新病历书写基本规范PPT课件
合集下载
《新病历书写规范》PPT课件
第三条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。
第四条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，
字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
2021/3/8
4
第五条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间 ，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。如：慢 性
2021/3/8
14
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体 温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身 浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心 脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器， 脊柱，四肢，神经系统等。
（七）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检 查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如 系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检 查号。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成。
• 入院记录的要求及内容。
• （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族 、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间 、病史陈述者。
2021/3/8
8
• （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征 ）及持续时间。
记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。原则上 不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一项 时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不 超过3个。如“发热4天，皮疹1天”。 如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。
居家医疗护理
病历书写基本规范
2021/3/8
1
患者住院期间为了使用方便，可如下排序：
• 1、体温单
病历书写培训课件ppt课件
逻辑清晰，条理分明
病历书写应遵循一定的逻辑和条理，以便医生快 速了解患者的病情和治疗过程。
在描述患者的病情时，应按照症状出现的时间、 部位、性质和程度等要素进行有条理的叙述。在 描述医生的治疗方案时，应按照治疗的时间、方 法、剂量和注意事项等要素进行叙述。
注意保护患者隐私
病历涉及患者的隐私信息，因此在书写病历时应注意保护患者的隐私。
该病历内容不完整，缺少部分重要信息，如既往史、体格检查等；表述不清晰，存在语义不明、错别 字等问题；格式不规范，不符合病历书写的基本要求。这些问题可能导致医生无法准确了解患者病情 ，影响治疗的效果。
THANKS
感谢观看
总结词
书写错误是病历书写中的严重问题，可能影响医疗质量和安 全。
详细描述
医生在书写病历时可能出现拼写错误、日期错误、记录错误 等问题。这些错误可能导致医疗信息的误导和混淆，甚至可 能影响患者的治疗方案和效果。因此，医生在书写病历时应 认真核对，确保信息的准确性和完整性。
03
病历书写的重点内容
主诉
避免在病历中泄露患者的姓名、身份证号、联系方式等敏感信息。在需要记录患者隐私信息时 ，应采用适当的遮盖或模糊处理等保密措施。同时，医生应遵守相关的法律法规和伦理规范， 确保患者的隐私得到充分保护。
05
病历书写的案例分析
案例一：一份完整的住院病历
总结词
内容全面、条理清晰、格式规范
详细描述
该住院病历包括了患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治 疗方案、医嘱等内容，表述清晰，条理分明，符合病历书写规范。
既往史
既往史
是指患者过去的疾病史、用药史 、手术史、过敏史等内容。
既往史的书写要求
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
病历书写规范培训ppt课件
现病史
现病史：指患者就诊前的病情发展情 况，包括症状的起因、演变、治疗经 过等。
现病史应记录患者是否接受过治疗、 治疗效果如何，以及是否有不良反应 等。
现病史应详细描述患者的症状、体征 、实验室检查结果等，以便医生全面 了解病情。
既往史
既往史：指患者过去的疾病史、 用药史、手术史等，要求详细记
录。
医生可以根据病历记录的 信息，制定个性化的治疗 方案，提高治疗效果。
监测治疗效果
通过病历记录的病情变化 ，医生可以监测治疗效果 ，及时调整治疗方案。
保障患者权益
保护患者隐私
病历记录中涉及患者隐私 的信息，应当严格保密， 防止泄露。
保障患者知情权
患者有权查阅、复印自己 的病历记录，确保患者了 解自己的病情和治疗情况 。
伦理规范和知情同意书
01
02
03
04
尊重患者的知情权和自 主权
保护患者的隐私权和尊 严
遵循不伤害、有利、公 正和透明的原则
知情同意书的撰写规范 和内容要求
保护患者隐私和信息安全
01
02
03
04
病历的保管和存储要求
病历的查阅和复制规定
防止病历丢失和信息泄露的措 施
电子病历的安全保障措施
1.谢谢聆 听
02
记录患者的病史
包括既往病史、家族病史、用药情况等，有助于医生全 面了解患者的健康状况。
03
记录患者的病情变化
包括症状、体征、检查结果等，有助于医生判断患者的 病情进展和治疗效果。
为治疗提供依据
01
02
03
指导医生诊断
病历记录的详细信息可以 为医生提供诊断依据，帮 助医生快速准确地做出诊 断。制来自治疗方案保障患者合法权益
最新版病历书写规范ppt课件
手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后 应当特别注意观察的事项。
最新版病历书写规范
（十）出院记录
1、经治医生医生在患者出院后24小时内完成 2、另立专页书写，一式两份，一份归入住院病历存
档，另一份交给患者。 3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、
入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出 院医嘱、医师签名。
5、重整医嘱时，在原有医嘱的最后一行下面用红色 笔齐边框从左至右画一横实线，然后在红线下面 的日期、时间、医嘱栏内，用红色笔书写重整医 嘱四字，重整医嘱由整理医嘱的医生签名
最新版病历书写规范
（二）临时医嘱
1、指有效期在24小时内的医嘱，一般尽执行一次 2、内容包括：各种辅助检查项目、特殊检查、有创
操作名称、拟施行手术名称、时间、麻醉方式、 术前准备、药物敏感试验、即刻应用的药物、会 诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱 3、耗材不需要书写医嘱。
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
（四）疑难病例讨论记录
1、另立专页书写 2、科主任或副主任医师以上职称主持、召集。 3、要记录每位发言人的具体内容，报告病历部分可
以省略，主持人应对记录进行审阅并签名。
最新版病历书写规范
（五）抢救记录
1、抢救结束后6小时内据实补记记录具体到分钟。 2、内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参
2、另立专页、主持人审阅签名 3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓
名、专页技术职务、具体讨论意见及主持人小结 意见、记录者签名。
最新版病历书写规范
五、医嘱书写要求及格式
1、医嘱应当准确、清楚、每项记录一个内容、时间 具体到分钟
最新版病历书写规范
（十）出院记录
1、经治医生医生在患者出院后24小时内完成 2、另立专页书写，一式两份，一份归入住院病历存
档，另一份交给患者。 3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、
入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出 院医嘱、医师签名。
5、重整医嘱时，在原有医嘱的最后一行下面用红色 笔齐边框从左至右画一横实线，然后在红线下面 的日期、时间、医嘱栏内，用红色笔书写重整医 嘱四字，重整医嘱由整理医嘱的医生签名
最新版病历书写规范
（二）临时医嘱
1、指有效期在24小时内的医嘱，一般尽执行一次 2、内容包括：各种辅助检查项目、特殊检查、有创
操作名称、拟施行手术名称、时间、麻醉方式、 术前准备、药物敏感试验、即刻应用的药物、会 诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱 3、耗材不需要书写医嘱。
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
（四）疑难病例讨论记录
1、另立专页书写 2、科主任或副主任医师以上职称主持、召集。 3、要记录每位发言人的具体内容，报告病历部分可
以省略，主持人应对记录进行审阅并签名。
最新版病历书写规范
（五）抢救记录
1、抢救结束后6小时内据实补记记录具体到分钟。 2、内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参
2、另立专页、主持人审阅签名 3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓
名、专页技术职务、具体讨论意见及主持人小结 意见、记录者签名。
最新版病历书写规范
五、医嘱书写要求及格式
1、医嘱应当准确、清楚、每项记录一个内容、时间 具体到分钟
病历规范书写PPT课件
• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
病历的书写规范PPT课件
建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励，对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识， 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况，及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费， 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者 的耐受性和风险，确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析，形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益， 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4
病历医学价值之二
（二）医学资料的传递和共享
这是最重要的病历价值
现代医学进入工业化时代
病历是串联医疗工厂的最重要手段
病历直接决定医疗质量和安全
2021/3/9
授课：XXX
5
病历医学价值之三
（三）医学思维的训练与养成
这是最高端的病历价值
病历体现思维逻辑
病历为教学科研服务
2021/3/9
授课：XXX
国民病历档案将来或成现实
技术革新必然影响医疗行为和法律规定
2021/3/9
授课：XXX
14
新法律时代病历重要性凸显
2021/3/9
授课：XXX
15
侵权责任法确定“过错责任原则”
《侵权责任法》第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构
及其医务人员有过错的，由医疗机构承担 赔偿责任。
这是对医疗界有利的规定
2021/3/9
授课：XXX
9
总结
病历记载病人信息 病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值
2021/3/9
授课：XXX
10
变革时代对病历书写的影响
2021/3/9
授课：XXX
11
（一）管理变革
医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系
管理观念变革催生病历新内容 手术安全核查记录体现新管理理念
注意！这时例外地实行“推定过错”的情形 推定过错使医方面临巨大风险 有关病历的内容占到三分之二，病历必将成
为攻击的主要目标 其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点
2021/3/9
授课：XXX
18
《病历书写基本规范》 新规定提示
2021/3/9
授课：XXX
19
一般习惯的改变
时间记录改为24小时制 门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水 “住院志”改称为“入院记录”
新《病历书写基本规范》 系列讲座
2021/3/9
刘宇
授课：XXX
1
我们为什么要写病历？
2021/3/9
授课：XXX
2
病历的医学价值
2021/3/9
授课：XXX
3
病历医学价值之一
（一）医学资料的收集和保存
这是最原始的病历价值
将信息记载于一定载体以保存之
需要收集保持的资料是法定的
2021/3/9
授课：XXX
27） 增加《有创诊疗操作记录》（22-9）
2021/3/9
授课：XXX
22
新增内容要求
增加《手术安全核查记录》（22-16） 在《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记
录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人 小结”的内容（22-4，12，22）
2021/3/9
授课：XXX
23
减少的内容要求
护理记录 一般患者护理记录没有出现在要求中 马部长：“把护士的时间还给病人” 减小了医患记录矛盾的几率
服务模式变革决定病历篇幅增减 护理记录的繁简变化体现服务模式变化
2021/3/9
授课：XXX
12
（二）法律变革
《侵权责任法》实施提升病历重要性 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯 《投诉管理办法》也有对病历的新要求
2021/3/9
授课：XXX
13
（三）技术革新
病历正进入电子信息时代
手写病历、打印病历、电子病历三者并存
2021/3/9
授课：XXX
24
《侵 权 责 任 法》 新规定提示
2021/3/9
授课：XXX
25
关于复印病历的规定
《侵权责任法》第六十一条
医疗机构及其医务人员应当按照规定填 写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、 手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、 医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历 资料的，医疗机构应当提供。
2021/3/9
授课：XXX
16
特殊情况下的过错推定
《侵权责任法》第五十八条
患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗 机构有过错：
(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗 规范的规定；
(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
Hale Waihona Puke 2021/3/9授课：XXX
17
2021/3/9
授课：XXX
34
2.关于手术同意书的警示
2021/3/9
授课：XXX
20
一般习惯的改变
“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论” （内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）
病程记录最长间隔由五天改为三天 （迟延书写法律风险很大）
2021/3/9
授课：XXX
21
新增内容要求
对《急诊留观记录》做出明确要求（15） 《病危（重）通知书》成为必须要求（16，
私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意 公开其病历资料，造成患者损害的，应当 承担侵权责任。
2021/3/9
授课：XXX
28
这是关于隐私权的最明确的规定 “造成损害”同意是承担责任的必要条件 患者的近亲属属于不得泄露的范围吗？
2021/3/9
授课：XXX
29
《医疗投诉管理办法》 新规定提示
2021/3/9
2021/3/9
授课：XXX
32
重要法律警示
新《规范》法律措辞明显不严谨 立规者实际没有太多主动法律变化 但实际上产生大量被动法律变化 稍不注意就会掉入无心挖掘的“陷阱”
2021/3/9
授课：XXX
33
1.关于会诊记录的警示
《规范》分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万
2021/3/9
授课：XXX
26
“等”是列举完毕还是列举未完 第二款中明确规定“前款规定的病历资料“属于
应当提供的范围 立法者的本义是只列客观病历，但最终选择回避
问题，现实效果是所有病历都可复印
2021/3/9
授课：XXX
27
关于病历隐私保密的规定
《侵权责任法》第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐
6
对病历书写价值的再认识
病历的法律价值
2021/3/9
授课：XXX
7
病历法律价值之一
（一）病历是医疗活动的证据
内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据
对第三者的证据
2021/3/9
授课：XXX
8
病历法律价值之二
（二）病历包含病人隐私信息
病历需要被保护
病历中隐私泄露要付出法律代价
隐私问题会变得越来越重要
授课：XXX
30
关于医患沟通记录的规定
第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、
完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一 但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争
议
2021/3/9
授课：XXX
31
重要法律风险
预 警！