士签 名
注意
护士每天 执行长期 医嘱的给 药单、输 液单、治 疗单等， 由执行护 士签名， 不归入病 历。
长期医嘱的内容
疾病护理常规
各种仪器监测指标 病情变化 护理措施 主要医嘱执行情况
及效果 护士签名
填写事项
1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特
点，密切观察并及时、客观记录患者病 情变化、生命体征、给予的治疗、护理 措施和效果，记录时间采用24小时制， 具体到分钟； 2、意识
清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、 浅昏迷、深昏迷等；
3、吸氧 单位：升/分（L/min） 病情观察栏内详细记录吸氧方式：鼻导管、面罩等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。
面罩吸氧
4、准确记录出入量 （1）入量：
单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水 量（包括口服及鼻饲管肠管输 注的营养液等）、经静脉输注 的各种药物液等。
（2）出量： 单位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、呕吐物、
住院日数
8
9
10
11
12
13
14
后日数
8
9
10
0/2
1
2
日期
3-26
27
28
29
30
31
4-1
手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连 续写10天，如进行了第二次手术，则第二次手术 的天数从0计起。
（三）体温、脉搏绘制栏
1 40℃以上420C以下填写内容
—
— —
— — — — —
过去
入手出分转急死 院术院娩入诊亡
★要求护士在记录中没有做过的事情不要 写，做过的事项也不要漏记，不能由别人 代写记录，护理记录要求护士做什么写什 么，不要将计划性内容、尚未实施的措施
发生的不填。 5 需要再次评估的在压疮防治监控记录内记录，干预计划及
护理措施填写第1页护理措施内容编号。 6 护理部随访记录由护理部填写。 7 出院当天填写转归情况，核定签名由科室护士长签名。 注：活动能力中的卧床不起（由于病人主观原因，自身活
动能力受限，不包括医嘱要求绝对卧床休息）
11/12/2019
护理记录的陈述要以存在问题
(现存问题、高危问题、合作性问题） 采取护理措施及评价效果形式记录，记录中 也应真实反应阳性体征，为举证资料作支持。
现存问题
病人主诉发热、鼻塞、咳嗽 全身灼热感，测体温39.0℃， 遵医嘱安痛定2ml肌注，给 温水擦浴，协助饮水300ml。 30分钟后测体温37.8℃，安
般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。
3、体温、脉搏、呼吸绘制
体温
口温——用蓝色“●”表示 腋温——用蓝色“×”表示 肛温——用蓝色“⊙”表示 体温不升——在体温描述栏35℃以下写“不升” 相邻的两次符号之间用蓝线相连
物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物 理降温线温度的同一纵格内，用红虚线与降温线温度相连 （下次体温与物理降温前的体温相连）
医嘱处理注意 有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，
阳性者用红笔写“＋”，阴性者用蓝笔写“－”。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录
上注明。
三、手术护理记录单
楣栏
姓名、性别、年龄、 科别、病室、床号、 住院病历号、手术日 期、手术名称等
新导管意外评估表
新跌倒（坠床）风险评估表
四、护理记录单
指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理 过程的客观记录。
适用于所有病 重、病危患者， 手术患者以及 病情发生变化、 心用
原则。
填写内容
记录日期和时间 患者生命体征 意识状态 血氧饱和度 吸氧及流量 皮肤情况 管路护理情况 出入量
四、护理安全评估单
压疮风险评估表 导管意外危险评估表 跌倒（坠床）风险评估
压疮风险评估报告表填写说明
1 压疮疮面情况用红色水笔在图形中将数字圈出。 2 Braden评分表在分数处打勾，最后写出评估总分。 3 护理措施在项目前格子内打勾，可以多选。 4 符合难免压疮条件的在申报难免压疮条件内打勾，无可能
特殊情况
如因各种原因不 能测量者，在体 重栏内可填上 “平车或卧床”
药物过敏
用黑蓝笔写药物名字，阳性用红笔写 “﹢”表示。如有药物过敏史病房床尾 挂阳性标识、办公室护士日志上标识、 病历夹封面粘贴(护理部统一)标识、入 院评估单体温单(既往过敏史除外)、注 射、口服药执行单上标识、办公室病员 一览表用红笔标识、门诊病历。
7、管路管理
管道护理——通畅 管道护理——堵塞、脱落
在病情观察栏内根据患者 置管情况填写相应置管名称 如：静脉留置、导尿管、引 流管等。具体描述异常情况。
（3）注意： 1）下午7时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，在项
目栏中写“12小时小结”或“*小时小结”，不需要划线 标识。 2）次晨7时总结24小时（7：00-7：00）出入液量，然后记 录在体温单上。 不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。
是巡回护士对手术患者术中 所用器械、敷料等的记录， 应当在手术结束后即时完成。
清点内容
包括术中所用的各种器 械，敷料名称和数量、 清点核对情况；器械护 士和巡回护士签名，
要求
填写完整、清晰、不涂改、不漏项； 物品的清点要求与记录：
手术开始前，结束前，器械护士和巡回护士须清点、 核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐 项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁 净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外 标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。 体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录 单的背面；
手 九十十二三术四 时时时时时入时 十 十十十院五 分 分分分 分
四 时 十 分
40℃
现在
入手出分转死 院术院娩入亡 九 时 十 分
2、体温测量数量
一般病人：每日测一次体温； 新入院、手术后病人：每日两次体温，连续测三天； 39℃以上者：每四小时测一次体温；降至正常体温一天三
次连三天 37.2℃（腋温）以上者：每日测三次体温；连续测三天 体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一
护理级别 饮食
重病或病危 各种特殊体位 特殊处理：如出入量、雾化吸入 常用口服药
注射用药 静脉点滴用药
临时医嘱
有效时间在24h以内,应在短时间 内执行，有的需立即执行,一 般只执行一次。
内容
下达医嘱的日期、 时间、临时医嘱 内容、医师签名、 执行时间、执行 护士签名