容量复苏治疗的阶段性2015
2015版心肺复苏标准操作流程
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心肺复苏 ,简称 :CPR（cardiopulmonary resuscitation, CPR）需要马上帮患者在现场立即进行治疗，胸外按压人工呼吸等，可以为进一步抢救直至挽回心搏骤停伤病员的生命而赢得最宝贵的时间。
心肺复苏流程：
1、意识的判断；用双手轻拍病人双肩，问:“喂！你叫什么名字呀？能听见我说话吗？”告知无反应。
2、检查呼吸：把手指放在鼻孔，观察病人胸部起伏，无呼吸说明：肺呼吸功能丧失。
3、判断是否有颈动脉搏动；用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处，无搏动说明心跳停止
4、呼救：请人帮忙，打急救电话
5、在野外把患者放在平静的地面上，避免石头伤害，非野外得放在硬板床上，松解衣领及裤带，充分露出胸廓。
6、胸外心脏按压；两乳头连线中点（胸骨中下1/3 处），用左手掌跟紧贴病人的胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂深直，用上身力量用力按压30次（按压频率至少100次∕分，按压深度至5cm左右）
7、清理口腔异物打开气道；把头像一侧偏清理口腔泌物，去掉假牙等。
8、人工呼吸：应用简易呼吸器，一手以“CE”手法固定，一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/分。
（胸廓起伏2～3cm）
9、CPR：以心脏按压：人工呼吸=30:2的比例进行，操作5个周期。
（心脏按压开始送气结束）
10、(6～8为半个周期)连续5个周期后再做重复1～3操作，如有意识,呼吸,心跳告知心肺复苏成功，如无意识,呼吸,心跳，进行6～8操作持续30分钟，如无意识,呼吸,心跳，则拯救失败。
11、整理好患者衣服，记录死亡时间，通知患者家属，告知患者已。
2015心肺复苏指南变化情况强调胸外按压的重要性分析
2015心肺复苏指南变化情况强调胸外按压的重要性分析高党军(阳泉市紧急医疗救援中心.山西阳泉045000)DOI:10.19435/j.l672-1721.2019.22.080心肺复苏术的历史已有数千年，但只有在最近一个世纪才岀现系统的规范的复苏程序。
2000年颁布的《2000国际心肺复苏(CPR)及心血管急救指南》是第一部真正意义上的国际心肺复苏标准，这一全球专家学者联手打造的国际性指南,计划每5年修订一次，目前最新的指南为2015指南。
自2000年国际心肺复苏指南制定以来，为了改进和完善指南，使其更具有科学性、有效性和可行性,又先后制定了2005.2010,2015国际心肺复苏指南。
为了尽快理解和掌握并实行新的指南，提高心肺复苏成功率，现对新指南与旧指南进行了比较分析：1生存链的变化2000年指南提出了生存链的概念，包括四个环节①早期识别，早期求救;②尽早心肺复苏;③尽快电击除颤;④早期高级生命支持。
2010年指南改为五个环节:①尽早识别与激活应急反应系统。
②尽早实施心肺复苏。
强调胸外心脏按斥，对未经培训的普通目击者.鼓励电话指导下仅做胸外按压：③快速除颤:如有室颤或无脉性室速应快速除颤，④有效的高级生命支持，尽快建立静脉通路.使用复苏药物.分析并祛除致病原因。
⑤综合的心脏骤停后处理。
2015年指南将成人生存链一分为二:一链为院内急救体系.另一链为院外急救体系。
院外成人生存链的关键环节同2010年指南，继续强调简化后的通用成人基础生命支持流程。
2基础生命支持的步骤与方法2.1尽早识别2000,2005年指南要求专业人员在10s 内通过听、看、触诊等方法来判断呼吸、心跳是否停止,非专业人员则无需检测脉搏，如无反应、无呼吸即可行胸外按压等初级复苏。
2010.2015指南中不再有“一听二看三感觉”的要求。
2.2尽早CPR2005指南并没有区别施救者是否受过培训.仅建议可以在电话指导下行胸外按压;2010指南明确指出，如果施救者没有经过培训，则可以在指导下进行胸外按压.无须人工呼吸，这样就可以解除施救者口对口呼吸的顾虑.如果能够执行人工呼吸，按圧和呼气比按照30:2进行。
2015年AHA国际心肺复苏指南
2015年版心肺复苏指南重点更新
1. AHA 成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另 一链为院外急救体系；
2. 手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现 代化电子设备能够发挥重要作用；
3. 以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应 小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。
专业人员该怎么做
BLS 中成人高质量心肺复苏的注意事项
1. 基本原则： 施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以
缩短开始首次按压的时间；
由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估 （分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气 或取得球囊面罩进行人工呼吸、取回并设置好除颤器同时 进行）；
5.为帮助患者预防大脑退化损伤，目标温度管理方面，最新证据显示 温度范围可以扩宽到 32-36 摄氏度并维持至少 24 小时；
6. 对于呼吸衰竭伴有肌紧张，且带有胎便的新生儿，目前还没有充 足证据支持常规气管插管。新指南建议在辐射加温器下进行心肺复苏 以帮助新生儿更快地获得氧气供应。
2. 高质量的心肺复苏
靠 在患者胸上；
（2）. 减少按压中断：胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少 为 60%；
（3）. 若紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对 院外心脏骤停者可以考虑在综合救治中使用被动通气技术；
2015年AHA国际心肺复苏指南
电除颤选择时机
电除颤能量选择
电除颤电极片位置
2015年版心肺复苏指南要点：快速行动 + 团 队协作是救命关键
10 月 15 日，美国心脏学会（AHA）在 2010 版心肺复苏 指南的基础上进行了更新，新版指南发布在 Circulation 杂志上。强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科 技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率。
2015年新心肺复苏指南
按压比例限定，减少中断
每次中断必须控制在10秒之内，按压操作在 整个CPR过程中不低于60%。——在1分钟需 要做100~120次按压，根据按压呼吸比 （30:2），中间要做3~4次人工呼吸，不仅每 次人工呼吸的时间限定在10秒之内，而且还 要保证每分钟至少有36秒在按压。
开放气道
舌肌和会厌后坠阻塞气道
复苏体位
将伤病员翻成仰卧姿势； 放在坚硬的平面上。
正确摆放体位
注意保护颈部
人工循环 （胸外心脏按压）
按压部位：胸骨下半部
按压手法 ① 左手掌根紧贴右 手食指上方。 ② 将右手掌根重叠 放于左手背上，呈“一 字型”重叠。 ③ 两手手指交叉并 使手指脱离胸壁。
按压者身体姿势 ① 抢救者双臂绷直。 ② 双肩中点在按压点的正上方。 ③ 垂直向下用力按压。 ④ 按压时利用上半身体重和肩、臂部肌肉 的力量。
气管插管法 环甲膜穿刺法
气管切开术
人工鼻咽导管、口咽导管呼吸
喉罩人工通气
口咽通气管
环甲膜穿刺
喉罩通气
经口气管插管
人工呼吸
1. 2.
3.
4. 5.
口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸 人工口对气道孔呼吸 人工口对面罩呼吸 气囊对面罩或气管内导管人工呼吸
口对口人工呼吸
口对口人工呼吸可覆盖薄的织物或 专用面罩
B（breathing）：机械通气 C（circulation）：使用血管活性药物 D（differential diagnosis）：寻找心 脏骤停的原因
复苏药物的选择
1. 血管加压药物
肾上腺素 血管加压素
2. 阿托品——已不常规使用 3. 抗心律失常药物
2015年版心肺复苏
不能“拼命”按压！
2010年的指南一个比较重大的改动就是按压程度，规定了 胸外按压的速度，频率≥100次/分，深度≥5厘米。但这样 就会出现按压过度的问题。这样造成的后果是：患者因为 按压受到伤害（比如胸骨和肋骨的）按压人员会因为长时 间的按压而消耗大量体力，不能保证后续有效的按压（按 压幅度不足与按压频率过快的关）。笔者曾经历过长达50 分钟的CPR，患者的胸骨不仅断了，笔者的体力也消耗殆尽。 患者也当然没救活。今年指南最大的改动就是设定了胸外 按压程度的上限，频率在100～120次/分，深度在5～6厘米。
体征评估从“3步”变成了“2步 ”
相对于2010年的指南“在评估患者意 识之后再分别评估患者呼吸、脉搏” 这样的按部就班，2015年的指南倾向 于评估患者意识后同时评估呼吸和脉 搏，之后再启动应急反应系统（ERS） 或求助。这样有效、同时地评估可减 少ERS的延迟。
心肺复苏程序变化 :C-A-B代替A-B-C
BLS
按压部位：
胸骨下1/2 双侧肋弓的汇合点， 向上两横指
BLS
按压两手手指跷起（扣在一起）离开胸 壁
BLS
按压姿势： 按压时上半身前倾， 腕、肘、肩关节伸直， 以髋关节为轴， 垂直向下用力， 借助上半身的体重 和肩臂部肌肉的 力量进行按压
BLS
按压部位： 以掌跟按压
婴幼儿胸外心脏按压方法
体外技术和有创灌注装置
对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤 停的病因可能可逆的选定患者，可 以考虑以体外心肺复苏（ECPR）替 代传统心肺复苏。
2015版心肺复苏与2020版区别整理
标题：深度解读2015版心肺复苏与2020版的区别在现代医学中，心肺复苏（CPR）技术一直是一个备受关注的领域。
2015年发布的国际CPR指南和2020年发布的新版CPR指南都对心肺复苏技术做出了一些重大改变。
本文将对这两个版本进行全面评估，并探讨它们之间的区别与变化。
一、CPR指南的重要性我们需要了解CPR指南的重要性。
CPR是一种用于抢救心跳骤停患者的急救技术，其准确性和及时性对患者的生存率至关重要。
而CPR指南则是对CPR技术的权威性建议，对于医护人员和普通市民来说，熟悉并掌握最新的CPR指南可以提高抢救成功的概率。
二、2015版CPR指南与2020版的区别1. 针对特定人群的变化在2015年版的CPR指南中，对儿童和新生儿的复苏进行了一些更新和变化。
而2020年版CPR指南进一步强调了对孕妇和新生儿的复苏技术，增加了更为详细和全面的指引。
2. 推荐的CPR节奏变化在心肺复苏时的按压频率和深度以及人工呼吸的比例在2015年版和2020年版中也有了一些微妙的变化。
这些变化是基于大量临床研究和现实抢救案例的数据，目的是为了提高CPR的有效性和生存率。
3. 在使用除颤器时的建议变化2015年版CPR指南对除颤器的使用做出了一些相对宽松的建议。
而2020年版CPR指南在这方面更加强调了除颤器的及时和准确使用，并提出了更多详细的操作指南。
4. 对医护人员培训的影响CPR指南的更新也会对医护人员的培训和技能要求产生影响。
新版CPR指南的发布会推动医护人员更新培训课程和技能考核，以更好地适应新的指南和技术要求。
三、个人观点和总结无论是2015年版还是2020年版的CPR指南，都是在全球范围内经过专家组织的研究和讨论后发布的，因而在实践中都应该被认真对待。
对于医护人员和普通市民来说，了解最新的CPR指南，不断更新自己的知识和技能，才能更好地提高心肺复苏的成功率，挽救更多患者的生命。
在整个写作过程中，我细致地分析了2015版和2020版CPR指南的各项变化，并逐一进行了解释和讨论。
容量复苏治疗的阶段性资料整理
—血压不能敏感反映组织灌注减少
Rackow, JAMA 1991
“休克在出现血压下降之前，
早已发生组织灌注不足”
(Schwaitzberg, J Ped Surg, 1988)
复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常
Occult tissue hypoxia
31 of 36 patients had normal BP but with tissue hypoxia as ScvO2 < 65% or Lactate > 2 mM/L
Ø
2a.d血mis培sion养s and 1 hour for non-ED ICU admissions..
In the event of hypotension and/or lactate > 4mmol/L:
3. 抗生素 Ø
Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent)
容量指标：
左右心室舒张末期容积
每搏输出量、每分钟心输出量
容量反应性指标： PPV\SVV,PLR,快速补液试验
微循环及 组织氧代谢指标
OPS(SDF)、Phi、动脉血乳酸、 SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2
传统临床指标
血压
心 率
尿量
皮肤温 度、湿
毛细血管 再充盈
度
传统临床指标
1.及时脱水 2.充分脱水 3.避免过量复苏
容量复苏的阶段性
Cordemans ：三次打击（three-hits）学说
①第一期 ：低灌注，发病6小时以内 →早期目标导向治疗（EGDT）
2015心肺复苏(CPR)
• 早期除颤（1分钟内）成功率97%。 • 如果将电极片放在距离起搏器或植入式心律转 复除颤器装置至少 8 厘米以外的位置，则不会 损坏装置的起搏、检测或捕获功能。
电极板位置
标有Apex的电极板放置在 胸部左侧锁骨中线4-5肋 间，另一个放在胸骨右侧 锁骨中线2-3肋间
单相除颤电流方向图
单相波除颤仪
缺
点：
除颤需要的能量水平比较高，电流峰值 比较大，对心肌功能可能造成一定程度 的损伤 对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功 能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不 佳
双相除颤电流方向图
双相波除颤仪
优
点：
随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高
选择的能量较小，电流峰值较低或相对 “恒定”对心肌功能的损伤轻微
谁都无法拿到猝死的“免死金牌”
• 具有丰富的临床经验的医生 • 还是拥有财富的名星：谢晋、侯耀文、马 季、柯受良、古月 • 还是身体素质强健的运动员：美国排球名 将海曼，中国蛙泳接班人庆文怡。 • 还是尚未成年的学生。
深圳地铁口女高管猝死
唐子人，哥伦比亚海洋公园成 功复苏猝死患者
不会救、不敢救
抢救争分夺秒
• • • • • 白金时间 一分钟。成功率90% 黄金时间 四分钟 白银时间 4-8分钟 白布单时间 8-10分钟 每延长1分钟施救成功率下降10%
心脏骤停分类
1 心室颤动（ Ventricular Fibrillation）
最常见（77-84%） 常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。
BLS中成人高质量CPR注意事项
施救者应该
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容量监测治疗： ICU永远的主题
血流动力学 2012 容量管理 的阶段性
EGDT
复苏需要 早期、充分
2001
监测的整合
容量 管理
容量反应性
复苏终点
由血流动力学 到组织氧代谢
2010
过度复苏
判断输液是否能有效 提高心输出量
2005
1.早期复苏、充分复苏
非常重要！
2004 SSC指南 6小时 bundle
(Schwaitzberg, J Ped Surg, 1988)
复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常
Occult tissue hypoxia
31 of 36 patients had normal BP but with tissue hypoxia as ScvO2 < 65% or Lactate > 2 mM/L
Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) 抗生素 Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) > 65 mm Hg.
PEP
Crit Care Med 2005;33:2534-9
PLR
PPV SVV
M. Cannesson, J. Slieker, O. Desebbe, F. Fahdi,O. Bastien, JJ. Lehot
SVV PPV SVC
Chest 2005;128;848-854
SVV Peak
2008
SSC指南 6小时 bundle
复苏目标
1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV
2. MAP≧65mmHg 3. 尿量≧0.5/kg.
4. ScvO2>70%/SvO2>65%
复苏手段
1. 液体
2. 红细胞输注 3. 多巴酚丁胺
2012 SSC指南的初始复苏目标
初始复苏及复苏目标 CVP MAP UO ScvO2/SvO2 Lactate
ARDS — 小潮气量
气 道 驱 动 压
Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Ann Intensive Care. 2012;2 Suppl 1:S1.
4. 准确判断容量状态
对实施阶段性补液策略
非常重要！
容量治疗的迷惑
1. 尽早复苏：起点？ 早期：毛细血管渗漏
2、充分复苏：复苏终点？
Poor contractility
volume responsive
target area
volume overloaded
Preload
功能性血流动力学：观察增加回心血量后心搏量或血
压是否增加。如果增加代表“容量反应性阳性”
SVV（每搏量变化） 静脉回流
心脏
左室输出
PPV （脉压变化） SPV （收缩压变化） SVC （上腔静脉直径变化）
需进行容量复苏
2. 压力与容量指标
CVP
PAWP
LVEDV
RVEDV
CO
CI
SV
CVP/PAWP测量准确性？
• 顺应性 • 胸腔压、 腹内压 • 导管阻塞、导管位置 • 血液粘稠
CVP 或 PAWP 不能准确反映左右心室舒张末期容积
Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004
resuscitation (septic shock) and/or initial lactate > 4 mmol/L (36 mg/dl): （ CVP>8mmHg, ScvO2>70%/SvO2>65%）
* Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternative.
△P=平均动脉压-组织内压
R=8ηL/(πr4) （泊肃叶定律）
（η血液粘度，L血管长度，r血管半径）
3. 了解液体复苏的阶段性
非常重要！
Vincent ：容量治疗四阶段
双向容量治疗原则
1. 尽早复苏 早期：毛细血管渗漏
2、充分复苏
3. 避免过量复苏 后期：第3间隙水分大量回吸收
1.及时脱水 2.充分脱水 3.避免过量复苏
Serum lactate measured. Blood cultures obtained prior to antibiotic administration. 1. 乳酸测定 Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions.. 2. 血培养 In the event of hypotension and/or lactate > 4mmol/L:
早期充分复苏降低休克患者死亡率
充分复苏降低休克患者死亡率
容量监测与治疗： ICU永远的主题
血流动力学
EGDT
复苏需要 早期、充分
监测的整合
容量管理 的阶段性
早、够
复苏终点
由血流动力学 到组织氧代谢
容量 管理
容量反应性
过度复苏
勿过度 勿过长
判断输液是否能有效 提高心输出量
2. 减少液体超负荷
同样重要！
心脏
胸腔
Berkenstadt H. Margalit N, Hadani M, Friedman Z, Segal E, Vila Y, Perel A。 Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery
补液试验后CVP 或 PAWP的变化 不能准确反映心室舒张末期容积变化 也不能反映每搏量变化
Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004
CVP/PAWP作为复苏目标
1. CVP/PAWP不一定代表血管内压力：胸腔压、腹腔压
2. CVP /PAWP不一定代表容量: 不同的血管张力 3. CVP /PAWP不一定代表是否需要复苏：个体心功能不同
ARDS ALI
N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75
N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75
胃肠道大手术
Lobo
2000 ml/d vs. 3000 ml/d
2740 ml/d vs. 5388 ml/d
然而：
2. CVP8-12mmHg依然是SSC 2012推荐的6h复苏目标
1. CVP /PAWP低时更多患者有液体反应性，且心衰几率低
3.功能性血流动力学：容量反应性监测
对容量是否有反应 不仅取决于容量状态，还取决于心功能状态
High contractility
改善心输出量（ CO）
SV
Normal Contractility
3.
4. 早期、充分、达标 In EGDT: the event of persistent arterial hypotension despite volume
Achieve central venous pressure (CVP) of > 8 mm Hg. Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of > 70%.*
1
PPV SPV
0.8
sensitivity
SVV
0.6 0.4
0.2 0 CVP
Sensitivity
RAP
PAOP
0
1 - Specificity
0.5
1
1- specificity
AnesthΒιβλιοθήκη Analg 2001;92:984-9
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8
PICCO，唯捷流
超声
VPV （机械通气脉搏波形变化）？
EEO（呼气末屏气试验）？
PLRT （被动抬腿试验）？
PPV Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8 PPV
Chest 2004, 126:1563-1568
SVC
容量反应性监测
FHP PLR
机械通气呼吸周期容量反应性： 准确性PPV>SPV>SVV
→PPV SVV等机械通气相关指标
条件：
*呼吸机正压通气
潮气量10-15ml/kg 呼吸频率 <20bpm *无自主呼吸干扰
呼吸周期PPV SVV指标注意事项
条件：呼吸机正压通气，无自主呼吸干扰 潮气量10-15ml/kg 呼吸频率 <20bpm 局限: *以下情况易出现假阴性： 机械通气高频率>30bpm 潮气量Vt<8ml/kg 低气道驱动压<=20cmH2O *不能用于严重心律失常患者 *不能用于有自主呼吸时
容量复苏的阶段性
Cordemans ：三次打击（three-hits）学说
①第一期 ：低灌注，发病6小时以内 →早期目标导向治疗（EGDT） ②第二期：再灌注，发病48-72小时 →限制性液体治疗