基本医疗保险知识手册模板
基本医疗保险知识培训要点
《基本医疗保险知识培训要点》医保科臧华夫-——开封市中医院2016-10-09 一、门诊重症慢性病-疾病谱二、医保相关法律（一）中华人民共和国社会保险法【摘要】（２０１０年１０月２８日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过）第一章总则第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
第三章基本医疗保险第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。
第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。
第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。
医疗保险业务培训资料
• 医保费缴纳比例
在职人员基本医疗保险——单位8% 个人2%
退休人员过渡性基本医疗保险金——上年度本市职工
平均工资75％（一次性缴纳，视同缴交10年基本医疗保 险费）
重大疾病医疗补助金：0.26% （1581*0.26％=4.11元）
• 医保费缴纳基数
在职职工：本人上年度申报个人所得税工资、薪金税 项的月平均数（超过上年度本市职工月平均工资300％的 部分不计入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工资 60％的，以60％为基数）。
用人单位：本单位在职职工缴费基数之和。
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过渡性基本医疗保险金的核定
离法定退休年龄不足10年解除劳动合同关系的 合同制职工，用人单位应按规定计发：
• 计发年限：退休前10年内在本单位的实际工作年
限（按月计算），并抵扣本单位已为其缴交 的基本医疗保险年限
• 计发起点：男50岁，女40岁 • 每月计发标准：上年度本市职工月平均工资7.5％
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零售药店购药或配药
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❖购药（非处方） ❖配药（持定点医疗机构外配处方）
➢ 专人专用的医疗保险卡 ➢ 市内任何一间医保定点零售药店 ➢ 个人帐户金பைடு நூலகம்能透支
非医保用药范围的药品费用由参保人现金支付
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住院就医和结算
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市内任何一间可提供住院医 疗服务的医保定点医疗机构
个人帐户——为参保人建立 ——纵向积累 —— 门(急）诊
基本医疗费——POS机刷卡划扣
分开管理，分开核算， 划定社会保障与个人保障的责任， 建立分担机制和约束机制。
2013医保手册
患者“五明白”明白看病的医疗费用；明白确诊的是什么疾病；明白应该作哪些检查；明白诊疗方法；明白疾病痊愈后的注意事项。
患者“五知道”知道诊疗次序；知道医护人员的诊疗权；知道作什么检查、手术应履行哪些手续；知道诊冶项目的收费；知道药品的价格。
监督电话：2628191 2620603 祝您早日康复！请您留下宝贵意见！-目录医保管理机构篇（1-2）一、医疗质量管结构图二、关于成立医疗保险工作领导机构的通知三、关于成立职工工伤保险管理工作领导小组的通知医保工作职责及各项制度篇（3-12）一、医疗保险工作领导小组工作制度二、医疗保险工作领导小组职责三、医疗保险工作领导小组具体分工四、医保办成员工作职责五、结算与病案管理六、医保病案检查制度七、医保办与职能部门协调会议制度八、医保办对社区卫生服务站医疗管理制度九、自费药品以及特殊检查、治疗签字审批制度（2009年修订版）十、转诊转院审批管理制度（2009年修改版）十一、门诊特殊慢性病管理1、门诊特殊慢性病管理制度2、职工医保门诊特殊慢性病待遇十二、离休人员管理制度管理办法及补充规定篇（13-20）一、石河子开发区医院职工基本医疗保险工作质量管理办法二、关于医疗保险工作管理办法的补充规定-三、石河子开发区医院居民基本医疗保险启动初期参保居民住院及报销工作的管理办法（暂行）四、加强离休干部和建国前参加革命工作退休工人医疗统筹管理的补充规定五、医保制度中医务人员行为规范医保政策知识应知应会篇（21-33）一、什么是城镇职工基本医疗保险？二、什么是师市居民基本医疗保险？三、参保人员就医程序?四、医保对缴纳医疗保险费的年限有何规定？五、不同年龄段的参保人员个人账户记账比例?六、个体和灵活就业人员参保手续办理及缴费方式?七、个体和灵活就业人员参保住院医疗保险的待遇享受?八、统筹基金起付线是如何规定的？最高支付限额是多少？九、对住院参保人应做什么？十、2013年医保规定的门诊特殊慢性病有几种?十一、医保对门诊特殊慢性病的报销结算有何新规定？十二、什么是处方药？什么是非处方药？十三、医疗保险证有何作用？/十四、专用处方有何作用?十五、什么是基本医疗保险《三个目录》?十六、对参保人员住院有哪些规定？费用如何结算？十七、对需要转诊、转院病人有哪些规定？十八、住院期间如何执行签字制度？十九、哪些住院费用不属于基本医疗报销范围?二十、参保病人出院带药和门诊开药有何规定?--二十一、离休人员门诊就医管理办法是什么？二十二、离休人员住院有哪些规定？二十三、参保人员出现什么情况要参其进行处罚？二十四、基本医疗保险基金不予支付的服务项目及设施费有哪些？ 二十五、医保规定参保人员住院医疗总费用中药品费比例为多少?二十六、医保规定（（三个目录》以外个人负担的费用比例、自费率为多 少？二十七、参保职工年度内在同所医疗机构再次住院，要求间隔为多少天飞 二十八、参保人住院结算时，什么情况视为门诊医疗费？二十九、什么叫自负率和自费率7三十、什么是起付线？三十一、什么叫合理用药？三十二、什么叫乱检查、乱用药？三十三、什么叫因病施治？三十四、什么叫挂床住院？三十五、哪些门诊医疗费可纳入住院费中联网报销？三十六、参加了师市基本医疗保险后如何住院？居民医保政策篇（34-36）三十七、居民医保的特殊要求有哪些？三十八、参保居民医保的报销比例？三十九、居民医保参保对象是那些？四 十、居民医保每人每年的缴费和补助标准是多少？四十一、参保居民就医什么情况无须转诊，可直接到相应医院就诊？ 四十二、双向转诊程序四十三、上转诊参考条件四十四、参保居民能否转外她就医？四十五、参保居民缴费时间？中断或逾期未缴，如何享受医保待遇？-四十六、居民医保基金的支付范围是如何规定的？四十七、参保居民跨年度住院的，其医疗费和如何结算？四十八、哪些医疗费用师市居民医疗保险基金不予支付？四十九、居民医保生育、计划生育如何报销？生育保险篇（37-38）五 十、什么是生育保险？五十一、生育保险是由单位缴费还是由个人缴费？五十二、哪些情况可享受生育保险待遇？五十三、生育保险报销哪些费用？五十四、是否所有的人流手术费用都能报销呢？五十五、如果女职工生育后，在产假期间因生育引起妇科疾病，那么这个医疗费能不能报销？五十六、如果女职工因生育死亡的，该怎么办呢？五十七、参保人如何享受生育保险待遇？五十九、计划生育费用的报销，应提供哪些资料？六 十、生育保险待遇支付规定？六十一、妇科手术与计划生育手术有何区别？关于师市建国前离退休人员病历考评 有关问题的会议纪要（摘要）（39）医保管理机构篇一、医疗质量管结构图关于成立医疗保险工作领导机构的通知各科室：为加强对医院医疗保险工作的领导，配合师市做好医疗保险制度的推进工作，经院长办公会议研究决定，成立医疗保险工作领导机构。
北京市基本医疗保险宣传手册
北京市基本医疗保险宣传册一、适用人群本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员适用。
二、报销须知1.职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1800元的部分，大额医疗费用互助资金支付50%，个人负担50%。
退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付80%，个人支付20%。
大额医疗费用互助资金全额一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。
2.基本医疗保险统筹基金支付的欺负标准，年度内第一次住院为1800元，第二次及以后每次为650元。
参保人员在定点的社区卫生服务中心（站）的家庭病床治疗发生的费用、享受本市最低生活保障的参保人员、精神病患者，统筹基金支付的起付标准，年度内第一次住院费用为650元，第二次及以后每次为325元。
基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额为7万元。
职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用和三种特殊病门诊医疗费用，大额医疗互助资金支付70%，个人支付30%。
大额医疗互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。
3.参保人住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期；三种特殊病的结算期为360天；患精神病住院治疗的结算期为360天。
参保人员连续住院并转院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付起付标准按一次计算，支付比例按医院级别分别计算。
统筹基金支付比例示意图：。
社保基础知识手册
社保基础知识手册(总31页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--社会保基础知识手册目录第一部分社会保险业务81问第一章社会保险基础概念5问（第5页—第6页）第1问：什么是社会保险？第2问：城镇职工社会保险包含哪些险种？第3问：职工社会保险缴费基数如何确定？第4问：用人单位应当如何为职工缴纳社会保险？第5问：灵活就业人员如何缴纳职工社会保险？第二章养老保险基础知识9问（第6页—第8页）第1问：基本养老保险如何缴费？第2问：基本养老金的领取条件有哪些？第3问：国家对于退休年龄有什么规定第4问：职工养老保险缴费不足15年的个人如何享受养老保险待遇第5问：职工达到法定退休年龄，基本养老保险已缴费满15年，同时还参加城乡居民养老保险，如何接续第6问：跨统筹区域就业人员，如何办理养老保险关系转移接续第7问：跨统筹区域参保职工，符合养老金领取条件时，如何确定待遇领取地第8问：职工死亡或者出国定居，养老保险怎么办第9问：参保职工死亡后，遗属抚恤金如何发放第三章医疗保险基础知识24问（第8页—第14页）第1问：医疗保险如何缴费？第2问：医疗保险的享受条件是什么？第3问：退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限如何规定？第4问：什么是医疗保险实际缴费年限？第5问：什么是医疗保险视同缴费年限？第6问：在外地缴纳的医疗保险可以合并计算吗？第7问：达到退休年龄未缴足最低缴费年限的，如何享受退休人员医疗保险待遇？第8问：什么是个人账户？第9问：医疗保险卡有什么用途？第10问：个人账户（医保卡）资金划入比例是多少第11问：什么是个人账户驻外返还第12问：职工与单位解除劳动关系后，个人账户如何处理第13问：职工医疗保险卡丢失如何补办第14问：门诊哪些检查和治疗项目可以报销第15问：门诊特殊检查和特殊治疗如何审批结算第16问：门诊特殊病种如何审批结算第17问：门诊慢性病补助的病种有哪些第18问：门诊慢性病补助如何申报第19问：门诊慢性病补助标准是多少第20问：参保职工住院如何结算第21问：驻外员工及临时驻外员工在外地发生的医疗费用如何报销第22问：医疗保险最高支付限额是多少第23问：职工患病医疗期如何规定第24问：职工患病医疗期内工资如何发放第四章生育保险基础知识11问（第14页—第16页）第1问：生育保险如何缴费？第2问：生育保险补助条件是什么第3问：生育保险申请时限是多长时间第4问：生育保险补助标准是多少第5问：实施计划生育手术的补贴标准是多少第6问：参加生育保险女职工治疗宫外孕的补贴标准是多少第7问：哪些生育并发症可以享受生育补贴第8问：规定内的生育并发症的补贴标准是多少第9问：男职工参加生育保险，配偶未就业，也未参加生育保险或者城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗，可以申请生育补贴吗第10问：女职工生育期间的产假如何规定？第11问：女职工产假期间的工资如何发放？第五章工伤保险基础知识26问（第16页—第23页）第1问：工伤保险如何缴费？第2问：工伤保险费率确定的依据是什么？第3问：什么是工伤保险浮动费率？第4问：哪些情况下应当认定为工伤？第5问：哪些情况下可以视同为工伤？第6问：职工发生工伤后，用人单位应当如何申请工伤认定？第7问：单位不申请工伤认定，职工个人可以申请吗？第8问：什么是停工留薪期？第9问：工伤停工留薪期一般多长时间？第10问：用人单位如何确认工伤停工留薪期的期限第11问：工伤职工停工留薪期内薪资福利如何发放第12问：什么时候可以申请劳动能力鉴定第13问：劳动能力鉴定可以由谁申请第14问：劳动能力鉴定都包含哪些内容第15问：如果用人单位、工伤职工对劳动能力鉴定结论不服的，应当如何处理第16问：因工伤发生的哪些费用，由工伤保险基金支付第17问：因工伤发生的哪些费用，由用人单位支付第18问：一次性伤残补助金根据什么标准支付第19问：伤残津贴根据什么标准支付第20问：一次性伤残医疗补助金和一次性伤残就业补助金根据什么标准支付第21问：因工死亡职工一次性工亡补助金根据什么标准支付第22问：工亡职工供养亲属抚恤金按照什么标准支付第23问：工亡职工供养亲属可申请供养亲属抚恤金的人员都包含哪些第24问：职工发生工伤时，用人单位未按照规定参加工伤保险或按规定申报的工伤认定的情况下，工伤待遇由谁承担第25问：由第三人的原因造成的工伤，第三人不支付相关费用的，怎么办第26问：职工被借调期间受到工伤事故伤害的，由谁承担工伤责任第六章失业保险基础知识6问（第23页—第24页）第1问：失业保险如何缴费？第2问：失业人员领取失业保险金有哪些条件第3问：农村户口职工失业后，失业保险金标准是多少？第4问：城镇户口职工失业后，失业保险金标准是多少？第5问：失业人员在领取失业保险金期间，能否享受基本医疗保险待遇第6问：女性失业人员领取失业保险金期间，符合计划生育规定生育的，能否享受生育补助第二部分企业未缴纳社会保险，员工最关心的3问（第24页）第1问：用人单位未依法办理社会保险登记，应当承担什么法律责任？第2问：用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，应当承担什么法律责任？第3问：用人单位未依法未职工缴纳各项社会保险的，职工可以通过什么途径维护自己的合法权益？社会保险基础知识手册1、什么是社会保险？社会保险是指国家通过立法手段，在劳动者因年老、患病、工伤、失业、生育或死亡等原因，暂时或永久失去生活来源时，依法给予一定的物质帮助，保障劳动者基本生活需要的一种社会保障制度。
医保知识培训学习
医保知识培训学习目录1. 医保制度概述 (2)1.1 医保制度发展历程 (2)1.2 医保基本制度架构 (4)1.3 医保类型及特点 (4)1.3.1 城镇职工医保 (5)1.3.2 农村居民医保 (6)1.3.3 城乡居民医保 (8)1.4 医保政策法规 (9)2. 医保基金运行及管理 (11)2.1 医保基金来源及构成 (12)2.2 医保基金支出方式 (14)2.3 医保基金管理体制 (15)2.3.1 基地管理机构 (16)2.3.2 会计监督体系 (17)3. 医保参保流程及权益 (19)3.1 参保类型及条件 (20)3.1.1 城镇职工医保 (21)3.1.2 农村居民医保 (23)3.1.3 城乡居民医保 (24)3.2 参保流程及注意事项 (25)3.3 享受医保待遇的权利和义务 (26)4. 医保定点医疗服务 (27)4.1 定点医院选择及服务范围 (28)4.2 医保报销流程及费用报销 (29)4.3 医保卡使用及注意事项 (30)5. 医保纠纷处理 (30)5.1 常见医保纠纷类型 (31)5.2 后台申诉及处理流程 (33)5.3 相关法律法规解释 (34)6. 常见问题答疑 (36)6.1 医保缴费制度 (37)6.2 医保报销范围 (38)6.3 医保卡挂失及补办 (40)6.4 医保争议处理 (41)1. 医保制度概述医保制度是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗权益，通过立法形式建立的社会保险制度。
它旨在通过分散疾病风险，减轻因病致贫和因病返贫的现象，提高人民群众的健康水平和生活质量。
医保制度通常包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等多个层次。
基本医疗保险是医保制度的核心，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项内容。
这些制度旨在通过共同分担医疗费用，降低个人医疗费用负担，实现医疗保障的广覆盖和可持续性。
医保制度还涉及医保管理、医保支付方式、药品价格管理、医疗服务监管等多个方面。
医疗保险基础知识培训
基本医疗保险：医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种制度。
通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。
医疗保险对参保人员经济补偿主要有两种形式：一是将医疗费用支付给医疗机构，参保人员患病后，可以从医疗机构得到免费或部分免费的医疗服务；二是参保人员在医疗机构就诊后先支付医疗费用，然后由医疗保险经办机构给予全部或部分经济补偿。
重大疾病险：是解决参保职工年度内超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上部分医疗费用问题，个人支付不超过１０％的费用。
参保职工所在单位按月度缴纳重大疾病险费用，才能享受当年大病医疗互助。
一、 医疗保险险种在职职工1. 基本医疗保险2. 重大疾病险3.职工补充医疗保险（非强制）当地居民1. 居民医疗保险2. 居民大病医疗保险二、缴费方式及使用方式1. 基本医疗保险 =统筹部分+个人缴费部分* 企业承担统筹部分，缴费划入医保基金；个人缴费部分划入医保个人账户；* 个人账户额度可以用来买药、支付治病时个人需要支付部分；（亲属也可用该部分，但须出示参保人的医保凭证及本人身份证） 2. 重大疾病险* 企业承担统筹部分，缴费划入医保基金；个人不用缴纳费用；3.补充医疗保险* 由单位和员工约定承担比例，共同缴纳；三、待遇享受起止时间：1、按时并足额缴费到账的次月可以享受；2、终止医保关系或停止缴费次月终止。
四、支付范围及额度1、范围目录：⑴ 用药范围； ⑵ 诊疗项目范围； ⑶ 医疗服务设施范围及支付标准；2、额度：⑴ 不同人群、不同机构及不同类型疾病医保统筹支付额度区别对待；⑵ 基本医疗的最高额度（封顶线）为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。
（例如2015年为445,464元，当年社平工资6187）⑶ 超过封顶线部分由重大疾病医疗补助基金按95%支付，累计最高支付限（2015年为222,732元） 额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍。
湘潭市城镇职工基本医疗保险知识手册
目录问题解答1一、城镇职工如何参加医疗保险？1二、用人单位和职工个人如何缴纳医疗保险费？缴费标准是多少？1三、基本医疗保险缴费年限有何规定？早参保、早缴费有何好处？1四、什么是参保人员的个人医疗账户？有哪几部分构成？2五、医疗保险个人账户的用途有哪些？2六、什么是基本医疗保险统筹基金？其用途有哪些：2七、什么是基本医疗保险统筹金的起付标准（自负段）？2八、基本医疗保险、大病医疗互助最高支付限额是多少？3九、什么是大病医疗互助，其用途有哪些？3十、参保人员怎样办理住院手续？3十一、住院医疗费用是怎样结算的？3十二、参保人员如何办理转外就医手续？费用如何报销？4十三、参保人员如何办理异地安置手续？费用如何报销？4十四、哪些疾病能办理家庭病床？其审批程序是怎样的？4十五、特殊病种有哪些类型？其审批程序及待遇是怎样的？6十六、基本医疗保险用药有何规定？6十七、不能报销的药有哪些？6十八、不能报销的医疗费用有哪些？6十九、不能报销的医疗服务设施费用有哪些？7二十、医保IC卡丢失后如何挂失、补办？7二十一、在社区卫生服务机构门诊实质性治疗费用如何处理？7二十二、因公常驻市外参保人员就医有何新规定？7二十三、健康体检制度是怎样的？7二十四、夫妻双方都是学校职工，如何享受生育保险政策？7二十五、夫妻一人是学校职工，如何享受生育保险政策？8二十六、生育保险的备案如何办理？8二十七、生育保险定点医院8二十八、异地生产手续如何办理？8二十九、计财处为学校职工医保服务的范围9政策资料9湘潭市人民政府关于印发《湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知9关于调整市城镇职工医疗保险有关政策的通知13关于进一步明确城镇职工医疗保险住院床位费及医用器材限额支付标准等政策调整事项的通知16关于印发《湘潭市城镇职工医疗保险参保人员健康体检实施办法》的通知20关于对实行单病种包干结算方式的部分病种及费用支付标准进行调整的通知23关于将重性精神病患者住院费用按单病种结算的通知27离干参保政策及问题解答27关于调整市城镇职工、居民医疗保险有关政策的通知30关于调整生育保险有关待遇的通知31关于印发《关于将部分口腔疾病门诊费用纳入统筹支付的试点方案》的通知32湘潭市生育保险政策34问题解答一、城镇职工如何参加医疗保险？1、由用人单位统一办理参保手续。
202X 基础医疗保障知识普及 医保政策 培训模板(内容完整)
各类医疗保险政策
参保对象：各中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、18周岁以下的居民。低收入家庭的老人；居民医保定额：肝炎定额：4770 元；结核内、外科定额： 4230元；其他病种定额：1800元；居民医保三大目录参照城外职工基本医疗保险的有关规定执行，并按照国家和省规定增加 适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设计范围。
320 160
退休职工
8% 10.4% 12.8%
第四部分
医保政策管理要求
Basic medical security policy knowledge popularization training
PART-04
医保政策管理要求
新型农村合作医疗：新型农村合作医疗均属于低标准广覆盖。我们应本着“合理检查、合
医保政策相关概述
基本医疗个人自付
大额医疗个人自付
医疗等级 人员类别 起付线
三级
在职 退休
800元
二级
在职 退休
600元
一级
在职 退休
400元
定点社区卫 生服务中心
在职 退休
200元
医疗范围内项目的费用在10万以上20万以下 的（含20万）
甲类项目 其他范围内项 自传比例 目自付比例
备注
费用段
甲类项目 自付比例
大学生医保定额：肝炎定额：4770元；结核内、外科定额：4230元，其他 病程定额：1800元。
铁路医保三大目录按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，铁路医保定 额：结核内、外科定额：5300元，肝炎定额：XXXX元，其他感染性疾病定 额：XXXX元
医保政策存在问题
一个保险年度内，二次以上住院的，起付标准减半；医保基金累计支付参保居民符合规定 的医疗费用的最高限额为11万。
医保政策知识政策
医保政策知识必备手册一、基本政策及知识（一）、起付线是进入统筹基金支付的“界限”，属参保人员自付的住院费部分。
（二）、起付线：一级医院200元；二级医院600元；三级医院900元。
年度内第二、第三次住院依次递减50元，第四次住院不再递减。
4.5万元）。
2、大额医疗：（1）大额医疗补助缴费：单位缴费120元+个人缴费120元（共240元）（2）大额医疗补助：指参保人在年度内累计住院费超过封顶线以上另外15.5万元的限额以内。
（四）、住院使用的乙类检查、治疗、药品等项目患者应先行自付10%。
使用自费、乙类药品应有本人或亲属同意签名。
（五）、特殊检查治疗必须填写《特殊检查治疗审批表》，经科主任、主管业务的副院长签字同意、医保办盖章后，方可进行。
（六）、转诊转院审批：凡需转诊转院的，由门诊首诊医师或住院经治医师提出转诊意见并按要求填写《转诊转院审批表》，经科主任审核，由业务副院长审批盖章后备案登记，并由医保结算员及时报告师市医保办审批，方可转入指定的医疗机构治疗（急诊除外），不得转往非定点医疗机构。
（七）外伤住院的病人，因工伤、车祸、机动车自行摔伤、酗酒、打架、整容等不属于基本医疗保险报销范畴。
（八）外伤病人现病史如实写明受伤情况（时间、地点、原因）二、居民基本医疗保险住院须知（一）登记与交费形式：1、居民应以家庭为单位参保，家庭成员必须应保尽保，即一个家庭中除了已参加职工基本医疗保险的成员之外，其它成员必须要同时参加城镇居民基本医疗保险。
2、参保居民在每年9月1日至11月30日一次性足额缴纳下一年度居民基本医疗保险费。
3、待遇支付：（1）、参保居民住院和门诊大病就医参照执行兵团职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施项目目录的规定，并适当增加儿童用药种类。
（2）、乙类药品和乙类诊疗服务项参照师市职工基本医疗保险有关规定个人先行自付10%，其余部分再按居民医疗保险规定比例结付超出范围的药品和治疗服务项目费用由个人承担。
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目录
法律法规
一、参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为 (1)
二、医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为 (1)
三、套取医疗保险基金行为的处理条款和执行时间 (2)
成都市基本医疗保险相关政策及医院具体执行、办理中的注意事项和细
则
一、成都市城镇职工、城乡居民基本医疗保险…….
（一）成都市城镇职工基本医疗保险知识简介…
（二）成都市城乡居民基本医疗保险知识简介….
（三）成都市基本医疗保险基金支付植入人体材料人工器官等特殊材料费比例……..
（四）成都市大病医疗互助补充保险办法简介…….
（五）成都市基本医疗保险外伤医疗费用管理…..
（六）成都市基本医疗保险患者住院须知…….
（七）临床中医诊疗项目注意事项…….
（八）临床检查治疗中的注意事项…….
（九）临床用药限制目录……
二、成都市基本医疗保险门诊特殊疾病相关知识…….
（一）成都市基本医疗门诊特殊疾病知识简介….
（二）申请成都市基本医疗保险门诊特殊疾病需要提供哪些资
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料…….
（三）成都市基本医疗门诊特殊疾病病员就医注意事项…
（四）成都市基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗注意事项…
三、成都市医疗保险按病种定额付费疾病种类……..
（一）成都市城镇职工医疗保险按病种定额付费通知……
（二）成都市医疗保险按病种定额付费标准…..
四、困难家庭人员住院医疗保障问题的实施意见……
五、关于将犬伤患者门诊费用纳入基本医疗保险统筹基金支付通知……
六、其它注意事项….
（一）关于出院证明的重要性及书写要求…..
（二）与我院联网结算的医疗机构与医疗保险类型…….
法律法规
成都市人民政府令第165号
根据成都市政府令第165号文件精神, 将相关内容作一解答:
一、参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为
（一）将本人的社会保险卡借给她人冒名住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的;
（二）伪造或者冒用用她人社会保障卡住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的;
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（三）隐瞒、编造病史, 伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证, 虚报冒领基本医疗保险待遇的;
（四）转卖经过医疗保险基金报销的药品, 谋取不当利益, 造成医疗保险基金损失的;
（五）套取基本医疗保险基金的其它行为。
二、医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为
（一）将不符合入院指征的参保人员收住入院或者将符合出院指征应予出院的参保人员继续滞留住院的;
（二）未按规定查验身份证明和社会保险卡导致她人冒名顶替、挂床住院的;
（三）采取虚记费用、串换药品或者诊疗项目、伪造证明或者凭据等手段骗取基本医疗保险基金的;
（四）将工伤事故、交通事故、医疗事故、妇女生育费用等纳入基本医疗保险支付范围的;
（五）将医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施变通记入医疗保险基金支付的;
（六）私自联网结算或者将非定点医疗机构的费用纳入医疗保险结算的; （七）为不符合条件的参保人员办理家庭病床或者办理特殊疾病的; （八）经核实无病历记载或者病历记载与发生的医疗费用不符的; （九）利用特殊病种超量购药、搭车开药、转让医疗票据, 从中牟利的; （十）不按药品实际名称、数量、金额, 多开或者乱开收费票据的;
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（十一）违反基本医疗保险规定, 造成基本医疗保险基金流失的其它行为。
三、套取医疗保险基金行为的处理条款和执行时间
( 一) 、城镇职工参保人员;
由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中套取的医疗费用, 由劳动和社会保障行政部门处以200元以上1000元以下罚款; 并视情节轻重, 暂停其6个月以上24个月以下基本医疗保险待遇。
（二）城乡居民参保人员
由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费用, 由劳动和社会保障行政部门处以200元以下罚款。
（三）定点医疗机构及其工作人员
由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费用, 由劳动和社会保障行政部门责令整改, 处以违规金额1至3倍的罚款, 对直接责任人员处500元以上元以下罚款; 情节严重的, 由劳动和社会保障行政部门取消定点医疗机构资格, 5年内不得授予其定点医疗机构资格。
（四）施行日期
本规定自 2月1日起施行。
成都市基本医疗保险相关政策及医院具体执行、办理中的注意事项和细则
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一、成都市城镇职工、城乡居民基本医疗保险
（一）成都市城镇职工基本医疗保险知识简介
1、个人帐户
支付门诊医疗费用, 个人账户金额不足的本人自付现金, 金额可继续。
2、统筹基金; 支付住院医疗费用、家庭病床及门诊特殊疾病费用。
3、起付标准; 一级医院200元、二级医院400元、三级医院800
元、社区卫生服务中心( 含乡镇卫生院) 160元。
3.1参保人员同年多次住院, 遂次降低100元, 最低不低于160
3.2参保人员因患精神病或艾滋病不计起付标准;
3.3年满100周岁及以上的参保人员不计起付标准;
3.4参保人员因患恶性肿瘤手术及放化疗治疗、肾透及肾移植手术等疾病, 一年只计一次起付标准化;
3.5参保人员因病情需要, 由低转高、由专科转综合, 只补计起付标准差额; 由高转低、由高专科转同级或低综合医院, 不再另计起会标准;
4、统筹基金最高支付限额; 上一年度成都市职工平均工资6倍( 为16.36万元) 。
5、统筹基金支付比例;
( 住院总费用-个人首先自付的费用) ×统筹基金按医院级别支付比例;
三级医院85%, 二级医院90%, 一级医院92%, 社区卫生服务中心95%( 在此基础上年满50岁增加的2%, 以后每增加10岁增加2%,根据年龄增加后的医疗费报销比例不得超过100%) , 年满100周岁报销比例为
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100%。
6、 1个人首先自付的费用包括;
6.1 .1起付标准的100%
6.1.2 使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目20%的费用; ( CT 、 MRI等) ;
6.1.3实施单项价格在1000以上手术费10%的费用;
6.1.4使用《基本医疗保险药品目录》中乙类药品10%的费用;
6.1.5使用特殊医用材料( 可限制钢板、人工关节、人工晶体、补片等) 个人自付费用。
( 具体文件附后)
6.2床位费: 一级和社区卫生服务中心15元, 二级医院25元, 三级医院35元, 专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上, 按照物价部门规定的上浮比例执行。
7、门诊特殊疾病: ( 专门章节另述)
8、计划生育、工伤( 职业病) ;
9、自费部份: 如空调费、一次性用品、陪伴费、超床费、各种微波、频谱、远红外线等。
( 二) 成都市城乡居民基本医疗保险知识简介
1、参保对象
1.1高校、中小学、托幼儿、具有本市户籍或父母一方具有本市户籍或有居住证的年满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童;
1.2具有本市场户籍, 男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与
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