精神科疑难病历分享
神外科疑难病例讨论ppt【脑外科疑难病例讨论】
神外科疑难病例讨论ppt【脑外科疑难病例讨论】脑外科疑难病例讨论时间：2019年06月18日地点：脑外科医生办公室参加人员：护理部领导，康复科护士长，普外科护士长，icu专科护士，脑外科全科护士。
**护士长：尊敬的宋主任、王主任，各位护士长及护士姐妹大家下午好，欢迎各位参加病区疑难病例讨论，本次讨论的是一例重型颅脑损伤的患者，希望通过讨论解决我们的护理难点，提高危重患者护理水平，讨论内容：1、重症患者如何做好气道护理2、如何做好引流管护理及预防管道滑脱3、长期卧床患者如何预防下肢深静脉血栓4、如何正确使用肠内营养5、如何给予功能锻炼。
下面由责任护士戚晓燕作病史汇报。
**护师：患者朱士成，男性，74岁，于2019年05月24日因“头部外伤昏迷三小时”由急诊拟诊“脑疝，右侧额颞顶急性硬膜下血肿”收住入院。
患者深昏迷，舌紫，苔白，脉弦，双瞳不等大，右侧直径约5.0mm，左侧直径约4.0mm，光反射均消失。
Barthel指数评分：0分;Braden评分：7分;防跌倒坠床评分：9分;AutarDVT评分：17分; GCS评分5分。
头颅CT示：右额颞顶硬膜下血肿，右颞叶脑内血肿，蛛网膜下腔出血，右颞骨骨折，右颞顶部头皮血肿。
诊断：中医：头部内伤病（瘀阻脑络证）西医：1、脑疝；2、右额颞顶急性硬膜下血肿3、右颞叶脑挫裂伤;4、右颞叶脑内血肿；5、右颞骨骨折；6、右颞顶部头皮血肿；7、面部皮肤裂伤；8、多处软组织挫伤。
完善相关检查后,医嘱予以即刻在全麻下行“颅内血肿清除术、去骨瓣减压术、颞肌切除术、颅内压传感器置入术及硬脑膜修补术“术后患者昏迷,双瞳不等大，左侧瞳孔约3.0mm，光反射迟钝，右侧瞳孔约4.5mm，光反射消失。
医嘱予以一级护理，呼吸机辅助呼吸，心电监测，记24h出入量等处理，并予以输液预防感染，营养神经等治疗。
Barthel指数评分：0分;Braden评分：7分;防跌倒坠床评分：11分; AutarDVT评分：20分; 导管滑脱危险因素评分：14分;GCS评分5分。
偏执型精神分裂症护理病例讨论
偏执型精神分裂症护理病例讨论记录3.护士要了解病人妄想产生的原因，让病人依据原因重要性排序，然后与病人共同讨论其他可能的解释方法。
同时护士还要根据病人妄想的内容及涉及的范围，以及病人对妄想内容的反应，并根据病情合理的安排病室。
秦ff副护士长：刘晓玉，你来说说病人生活护理。
刘晓玉：1、提供安静舒适的环境，包括室内整洁、空气流通、光线柔和、温度适宜、环境安静，床褥安静整洁，有利于病人稳定情绪，易于入睡。
2、教育和督促病人遵守作息制度，白天除午休1-2小时外尽量组织病人参加各种活动，睡前忌用浓茶、饮料及易引起兴奋的药物，避免参加激动、兴奋的娱乐或谈心活动，睡前解清小便，限制饮水量，督促病人做好就寝前的一切生活护理。
3、观察睡眠姿势、呼吸音，是否入睡等。
并观察入睡时间、睡眠程度，做好记录以防意外。
4、加强营养供给，了解病人不愿进食或拒食的原因，针对原因解决问题，以保证病人营养摄入。
选择病人喜欢吃的食物、陪伴病人用餐、少量多餐。
必要时静脉输液保证营养摄入。
5、养成规律生活、定时排便的习惯，多食蔬菜和水果。
秦ff副护士长：很好，给病人服用的药物有哪些副作用？怎么去做好用药护理？李雨芩：利培酮：常见不良反应为容易引起高催乳素血症，体重加重，锥体外系副反应等。
富马酸喹硫平片：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，肝功能异常。
偶见头痛，衰弱，腹痛，背痛，发热，胸痛，心悸，高血压，消化不良，腹泻，白细胞减少，体重增加，肌肉疼痛，焦虑，鼻炎，皮疹，皮肤干燥，耳痛，尿道感染。
苯海索：常见的不良反应有心动过速，口干，便秘等。
精神药物具有良好的治疗作用，但由于其用药量大，用药时间长，因而会产生许多副反应，有些严重的副反应甚至于导致病人死亡或出现难以恢得的后遗症。
因此在临床上应严密观察副反应的发生，准确无误地记录和反映病情，采取措施积极处理，以免给病人带来不必要的痛苦。
由于某些精神药作用机理相同，可以引起个似的副反应，下面将精神药物引起的常见副反应介绍如下：1、锥体外系反应（1）观察症状：锥体外系副反应有流涎，震颤，肌张力增高，面具样脸，静坐不能，扭转痉挛，动眼危象，口齿不清，吞咽困难，运动不能等。
疑难病例讨论记录
（1）密切监测体温变化，测体温每4小时一次。
（2）保持口腔清洁，口腔护理每日2次。
（3）调节室温在22-24℃，高热时给予温水擦浴并予冰袋物理降温，头部置冰帽，保护脑细胞。
（4）及时正确地给予抗生素使用和正确使用退热剂。
（5）正确留取和送出各种培养标本，关注化验结果。
4、有感染的危险——与免疫力低下有关
五、主要诊断：1、高血压性脑出血左侧颞叶区急性期（伴多重耐药菌感染）；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3、冠心病缺血性心肌病型心功能I级。
六、辅助检查：
血常规：白细胞13.6X109/L中性粒细胞比90.8%
淋巴细胞比率3.0%红细胞3.0X1012/L
血红蛋白93.0g/L
血生化：总蛋白47.25g/L白蛋白27.7 g/L
二、既往史：20年前患有“慢性支气管炎”、“冠心病”、“白内障”、“高血压”病，血压最高达180/110mmhg，血压控制不详。
三、转科记录：患者于6月6日出现病情重，神志模糊，双瞳孔等大等圆，光反射迟钝，时有咳嗽、烦躁、胡言乱语等不适。痰粘稠不易咳出。双肺可闻及散在湿性罗音。血气分析示：呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒，于11点35分由神经内科转入我科继续治疗。立即给予吸氧、心电监护、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、脱水、降颅压、改善脑循环、减轻脑水肿、溴己新及雾化吸入祛痰等治疗。
（3）每2小时翻身一次，按摩骨突出，肢体置于功能位。
（4）加强营养，及时给予肠内营养剂，遵医嘱输入白蛋白。
九、讨论目前仍存在的护理问题：
1、排尿形态的改变
姚敏（骨外护士长）：长期留置导尿，应定时夹管，锻炼膀胱功能，如尿液有沉淀，不应拔管，提倡持续引流，直到尿液清亮后再进行拔管。
骨科、神外疑难病例讨论
氧自由基损伤
缺氧缺血
ATP ADP Ca２+ AMP 腺苷
再灌注
次黄嘌呤
黄嘌呤脱氢酶
蛋白水解酶
次黄嘌呤氧化酶
O2
尿酸+O2-
兴奋性氨基酸的神经毒性
能量持续衰竭
突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸 突触后谷氨酸回摄 突触间隙内谷氨酸
↑
↓
↑
突触后谷氨酸受体激活
Na+ 、 Ca2+内流
细胞水肿
坏 死
凋亡
缺血缺氧性脑病
骨科、神经外科
人活一口气
• 可以一个月不吃东西 • 可以一周不喝水 • 但不可5分钟没有氧气
脑：对缺血缺氧最敏 感的器官
• 成人脑质量仅占体质量的2 % , • 静止时却接受心排血量的15 % , • 耗氧量占全身总耗氧量的20 %;
脑组织内基本没有氧和营养底物储备 脑血流一旦停止：
意识障碍
护理问题
有受伤的危险
知识缺乏
焦虑、恐惧
中优问题
自理能力缺陷
有皮肤受损的动睁眼 呼唤睁眼 计分 4 3 语言表现 回答正确 回答有误 计分 5 4 运动反应 能按吩咐运动 对疼痛能定位 计分 6 5
疼痛睁眼
2
用词错乱
3
能够躲避疼痛
4
不睁眼
1
语义不明
2
发 病 机 制
脑血流改变 缺氧缺血加重→脑血流重新分布 脑血管自主调节功能障碍 脑组织代谢改变 能量衰竭 细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性
脑血流改变
缺氧缺血加重→脑血流重新分布 缺氧缺血为部分性或慢性
大脑半球血流量↓
精神科案例分析
精神科案例分析
患者简况，王先生，男，35岁，因情绪不稳、焦虑、失眠等症状就诊于精神科门诊。
主要症状，王先生近期出现情绪低落、焦虑不安、睡眠质量下降等症状，影响
了工作和生活。
个人史，王先生曾有过工作压力大、家庭矛盾等不良生活事件，精神压力较大。
家族史，无家族遗传疾病史。
体格检查，生命体征正常，神志清楚，表情抑郁，言语紧张。
精神状态检查，情绪低落，焦虑不安，自责自罪，睡眠质量下降，食欲减退，
社交活动减少。
诊断，根据患者的症状表现和精神状态检查结果，初步诊断为抑郁症。
治疗方案，针对患者的抑郁症状，建议采取药物治疗和心理治疗相结合的综合
治疗方案。
药物治疗方面，选择抗抑郁药物进行治疗，根据患者的具体情况进行个体化治疗方案。
心理治疗方面，建议患者接受认知行为治疗，帮助患者重新建立积极的认知和情绪调节能力。
随访观察，患者开始接受治疗后，情绪逐渐稳定，睡眠质量有所改善，焦虑情
绪得到缓解，社交活动也有所增加。
患者配合治疗积极，遵医嘱服药，定期进行心理治疗。
总结，通过对王先生的案例分析，我们可以看到抑郁症对患者的影响是深远的，但通过综合治疗方案的实施，可以有效地改善患者的症状，提高其生活质量。
精神科医生在诊断和治疗过程中需要综合考虑患者的生活事件、心理状态和生理症状，制定个体化的治疗方案，帮助患者尽快恢复健康。
结语，精神科医生在日常工作中需要不断学习和积累临床经验，提高对各种精神疾病的诊断和治疗水平，为患者提供更好的医疗服务。
希望通过本案例的分享，能够对广大医务工作者有所启发，为患者的健康贡献自己的一份力量。
常见疾病的病例分享与研讨
思考如何加强医患沟通，提高 患者对疾病的认识和治疗依从 性。
未来研究方向与展望
01
深入研究疾病的发病机 制和病理生理过程，寻 找新的治疗靶点。
02
探索更加精准、个性化 的诊疗方法，以满足不 同患者的需求。
03
加强多学科合作，推动 综合诊疗模式的发展， 提高疾病治愈率和生活 质量。
04
关注疾病预防和健康促 进，降低疾病发病率和 复发率。
XX
THANKS
感谢观看
REPORTING
病史摘要
患者主诉上腹部疼痛、反酸、嗳气等症状已持续数月，近期加重。
症状与体征分析
主要症状
上腹部疼痛，呈阵发性加剧，伴有反酸 、嗳气。
VS
体征表现
腹部压痛明显，尤以左上腹为著，无反跳 痛及肌紧张。
诊断方法与依据
诊断方法
结合患者病史、症状及体征，采用胃镜检查 进行确诊。
诊断依据
胃镜检查结果显示胃黏膜充血、水肿，伴有 糜烂和出血点，诊断为慢性胃炎。
建议
对于慢性胃炎患者，应定期进行胃镜检查以 监测病情变化。同时，保持良好的心态和情
绪稳定也有助于疾病的康复。
XX
PART 04
病例四：神经系统疾病
REPORTING
病例背景介绍
要点一
患者信息
患者为一位50岁男性，长期从事高压工作，有轻度高血压 病史。
要点二
病史摘要
患者因突发头痛、恶心、呕吐及右侧肢体无力就诊。症状 持续加重，遂来我院神经内科进一步检查治疗。
体征
查体发现患者体型偏胖，血压正 常，心率偏快。
初步分析
结合患者症状、体征及家族史， 初步怀疑为内分泌系统疾病，如
糖尿病等。
精神科住院病历模板
附件4 精神科住院病历模板姓名：性别：年龄：籍贯：民族：文化程度：婚姻：宗教：职业：职务职称：工作单位：家庭住址：家属姓名：关系：地址：电话：病史报告者姓名：与病人关系：了解病情程度：可靠程度：第次入院时间：病历书写时间：主诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。
】现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等面的详细情况，应当按时间顺序书写。
容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。
7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。
8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。
】既往史：【既往患过种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。
】个人史：【记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
】月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
】家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
疑难病例讨论分析总结
❖ 患者往往会躲在幕后、从事策划唆使，而不会冲在前面， 更不会无故殴打家人。
❖ 往往会夸大（吹牛），虽然可以看出破绽，但还比较合情 合理，不会让人明显地感到愚蠢荒谬。常常今天吹了牛， 明天就忘了，也可能达到妄想程度 。
❖ 第二阶段：中间阶段，全部病例都进入这一期。表现为言语紧迫，活 动过多；情绪不稳定，伴有持续的欣快；普遍的敌对情绪，暴怒，攻 击行为。初期的思维奔逸成为意念漂忽。夸大观念达到妄想的程度。
❖ 第三阶段：终末阶段，百分之七十的病例进入这一期。这一期表现为 情绪极度不安，异常激动，狂暴，怪异行为。可有显著的思维奔逸或 意念漂忽，思维表达不连贯，离奇古怪的妄想、幻觉或者定向障碍。 如果认识不到这一点，极易与精神分裂症混淆。
烈的责任感和义务感，办事认真，节俭善良。 ❖ 富于献身精神，在不满时易产生反抗与对立情绪，而平
时又易于交际作为躁狂症病前个性三在素。 ❖ 还有人认为躁狂症患者病前常具有自我满足、自负、好
斗、乐观、善与人交往，倾向于把精力花在广泛的兴趣 上等外倾性格。
关于对躁狂症的精神病理学再认识（3）
外观： ❖ 轻躁狂患者，身体健壮，眼睛有神，面带春光，昂首
❖ 慢性躁狂、谵妄性躁狂可有不可理解的不协调的行为。
关于对躁狂症的精神病理学再认识（7）
情感： ❖ 情感特点是自鸣得意，情感高扬或易激惹心境（或
个人欲望膨胀、冲动）。病人的思维活动和行为表 现反映了他的轻松快乐情绪。 ❖ 有人认为情绪烦闷与情绪高扬一样，对于躁狂症的 诊断具有同等价值。认为欣快是躁狂症的伴随情感。 情感烦闷才是其情感特征。情绪不乐时可出现孤独 怪异行为或愤怒反应。慢性躁狂症患者可有得意的 体验，但情绪表达可不鲜明。
精神分裂症异常行为疑难病例讨论模版
精神分裂症异常行为疑难病例讨论模版精神分裂症异常行为疑难病例讨论模板引言：精神分裂症是一种严重的精神疾病，患者经常出现异常行为。
本文将通过讨论一个疑难的精神分裂症患者病例，探讨其异常行为的原因以及可能的治疗方案。
通过深入研究这个病例，我们可以更好地理解和管理精神分裂症患者的异常行为。
1. 病例概述：病例概述包括患者的基本信息，如年龄、性别、病程等，以及异常行为的表现和症状。
最好结合一些真实的案例，以便读者更好地理解。
2. 异常行为评估：在此部分，我们将使用深度和广度标准对患者的异常行为进行评估。
深度评估将分析每个异常行为的原因和可能的意义，广度评估将考虑多种因素，如生物学、心理社会和环境等，对异常行为进行综合分析。
3. 异常行为可能的原因：在本节中，我们将详细讨论导致患者异常行为的可能原因。
可能的原因包括基因遗传、神经生物学、环境压力等因素。
将重点放在每个原因对患者异常行为的影响上，以便读者能够全面理解问题。
4. 治疗方案：在本节中，我们将提供针对该病例的治疗方案建议。
这包括药物治疗、心理治疗和社会支持等多种治疗方法。
我们将根据病例的特点和需要，提供针对性的治疗建议，并讨论每种治疗方法的优缺点。
5. 总结与回顾：在本节中，我们将回顾并总结前文讨论的内容。
我们将强调每个主题或概念的重要点，并提供对精神分裂症患者异常行为管理的思考和建议。
通过本部分，读者将能够获得对该主题的全面、深刻和灵活的理解。
观点与理解：在本节中，作为您的写手，我将分享我的观点和理解。
我认为精神分裂症患者的异常行为是多因素综合影响的结果，包括遗传因素、神经生物学异常以及社会压力等。
在治疗方面，药物治疗和心理治疗通常是综合应用的最有效方法。
但是，每个病例都是独特的，个体化的治疗方案和细致的关怀对于患者的康复至关重要。
结论：通过对精神分裂症异常行为的深入研究和详细讨论，我们能够更好地理解和管理这些患者的需求。
这有助于为精神分裂症患者提供更有效的治疗和支持，改善他们的生活质量。
精神科疑难病例实施护理查房的实践与效果
科 发展平 台，组织 主 查护 士、本 病 区护 士长及 患 者 的责 任 护士 等进 行护 理查 房 ，一方 面提 升 了主 查护士 的整 体 素质及 专业 影 响力 ，提 高 了参 与
查 房护 士 的专业水 平 ，拓 展 了知识 面 ，另一 方面 为疑 难病 人提 供及 时 有效 的专 业指 导 。护患 双收 益 ，达 到双赢 的 效果 。
响 了患者早 日康 复。通过疑难病例护理查房 ，有 针对性 的解决难 点，给 临床 护士相应 的指 导，从 而帮助 患者早 日康 复 。体会如下 。 ３．１ 有助 于护 士 的成 长 通 过疑难 病历 护理查 房使 主 查护士 的教学 能力 、指导能力得到锻炼和培养 ，提高 了 主查护士的整体素质 、对疾 病的评估能力 、专科 指导能 力、语言组织表达能 力、与患者的沟通能力及 自我学 习 的能力，较好 的促进主查护 士的成长 。低年资 的护 士跟 随主 查护 士查房过程 中，不 断学习专业知识 ，拓展知识 面 的同时，还从主查护士身 上学到许多书本上学不到 的 东 西 ， 如 ： 如 何 沟 通 、如 何 整 体 评 估 患 者 ，如 何 进 行 健 康教育等 ，使其综合素质获得提升 。 ３．２ 有助于护理质 量的提高 通过疑难病例查房，使护 士们学 习、了解 到国 内外精神科护理 的先进 理念 和行之 有效 的方法 ，收到了 良好的效果 。通过 与患者的交谈 ，
作者单位 ：江 苏省连 云港市康 复医院 （连 云港 ２２２００３）
上升到 ９８．２９％，患者家属满 意度从 ９５．９％上升到 ９９．１％。 ２．４ 典型病历 患者 ，女，３４岁 。因工作不顺利 ，丈夫 提 出离婚等在家用 电线 自缢被及时解救 ，入院后 自杀意念 强烈：采取 以头撞墙、直立倒地、坠床等多种方法 自杀。 护理部及 时组织护理查房 ，发现患者存在 自责妄想 ：病人 不能 自诉 出 自己那不对 ，但总觉得对 不起别人，别人遭罪 受苦都是他牵连的，所 以想 自己死 了别人就不会受苦受罪 而 自杀【２】。查房后提出如下护理措施 。① 专人护理，形影 不离，严禁单独活动 。②做好心理护理，利用治疗性沟通 技 巧 ，协 助 别 人 表达 体 验 和 看 法 。有 时只 能 静 静 的陪 伴 病 人，以非语言或简单 、中肯、缓慢的语句表达对病人 的关 心和支持 ，引导病人注意外界社会 。③积极与家属沟通 ， 因了解到其丈夫提 出离婚 ，由责任护士主动找患者丈夫沟 通 ，介 绍 精 神病 发 病 诱 因 、表 现 、治疗 方 法 等 取得 其 丈 夫 配合 。④发现优 点给予表 扬和鼓励 ，多关注患者的优 点、 潜在 的能力，利用表扬和鼓励来激发患者的潜能 ，增强 自 信心 。⑤寻找替代活动 ，护理人员与病人一起 寻找有积极 意义的活动替代 。经过药物治疗配合 以上护理措施该患者 症状逐步改善， 自杀意念 消失，家属感到满意 。 ３ 体会
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柳林镇 安康医 院
治疗 疗效
疗效欠佳
现病史（2）
就诊于菏泽市精神卫生中心 诊断：精神分裂症
利培酮
氯氮平
病情有所好转，服药依从性差
现病史（3）
不规律服药，病情再次加重，在家坚信家人都跟自己不一心，给自己使坏， 破坏自己婚姻，为此经常找家人理论，人际关系差。
20年
病程标准
诊断与鉴别诊断
双相情感障碍 精神分裂症
分裂情感性障碍
DSM5精神分裂症诊断排除分裂情感性障碍或双相障碍伴精神病性特征： ①没有与活动期同时出现的重性抑郁或躁狂发作； ②如果心境发作出现在症状活动期，则他们只是存在此疾 病的活动期或残留期整个病程的小部分时间内。
我院治疗经过
2018-05-01
重新评估患者病史（患者及家属参与）
强迫询问（反复询问医护人员及病友 同一个问题）
强迫联想（听到或联想到癌症或者 病样的词语就想到死亡）
强迫性障碍
强迫洗手（总感觉手上沾染了化工 厂的病毒及细菌，为此反复洗手） 妄想、幻觉症状消失，求治欲强烈
诊断：
根据ICD-10诊断：强迫性障碍。
诊断标准：患者必须在连续两周中大多数时间存在强迫观念或强迫动作，或两者并存 。这些症状引起痛苦或妨碍活动。 强迫症状应具备以下特点 1.必须被看做是患者自己的思维或冲动。 2.必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其他症状 加以抵制。 3.实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为愉快） 4.想法、表象、或冲动必须是令人不愉快地一再出现。
我的困惑：
1.此病人前期有“精神分裂症样”表现，后出现“强迫性障碍”症 状较明显，二者有何关联？是否与较大剂量氯氮平治疗有关？ 2、难治性精神分裂症伴有强迫症状是否可以应用氯氮平治疗？
谢谢您的观看 பைடு நூலகம்谢倾听
Don't aim for success if you want it; just do what you love and believe in, and it will come naturally.
状好转，反复性的强迫联想次数减少，与
人交际改善，强迫性洗手较前明显改善， 情绪稳定，情感反应尚协调，无明显情绪
高涨或低落，意志活动一般，自知力部分
恢复。
肆
体会与困惑
我的体会：
一、明确诊断： 1、详细的询问病史，条理清晰的分析病情。 2、排除及鉴别诊断。（依据权威及诊断标准） 3、选对药物。 二、虽然强迫障碍与精神病性障碍之间存在重叠现象，但 氯氮平及其他抗5HT型抗精神病药可能与强迫症状出现或恶化有关。本例患 者的强迫观念被误诊为精神病性障碍，导致其原发精神障 碍未接受充分治疗，强调了强迫症状披上精神病性“外衣 ”的可能性。
巨野县北城医院
2018
一例“强迫性 障碍”误诊为“精神 分裂症”的病历分享
演讲人：闫茂瑞 单位：巨野县北城医院
目录
壹 、 一 般 情 况 贰 、 既 往 诊 疗 叁 、 诊 断 与 治 疗 肆 、 困 惑 及 体 会
壹
一般情况
商某，女性， 40岁，再婚，农民 ，小学文化 因“多疑、言行紊 乱、反复洗手20年， 加重7天”于2018 年4月1日入住我院 家族史：其“母亲 有精神病史”（抑 郁症）
说话絮叨
现病史（4）
2013年再次到柳林镇安康医院治疗 诊断：精神分裂症
舒必利 0.6g/日
氯氮平 150mg/ 日
疗效 欠佳
期间与家人、朋友交往少。 可从事简单劳作
阿米替林 0.2g/日
现病史（5）
2016年就诊于菏泽市精神卫生中心 诊断：伴精神病性症状的抑郁发作
帕罗西汀40mg/日+氯氮 平150mg/日
欲望强，目前未引出关系妄想及被害妄想，未引出明显错觉及幻觉。
病情逐渐加重
表现：易激惹、烦躁不安、反复询问、反复洗手、乱发脾气。
精神分裂症？
继续抗精神 病药物+增效 剂
氯氮平引发 强迫症状？
强迫性障 碍？
思 考
1、这是一例难治性精神分裂症吗？或强迫性障碍？或存在共病？ 2、是否是由于氯氮平逐渐加大剂量致强迫症状加重？ 3、有哪些治疗难度？
2018-04-01入院后 氟伏沙明50mg bid 利培酮2mg bid 氯氮平25mg tid 氯硝西泮1mg qn 氯氮平75mg tid 氟伏沙明100mg tid
利培酮2mg tid
患者表现吵闹不安，闯门，表现激越，焦虑不安，劝说不听，人际关系差 ,一个问题反复询问 医护人员及病友，听到或联想到癌症或者病样的词语就想到死亡，总感觉手上沾染了化工厂 的病毒及细菌，为此反复洗手，思维逻辑性差，内容荒谬，表现为侵入性，忽闪忽现，求治
心烦、自感活着没意思，总感觉 自己的病看不好了，冲动、易怒。 反复洗手、说话絮叨，敏感多疑 ，听到关于死、与癌症有关话题， 联想到自己。
病情好转，时 有反复
现病史（6）
3个月前：在柳林镇安康医院住院治疗，2个月后病情未见明显好转出院。 诊断:精神分裂症
出院时服用： 舒必利 0.2g bid 氯氮平 50mg bid 阿米替林 50mg bid 阿普唑仑 苯海索 0.4mg qn 2mg bid
家人为求进一步治疗，遂送入我院住院治疗。（上述病情为家属提供）
叁
诊断与治疗
自发病至今就诊多家医院
精神分裂症
伴精神病性 症状的抑郁
病史总结
精神检查
1
一般情况：接触被动。 2
意识状态：意识清，定向好。
认知活动：思维散漫，有反复出现的评论
3
性幻听（脑内），可引出关系妄想及被害
妄想；反复洗手，反复询问，注意力不集
一般情况
既往史：“剖宫产 术后”20年 个人史：自幼智力 正常，内向。 婚育史：适龄结婚 。育有1子，离异 后育有1女
贰
诊疗经过
现病史（1）
20年前（1998年） 怀疑有人跟自己家使坏，偷自己家的东西，稍不顺心就跑 到自己屋顶破口大骂，认为周围有毒，到处不干净，为此 反复洗手。
坐立不安 情绪激惹 诊断 精神分裂症
思维 2003年
人际关系敏感
情感
亲情淡漠 心烦
活动
活动少，反复洗手动作
就诊济宁市戴庄医院，诊断为：“精神分裂症”，予利培酮、氯米帕明、 阿普唑仑、氯氮平等药物系统治疗3月余，病情渐好转，可以在家简单劳 作。
现病史（4）
期间间断服药，曾停药1年，2012年后出现以下症状
劳作效率低 疑心大 易激惹 精 神 分 裂 症 反复洗手 记忆力差 表达能力差 感觉周围有病毒
重新评估患者病史（患者及家属参与）
患者20年前因个人婚姻问题，出现多疑，怀疑别人从中使坏破坏 自己婚姻，曾出现一次跑到房顶破口大骂。之后出现认为周围不 干净，到处都是病毒、细菌，反复洗手，重复考虑婚姻琐事，说 话絮叨，心烦，易激惹，听到与癌症、死相关话题往自己身上联 想，夜间少眠。结合患者住院治疗期间表现，反复考虑一些生活 中的琐事，同一问题曾反复询问医护人员，饭菜中有一点焦糊的 食物，就不敢吃饭，害怕得癌症。不允许别人触碰自己的任何东 西，否则对别人纠缠不休，认为别人不安好心，病友说一些与自 己无关的话题，也容易联想到自己，焦虑不安不安心住院，时有 闯门。
诊断依据：
1、病史20年余，慢性病程，无明显精神衰退现象出现。 2、强迫动作及强迫思维持续存在，精神病性症状短暂，呈 可逆性。（因心因因素出现，病程短）。 3、强迫症状不是他人或者外界影响强加的。患者自认为无 意义，并感到痛苦，试图抵抗，但仍未奏效。 4、自知力大部分完整，求治欲强烈。 参考依据：《沈渔邨精神病学》第6版。
仍认为有人背后议论自己，给自己使坏。 自诉有声音跟自己对话，听到关于癌症或者病样的词语就反复想到死亡
总感觉生活周围都有病毒，到处都不干净，反复洗手。
现病史（7）
入院7天前在家表现：
于家人发生冲突后，症状加重，说有人背后议论自己，说自己坏话，认为周围人 都对自己不好 自感脑子里有声音反复跟自己对话，告诉自己关于癌症或者死亡的字样 紧张害怕，易激惹，乱发脾气，有冲动行为，打骂家人，摔砸东西 不让别人碰自己的东西，说自身生活的周围都是毒气，到处都不干净，手上有毒 ，反复的洗手，劝说不听，有时把手洗到脱皮。 夜间睡眠差，白天光睡觉。 生活懒散，行为孤僻，人际关系差。
中；求治欲强烈，小部分自知力。 4 情感活动：情感反应淡漠，不知道 亲近家人，易激惹，有冲动行为。 5 意志行为：意志活动减退，无生活、工作需 求，行为孤僻。
辅助检查
入院诊断
无躯体疾病及 精神活性物质 接触史 排除标准 幻听、妄想、 言行紊乱、反 复洗手 症状标准：
精神分裂症
持续性病史
社会功能严重 受损 严重程度标准
鉴别诊断 1.精神分裂症：精神分裂症可出现强迫症状，但患者往往不为之苦恼，无主 动克制或摆脱的愿望，无治疗要求，且症状内容多荒谬离奇，对症状无自知 力。最主要特点是患者具有精神分裂症的阴性或阳性症状。少数强迫症状可 能具有怪异性，但其仍然能保持现实检验能力。 2.抑郁障碍：抑郁障碍与强迫障碍经常共存。对于急性发作的精神障碍，要 优先考虑首先出现的症状，如果两组症状都存在且都不占优势，最好将抑郁 视为原发，对于慢性患者，单独存在的、出现最频繁的症状应优先诊断。 3.脑器质性精神障碍：中枢神经系统的器质性病变，尤其是基底核病变，可 出现强迫症状。神经系统病史和体征及相关辅助检查有助于鉴别。
治疗方案
1.逐渐停用氯氮平、利培酮，换用奥氮平。 2.联合氯米帕明加量治疗。 3.心理疏导。
治疗效果
时间：2018-06-02（调整用药方案1月后） 治疗剂量：氯米帕明50mg
bid、氟伏沙明片100mg tid、奥氮平10mg