病历模板(三院)

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北京大学第三医院住院病历

北京大学第三医院住院病历

北京大学第三医院住院病历姓名:住院号:髋关节Harris评分关于主诉疼痛(44分)无痛或可以忽略44时有隐痛,不影响活动40轻度疼痛,日常生活不受影响,过量活动可有中度疼痛可服NSAID类止痛药30中度疼痛,可忍受,但常因此废弃一些活动,日常活动稍受限,但能正常工作,常服NSAID止痛药20剧痛,活动严重受限10病废,卧床仍剧痛,因疼痛被迫长期卧床。

0功能(47分)步态(33分)步态跛行无11轻度8中度5重度0行走距离无限制11600米8200至300米5限于室内2卧床和坐椅0助行装置无11长距离行走需单手杖7需单拐3大多时间需单手杖5需双手杖2需双拐或无法行走0日常生活(14分)上下楼梯一步一阶不需扶手4上下楼需人辅助1一步一阶需扶栏杆2无法上下楼0穿鞋袜轻松4不能穿鞋袜0困难2坐能舒适的坐任何椅子1小时5能舒适的坐高椅子半小时3在任何椅子上坐都不舒服0乘车能1不能0体征表现固定屈曲挛缩小于30度1固定内收畸形小于10度1伸直位固定内旋畸形小于10度1两侧肢体长度相差3.2㎝以内1查体结果 A. 屈曲0-45度以内×1.0=(A)得分结果=A、B、C、D之和除以20 45-90度以内×0.6=(A)90-110度以内×0.3=(A)B. 外展0-15度以内×0.8=(B)15-20度以内×0.3=(B)C. 外旋0-15度以内×0.4=(C)D. 内收0-15度以内×0.2=(D)特征表现T rendelenburg 试验阳性()阴性()。

最全完整病历模板编辑

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素材归纳不易,仅供学习参考完整病历(模板)姓名:XXX 出生地:性别:民族:年龄:职业:婚姻:住址:联系电话:电子邮箱:入院时间:记录时间:病史陈述人:入院方式:(根据医院不同,对个人信息记录有所不同。

)主诉:现病史:既往史:系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无明显气促及胸痛,否认“结核”病史。

循环系统:无胸闷心悸,无明显心前区疼痛,无明显头晕、头痛,无晕厥史,无少尿,否认“高血压病、冠心病”病史。

消化系统:无食欲减退,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无明显腹痛腹泻,无腹胀、吞咽困难、呕血、便血,无便秘,无皮肤黄染、体重下降,无黄疸,不厌食油腻食物,否认“慢性肠胃炎”。

泌尿生殖系统:无苍白、浮肿史,无尿频、尿急、尿痛史,无排尿困难,腰痛等不适,尿量及尿色无明显改变。

血液系统:无头昏、疲乏、无力史,无头昏、眼花、耳鸣史,无皮下出血、鼻出血史,无肝、脾、淋巴结肿大史,无黄疸、发热、骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统:无食欲异常,无烦渴、多饮、多食、多尿史,无怕热、肌肉震颤史,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。

神经系统:无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史,无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史,否认“脑卒中”病史。

关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形史,无肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折,脱臼史,否认类风湿关节炎病史。

个人史:生于原籍,在原籍长大,无长期外地居住史,无疫水、疫源接触史,有无烟酒等不良嗜好,无冶游史。

婚育史:X岁结婚,育有X男X女,子女及配偶身体健康。

月经史:,既往月经规律,量中等,无明显白带异常;绝经后无阴道异常流血流液。

家族史:家人均体健,无特殊遗传性家族疾病可询。

体格检查T36.5℃P72次/分R20次/分BP115/73mmHg一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,端坐体位,正常面容,查体合作。

皮肤黏膜:色泽潮红,弹性正常,温度中等,无黄染,未见皮疹及出血点。

三甲医院病历模板

三甲医院病历模板

三甲医院病历模板护理记录---入院记录姓名:王刚性别:男年龄:58岁婚姻:已婚职业:农民入院时间:xx-12-25 7:02记录时间:xx-12-25 8:101、主诉:咳嗽、咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。

2、现病史:自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。

每逢劳累、气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发,持续2-3个月。

六年前开始有气喘,起初在体重物和快步行走时气促。

以后逐渐加重、易疲劳,基本不再下地干活。

2周前因受凉后咳嗽加重,痰呈黏液黄脓状,不宜咳出,每日量约300毫升,有胸闷,动则气促。

1周前发热,体温38℃左右,伴头痛。

入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。

3、既往史:无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。

4、生活习惯:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。

5、体格检查:T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100次/min,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合症阳性,两下肢无水肿。

6、实验室检查:血常规:WBC:15.0x10-9/L N90% L10%7、 X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理多,增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心脏呈垂直,心影狭长。

动脉血气分析:ph7.31 pao26.67kpapao28.35kpa8、入院诊断:慢性支气管痉挛、伴肺部感染阻塞性肺气肿呼吸衰竭9、(一)清理呼吸道无效:与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。

(二)低效型呼吸形态:与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。

(三)气体交换受损:与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。

(四)活动无耐力:与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。

病历三院

病历三院

A.冠心病首程患者,,,岁,南通人,退休,已婚,因"反复心前区闷痛二年,加重二天"入院,本病史特点:1、患者,中年男性,慢性病程2、患者二年前始出现心前区闷痛,位于胸骨中下段,范围约手掌大小,劳累诱发,持续约数分钟,休息后缓解,平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等,时有胸痛发作,二天来感胸闷痛加重,活动耐量下降,发作频繁,今至我院,为进一步诊治收住院。

病程中无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无呼吸困难,食纳大小便尚可。

2、既往有"高血压"病史两年,最高血压170/100mmHg,未监测血压,时有头痛,否认药物过敏史,吸烟史20年,20支/天,已戒烟10余年。

3、查体:Bp:155/100mmHg,神志清,精神尚可,唇不绀,颈软,颈静脉无怒张,两肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率75次/分,律齐,未及杂音。

腹平软,无明显压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿,NS(-)。

4.辅检:暂缺综上所述,患者中年男性,"反复心前区闷痛二年,加重二月"入院,查体:Bp 155/100mmHg,结合患者病史特点和既往史,目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能II级、原发性高血压(2级,极高危)"。

鉴别诊断:1.急性心肌梗死:胸闷胸痛症状较剧烈,持续时间较长,一般大于30分钟,不易自行缓解,查心电图、心肌酶谱助诊。

2.心脏神经症:心前区闷痛部位游走不定,多与情绪相关,与患者不符。

3、主动脉夹层:有剧烈胸痛伴明显血压升高,两肢血压不对称,目前依据不足。

目前予抗血小板,调节血脂,稳定斑块,抑制心肌重构,改善循环等治疗,同时完善相关检查。

患者胸痛发作频繁,药物治疗效果不佳,建议行冠脉造影了解冠脉情况,必要时行介入治疗或冠脉搭桥术,已将患者病情、治疗计划、预后和费用等情况告知,患者及其家属表示理解。

(完整word)北京三甲医院病例

(完整word)北京三甲医院病例

北京三甲医院病例代补医院证明开信dkyyzm8科室dkyyzm8床号 48床住院号 380175 记录时间201年 6月12日姓名杨品艳:男、女√年龄: 24岁职业:自由民族汉文化程度高中婚姻状况:未婚√、已婚、离异、丧偶宗教信仰:无√有_____ 医疗费用: 公/自√/统筹入院时间:2014—6—12 12:08PM入院方式:步行√扶行、轮椅、平车、担架、背入发病节气:芒种入院诊断:乳核病肝气郁结证西医右乳肿物性质待查过敏史:无√、有_入院原因(主诉+简要病史):主诉:因检查发现左乳肿物9月余,医院病假条■+V一信【dkyyzm8】■病历证明是指病人的出、入院证、出入院记录、特殊检查报告(比如B超、CT等),有这些基本上就能证明你的病情,如果你医院有朋友可以给你写个假病历.四诊T 36.1℃ 75次/分、R 20次/分、BP 127/78mmHg、体重 44KG(一)望诊1、神志:有神√倦怠时清时昧烦躁嗜睡谵妄昏迷2、形态:自如√肢体瘫痪(左上、左下、右上、右下) 障碍(步履艰难、不得平卧)3、皮肤:正常√黄染苍白红斑紫绀褥疮潮红溃烂其他4、舌象:(1)舌质:淡红√淡白红降紫暗其它 ___________________(2)舌苔:薄白√薄黄黄厚滑燥燥裂腐腻其它(二)闻诊1、语言:清楚√声音低微失语2、呼吸:如常√气促呼吸缓慢3、咳嗽:无√有:无痰√有痰色(白黄红铁锈色)量(多中少)质(清稀粘稠)4、嗅气味:无异味√酸臭腐臭其它_________________________________________(三)问诊1、嗜好:无特殊√吸烟饮酒酸甜辣肥甘其它____________________________2、饮食:正常√纳呆多食易饥饥不择食留置胃管恶心呕吐禁食其它________3、口渴:口不渴√口渴欲饮渴不欲饮4、睡眠:正常√难寝易醒彻夜不眠多眠多梦早醒5、大便:如常√便秘干结便溏泄泻完谷不化便血里急后重失禁造瘘口其它 _____6、小便:如常√频数癃闭尿少失禁留置尿管造瘘血尿浑浊其它__尿急___(四)切诊1、脉象:和缓有力缓数弦涩细√弱√结代浮沉2、脘腹:正常√胀满腹痛喜按腹痛拒按二.辨证:1、病因:外感六淫(风寒暑湿燥火)内伤七情(喜怒忧√思悲恐惊)饮食(不节不洁)劳倦外伤其他_2、病位:心肝脾肺肾小肠胆胃大肠膀胱经络皮毛筋骨其他√乳房3、病性:风寒暑湿燥火气滞√血瘀痰饮血虚阴虚气虚阳虚其他_____三、心理社会方面1、情志:平和√开朗易怒忧郁焦虑恐惧2、社交:健谈√孤僻其他__________2、家庭关系:和睦√一般差其他 4、对疾病的认识:认识一般认识√不认识主管护士/值班护士张丽护士长/上级护师________审阅日期____年____月____日代补医院证明开d k y y z m 8信一般患者护理记录单代补医院证明开d k y y z m 8微信一般患者护理记录单代补医院证明开d k y y z m 8信健康教育单代补医院证明开dkyyzm8 信出院评估表科室:_乳腺外科姓名:杨品艳_ 床号:48_床_住院号:380175入院日期 _2014-6-12 手术日期___2014—6—13______手术名称麦默通左乳肿物切除术出院日期 2014-6—15__出院诊断:中医:乳核病(肝气郁结)西医:1左乳乳腺增生症疾病转归:痊愈稳定√好转恶化自动出院死亡一、出院评估(一)心理状态:稳定√焦虑压抑其它(二)自理能力:自理√协助依赖(三)对宣教理解程度:完全理解部分理解√不理解二、健康指导:根据三因制宜的原则,提出健康指导内容(一)生活起居:慎起居,避风寒,注意防寒保暖。

三级查房病历模板范文

三级查房病历模板范文

三级查房病历模板范文一、患者基本信息。

姓名:[患者姓名]性别:[性别]年龄:[X]岁。

住院号:[具体住院号]二、入院情况。

# (一)现病史。

患者那是在[入院日期]前就开始有点“状况百出”啦。

一开始吧,就感觉[主要症状1],就像是有个小虫子在身体里捣乱似的。

这还不算完,过了几天,又出现了[主要症状2],可把他折腾得够呛。

他自己呢,一开始也没太当回事儿,以为就是累着了或者吃坏东西了。

可是啊,这症状不但没减轻,还越来越严重,就像那小火苗变成了大火球一样,没办法,这才来到咱们医院。

# (二)既往史。

患者以前身体也不是铁打的呀。

他有个[慢性病名称]的老毛病,已经有[X]年了。

就像个小尾巴一样,时不时地给他找点麻烦。

而且呢,还对[过敏物质]过敏,那可真是要小心再小心,就像躲着炸弹一样。

# (三)体格检查。

刚入院的时候,医生给患者做了个体格检查。

一瞧,这患者的脸色有点不太好,有点像那没熟透的苹果,有点苍白。

体温呢,量了一下,[具体体温数值],有点发烧,就像身体里有个小火炉在悄悄燃烧。

心跳也比平常快了些,每分钟[心跳数值]下,就像在敲小鼓,“咚咚咚”的。

再看看肚子,按一按这里那里的,有些地方还会觉得有点疼,患者就像个小虾米一样,身体忍不住缩一缩。

三、初步诊断。

根据患者的症状、既往史和体格检查,初步诊断为[初步诊断疾病名称1]、[初步诊断疾病名称2]。

这就好比在一堆乱麻里找到了几个线头,虽然还不是特别清楚全貌,但也算是有了个方向。

四、主治医师查房(入院第[X]天)# (一)查房情况。

主治医师那可是风风火火地就来了。

先仔细看了看患者的病历,就像在审查一份重要文件一样。

然后呢,又到患者床前,满脸笑容地跟患者打了个招呼,就开始询问患者的情况。

“感觉咋样啊,今天有没有好点啊?”患者就把自己的感受一股脑儿地说了出来,什么还是觉得[症状相关的不适]啦,晚上睡觉也不太安稳啦之类的。

# (二)病情分析。

主治医师听了之后,皱了皱眉头,开始分析病情。

病历的书写格式模板

病历的书写格式模板

病历的书写格式模板
以下是一个基本的病历书写格式模板,可以根据需要进行自定义:
**日期和时间:**
**病人姓名:**
**病历号:**
**主诉:**
(病人就诊时的首要症状或体征,如头痛、发热、咳嗽等)
**现病史:**
(病人最近 1 个月或 1 年内的症状、疾病史、药物过敏史等) **既往史:**
(病人过去的疾病史、手术史、药物过敏史等)
**家族史:**
(病人家属的疾病史、遗传因素等)
**体格检查:**
(病人的一般状况、皮肤、黏膜、心肺腹部等检查)
**辅助检查:**
(病人所做的相关检查报告、图片、影像等)
**诊断:**
(根据病人的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果,医生做出的初步诊断)
**治療计划:**
(医生针对病人的病情和诊断制定的治疗方案,包括药物治疗、
手术、放疗等)
**病历摘要:**
(对病历的简要概括,包括病人的主要病情、诊断和治疗措施等) 以上是一个基本的病历书写格式模板,具体的格式和要求可能会因国家和地区的不同而有所差异。

医生在书写病历时应注意保持客观、真实、准确、及时和完整,以确保病历的质量和可靠性。

病历标准模板

病历标准模板

病历标准模板病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

它不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。

一份规范、完整、准确的病历对于保障医疗安全、提高医疗质量、维护医患双方的合法权益都具有重要意义。

下面为大家介绍一份病历的标准模板。

一、基本信息1、患者姓名:_____2、性别:_____3、年龄:_____4、民族:_____5、婚姻状况:_____6、职业:_____7、籍贯:_____8、现住址:_____9、联系电话:_____10、身份证号:_____11、入院日期:_____12、记录日期:_____二、主诉患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

要求用简洁的语言概括患者本次就诊的主要问题,一般不超过 20 个字。

例如:“反复咳嗽、咳痰 2 年,加重 1 周”三、现病史详细描述患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况。

包括以下内容:1、起病情况:起病时间、缓急、可能的病因或诱因。

2、主要症状特点:包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素等。

3、病情发展与演变:症状的变化情况,有无新的症状出现。

4、伴随症状:与主要症状同时或先后出现的其他症状。

5、诊疗经过:包括就诊医院、检查项目及结果、治疗方案及效果等。

6、一般情况:发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化等。

四、既往史1、既往健康状况:是否曾患过某些疾病,如高血压、糖尿病、心脏病等。

2、传染病史:是否患过传染病,如肺结核、肝炎等,以及预防接种情况。

3、外伤手术史:是否有过外伤、手术,手术名称及时间。

4、输血史:有无输血,输血时间及血型。

5、过敏史:对药物、食物、花粉等是否过敏。

五、个人史1、生活习惯:包括饮食习惯、烟酒嗜好等。

2、职业与工作环境:职业性质、工作环境中有无有害物质接触。

3、冶游史:有无不洁性交史。

六、婚育史1、婚姻状况:已婚或未婚。

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A.冠心病首程患者,,,岁,南通人,退休,已婚,因"反复心前区闷痛二年,加重二天"入院,本病史特点:1、患者,中年男性,慢性病程2、患者二年前始出现心前区闷痛,位于胸骨中下段,范围约手掌大小,劳累诱发,持续约数分钟,休息后缓解,平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等,时有胸痛发作,二天来感胸闷痛加重,活动耐量下降,发作频繁,今至我院,为进一步诊治收住院。

病程中无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无呼吸困难,食纳大小便尚可。

2、既往有"高血压"病史两年,最高血压170/100mmHg,未监测血压,时有头痛,否认药物过敏史,吸烟史20年,20支/天,已戒烟10余年。

3、查体:Bp:155/100mmHg,神志清,精神尚可,唇不绀,颈软,颈静脉无怒张,两肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率75次/分,律齐,未及杂音。

腹平软,无明显压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿,NS(-)。

4.辅检:暂缺综上所述,患者中年男性,"反复心前区闷痛二年,加重二月"入院,查体:Bp 155/100mmHg,结合患者病史特点和既往史,目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能II级、原发性高血压(2级,极高危)"。

鉴别诊断:1.急性心肌梗死:胸闷胸痛症状较剧烈,持续时间较长,一般大于30分钟,不易自行缓解,查心电图、心肌酶谱助诊。

2.心脏神经症:心前区闷痛部位游走不定,多与情绪相关,与患者不符。

3、主动脉夹层:有剧烈胸痛伴明显血压升高,两肢血压不对称,目前依据不足。

目前予抗血小板,调节血脂,稳定斑块,抑制心肌重构,改善循环等治疗,同时完善相关检查。

患者胸痛发作频繁,药物治疗效果不佳,建议行冠脉造影了解冠脉情况,必要时行介入治疗或冠脉搭桥术,已将患者病情、治疗计划、预后和费用等情况告知,患者及其家属表示理解。

B.TIA首程患者严国民,男性,78岁,南通人,已婚,退休,因"发作性头晕15小时余"入院,平车推入病房。

一、病史特点如下:1.患者老年男性,急性起病。

2.患者昨天晚上六点钟左右吃晚饭时突然出现发作性头晕,感视物旋转,头晕症状持续约3-5分钟后稍有缓解,伴恶心、呕吐,呈非喷射样呕吐,呕吐物为胃内容物,呕吐后感四肢乏力、头昏头胀,无言语不清,无四肢发作性抽搐,无意识障碍,无黑朦晕厥,遂有家人送至我院急诊查头颅CT未见出血。

为进一步治疗予收住入院诊治。

病程中,患者无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无胸闷心悸,食纳夜眠欠佳,大便正常,无尿痛血尿,近期无明显消瘦。

3.既往史:既往有类似症状发作,曾多次在我院住院治疗。

有"高血压"病史30年余,最高180/100mmHg,平时服用降压药(厄贝沙坦氢氯噻嗪),少监测血压。

否认“心脏病、糖尿病"病史,有"前列腺增生、胰头囊肿"多年,否认"肝炎、伤寒"等传染病史,否认重大手术及外伤史,无药物过敏史。

预防接种随社会。

4.查体:T36.5℃,P73次/分,R18次/分,BP150/90mmHg,神志清,精神稍萎,言语清楚,对答切题,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,无眼震。

伸舌居中,颈软,无抵抗,气管居中,两肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。

心率73次/分,心律齐,未闻及杂音。

腹平软,无压痛及反跳痛。

双下肢不肿,四肢肌力5级,肌张力正常,双侧腱反射对称,双侧浅感觉对称,双侧锥体束征(-),双侧指鼻试验(-),双侧跟-膝-胫试验(-),克布氏征(-)。

5.辅检:头颅CT示:1.两侧额顶叶及侧脑室旁、基底节区多发腔梗;2.脑萎缩。

3.颅内动脉硬化;右侧大脑中动脉起始端局部稍膨隆。

建议随访复查。

(2014-05-31,我院急诊查,影像号10000217)。

二、诊断与鉴别诊断:1.入院诊断:短暂性脑缺血发作(椎-基底动脉系统)、多发性腔隙性脑梗死、原发性高血压3级极高危。

2.诊断依据:①患者老年男性,急性起病。

②因"发作性头晕15小时余"入院,伴恶心呕吐,③查体:神志清,对答切题,言语清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,无眼震,伸舌居中,颈软,无抵抗,四肢肌力5级,肌张力正常,双侧腱反射对称,双侧浅感觉对称,双侧锥体束征(-),双侧指鼻试验(-),双侧跟-膝-胫试验(-),克布氏征(-)。

头颅CT未见出血灶。

3.鉴别诊断:①脑出血:起病急,多在活动时发病,头痛呕吐、意识障碍、偏瘫等表现,头颅CT可见出血灶。

此病例不符。

②蛛网膜下腔出血:起病急骤,病程中头痛、恶心呕吐等颅高压症状明显,一般脑膜刺激征阳性,头颅CT见环池、鞍上池、外侧裂等部位高密度影。

此病例不符。

③颅内肿瘤:起病缓,有慢性头痛史及偏瘫、失语等神经系统缺失症状及体征,头颅CT或MRI可见病灶,周围占位效应明显。

此病例不符。

三、诊疗计划:1.完善相关检查,进一步查头颅MRI排除新鲜脑梗。

2.患者予监测血压、长春西汀保护脑细胞、丹红改善循环、阿司匹林抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙稳定斑块、厄贝沙坦氢氯噻嗪降压、泮托拉唑护胃、倍他司汀+眩晕宁抗眩晕等综合治疗。

3.患者符合短暂性脑缺血发作临床路径,故纳入。

患者诊断、病情、诊疗计划和费用等情况已向患者及家属反复交代,患者及家属均表示理解。

C.社区获得性肺炎首程患者姓名,性别, 年龄岁, 婚姻,民族。

因"天"入院。

一.病史特点:1.患者系年性别性。

2.患者天前受凉后出现发热,当时测体温℃,咳嗽,咳少许白粘痰,于社区门诊查血常WBC××10^9/L,NEUT×%。

予"×"抗感染治疗效果不佳,体温进一步升高,最高达℃,伴畏寒寒战,今晨至通大附院急诊查胸片示胸片。

现为进一步诊治而至我院门诊,予收住入院。

病程中,患者无鼻塞流涕,无潮热盗汗,无咯血及痰中带血,无气急呼吸困难,无胸闷心悸,无胸痛,无恶心呕吐,食纳睡眠欠佳,大小便如常。

3.既往体健,否认"结核"、"肝炎"等传染病史,否认"高血压"、"糖尿病"病史,否认药物食物过敏史,否认外伤史,否认输血史,预防接种随社会。

4.个人史及家族史无特殊。

5.查体:T℃P次/分R次/分BP/mmHg,患者神志清,精神可,颈软,全身皮肤黏膜无黄染,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。

腹平软,无压痛及反跳痛,未及明显包块,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

四肢肌力肌张力正常,神经系统检查无阳性体征。

专科检查:耳:双侧耳廓无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,鼓膜完整,标志清,乳突部无红肿。

鼻:外鼻形态可,前鼻镜下可见左侧中鼻道内有息肉样新生物生长,呈淡红色,表面光滑,有少量脓涕,左侧下鼻甲稍肿。

右侧中下鼻甲不肿。

咽喉:咽前后弓不充血,扁桃体无肿大,咽后壁无淋巴滤泡增生,鼻咽部光滑,未见新生物,会厌色泽正常,抬举良好,双侧声带光滑,内收外展活动尚可,梨状窝无积液。

6.辅检:血常规(×-×-×门诊门诊检验号:检验号)WBC××10^9/L,HB×g/L,RBC××10^12/L,PLT××10^9/L,NEUT××%。

全胸片(××-×-×××急诊影像号:影像号)提示××肺炎。

二.诊断及鉴别诊断:1.初步诊断:社区获得性肺炎。

2.诊断依据:×年×性患者,因""入院,查体示两肺呼吸音粗,×肺可闻及少许湿罗音。

结合病史症状体征及血常规、胸片结果。

3.鉴别诊断:①支气管扩张:患者无反复咳黄脓痰、咯血,胸片未见典型卷发样改变,目前其诊断依据不足。

②肺结核:患者无近期午后低热、盗汗、咯血、消瘦,胸片未见结核特征性改变,目前其诊断依据不足。

③肺部肿瘤:患者无刺激性干嗽、呼吸困难、咯血、痰中带血、消瘦,胸片未见明显占位,其暂不考虑三.诊疗计划:1.完善入院后相关检查。

2.予联合抗感染,氨溴索化痰,氯苯那敏抗过敏及补液等治疗。

3.向患者及家属交代诊断、病情、诊疗计划和费用等情况,其表示理解。

D.胆管结石首程患者姓名,性别, 年龄岁, 婚姻,南通人,职业,因"主诉"入院。

一.病史特点:1.患者,无腹痛腹胀腹泻,无畏寒发热,无恶心呕吐,无呕血黑便,无反酸嗳气,今至本院门诊,查拟"诊断名称"收住入院进一步诊治。

病程中患者无胸闷心悸,无气急,无呼吸困难,无头晕头痛,无咳嗽咳痰,无尿频尿急尿痛,无血尿,无多饮多食多尿,纳眠欠佳,大小便如常,近期无明显消瘦。

2.有高血压病史XXX年,最高血压180/90mmHg,平时服用XXX降压药,血压控制在130/80mmHg左右,.否认糖尿病史,否认药物过敏史。

3.查体:T:* *℃,P:* *次/分,R:* *次/分,BP:/mmHg,神志清, 精神欠佳,肤目无黄染,浅表淋巴结未及肿大,两肺听诊未及异常,心律齐,未及杂音,腹平软,Grey-Turner征(-),Cullen征(-),无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy's 征(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常,双下肢无浮肿,神经系统(-)。

4.辅检:暂缺。

(2014-XX-XX,本院)二.诊断及鉴别诊断:1.目前诊断:诊断名称2.诊断依据:患者,青中老年性别性,因"主诉"入院,结合其病史、症状体征、辅助检查等。

3.鉴别诊断:①②③④⑤⑥三.诊疗计划:1.完善检查进一步确诊及了解病情;2.予以制酸、抗感染、护肝退黄、补液支持等治疗,择期行ERCP下治疗;3.将患者目前病情,诊断,治疗,费用等已向患者家属交待,其表示理解,患者同意本次住院进入临床路径。

E.脑梗死上级医师查房记录患者右手持物不稳,右下肢行走不利,言语不利较前有所好转,无恶心呕吐,无肢体抽搐,无牙关禁闭,无畏寒寒战,无意识障碍,无头痛,无饮水呛咳,食纳睡眠可,大小便如常。

查体:BP160/83mmHg,神志清楚,精神一般,口齿欠清,对答切题,理解力、定向力、记忆力检查正常,查体合作,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,右侧鼻唇沟变浅,伸舌基本居中,颈软,气管居中,两肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心率72次/分,律齐,未及病理性杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,腹水征(-),双下肢无水肿,右侧肢体肌力5-级,肌张力可,左侧肢体肌力肌张力正常,两侧腱反射对称,双侧肢体浅感觉对称,共济(-),右侧巴氏征(+)。

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