病历模板(三院)
北京大学第三医院住院病历
北京大学第三医院住院病历姓名：住院号：髋关节Harris评分关于主诉疼痛（44分）无痛或可以忽略44时有隐痛，不影响活动40轻度疼痛，日常生活不受影响，过量活动可有中度疼痛可服NSAID类止痛药30中度疼痛，可忍受，但常因此废弃一些活动，日常活动稍受限，但能正常工作，常服NSAID止痛药20剧痛，活动严重受限10病废，卧床仍剧痛，因疼痛被迫长期卧床。
0功能（47分）步态（33分）步态跛行无11轻度8中度5重度0行走距离无限制11600米8200至300米5限于室内2卧床和坐椅0助行装置无11长距离行走需单手杖7需单拐3大多时间需单手杖5需双手杖2需双拐或无法行走0日常生活（14分）上下楼梯一步一阶不需扶手4上下楼需人辅助1一步一阶需扶栏杆2无法上下楼0穿鞋袜轻松4不能穿鞋袜0困难2坐能舒适的坐任何椅子1小时5能舒适的坐高椅子半小时3在任何椅子上坐都不舒服0乘车能1不能0体征表现固定屈曲挛缩小于30度1固定内收畸形小于10度1伸直位固定内旋畸形小于10度1两侧肢体长度相差3.2㎝以内1查体结果 A. 屈曲0-45度以内×1.0＝（A）得分结果＝A、B、C、D之和除以20 45-90度以内×0.6＝（A）90-110度以内×0.3＝（A）B. 外展0-15度以内×0.8＝（B）15-20度以内×0.3＝（B）C. 外旋0-15度以内×0.4＝（C）D. 内收0-15度以内×0.2＝（D）特征表现T rendelenburg 试验阳性（）阴性（）。
最全完整病历模板编辑
素材归纳不易，仅供学习参考完整病历（模板）姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：联系电话：电子邮箱：入院时间：记录时间：病史陈述人：入院方式：（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。
）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。
循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。
消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。
月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。
家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。
体格检查T36.5℃P72次/分R20次/分BP115/73mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。
皮肤黏膜：色泽潮红，弹性正常，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。
三甲医院病历模板
三甲医院病历模板护理记录---入院记录姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：xx-12-25 7:02记录时间：xx-12-25 8:101、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。
每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2-3个月。
六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。
2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。
1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。
3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
5、体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。
6、实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10%7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpapao28.35kpa8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染阻塞性肺气肿呼吸衰竭9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。
（二）低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。
（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。
（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。
病历三院
A.冠心病首程患者，，，岁，南通人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱发，持续约数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收住院。
病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小便尚可。
2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。
3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。
腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
4.辅检：暂缺综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。
鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。
2.心脏神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。
3、主动脉夹层：有剧烈胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。
目前予抗血小板，调节血脂，稳定斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。
患者胸痛发作频繁，药物治疗效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。
(完整word)北京三甲医院病例
北京三甲医院病例代补医院证明开信dkyyzm8科室dkyyzm8床号 48床住院号 380175 记录时间201年 6月12日姓名杨品艳:男、女√年龄: 24岁职业：自由民族汉文化程度高中婚姻状况：未婚√、已婚、离异、丧偶宗教信仰：无√有_____ 医疗费用: 公/自√/统筹入院时间:2014—6—12 12：08PM入院方式：步行√扶行、轮椅、平车、担架、背入发病节气：芒种入院诊断：乳核病肝气郁结证西医右乳肿物性质待查过敏史：无√、有_入院原因（主诉＋简要病史)：主诉:因检查发现左乳肿物9月余，医院病假条■+V一信【dkyyzm8】■病历证明是指病人的出、入院证、出入院记录、特殊检查报告(比如B超、CT等），有这些基本上就能证明你的病情，如果你医院有朋友可以给你写个假病历.四诊T 36.1℃ 75次/分、R 20次/分、BP 127/78mmHg、体重 44KG（一）望诊1、神志：有神√倦怠时清时昧烦躁嗜睡谵妄昏迷2、形态：自如√肢体瘫痪（左上、左下、右上、右下) 障碍（步履艰难、不得平卧)3、皮肤：正常√黄染苍白红斑紫绀褥疮潮红溃烂其他4、舌象：（1)舌质:淡红√淡白红降紫暗其它 ___________________（2）舌苔：薄白√薄黄黄厚滑燥燥裂腐腻其它（二）闻诊1、语言:清楚√声音低微失语2、呼吸：如常√气促呼吸缓慢3、咳嗽：无√有:无痰√有痰色（白黄红铁锈色）量（多中少）质（清稀粘稠）4、嗅气味：无异味√酸臭腐臭其它_________________________________________（三)问诊1、嗜好:无特殊√吸烟饮酒酸甜辣肥甘其它____________________________2、饮食：正常√纳呆多食易饥饥不择食留置胃管恶心呕吐禁食其它________3、口渴:口不渴√口渴欲饮渴不欲饮4、睡眠：正常√难寝易醒彻夜不眠多眠多梦早醒5、大便：如常√便秘干结便溏泄泻完谷不化便血里急后重失禁造瘘口其它 _____6、小便：如常√频数癃闭尿少失禁留置尿管造瘘血尿浑浊其它__尿急___（四）切诊1、脉象：和缓有力缓数弦涩细√弱√结代浮沉2、脘腹:正常√胀满腹痛喜按腹痛拒按二.辨证：1、病因:外感六淫(风寒暑湿燥火）内伤七情（喜怒忧√思悲恐惊）饮食（不节不洁）劳倦外伤其他_2、病位：心肝脾肺肾小肠胆胃大肠膀胱经络皮毛筋骨其他√乳房3、病性：风寒暑湿燥火气滞√血瘀痰饮血虚阴虚气虚阳虚其他_____三、心理社会方面1、情志:平和√开朗易怒忧郁焦虑恐惧2、社交:健谈√孤僻其他__________2、家庭关系：和睦√一般差其他 4、对疾病的认识：认识一般认识√不认识主管护士/值班护士张丽护士长/上级护师________审阅日期____年____月____日代补医院证明开d k y y z m 8信一般患者护理记录单代补医院证明开d k y y z m 8微信一般患者护理记录单代补医院证明开d k y y z m 8信健康教育单代补医院证明开dkyyzm8 信出院评估表科室：_乳腺外科姓名：杨品艳_ 床号:48_床_住院号：380175入院日期 _2014-6-12 手术日期___2014—6—13______手术名称麦默通左乳肿物切除术出院日期 2014-6—15__出院诊断：中医:乳核病（肝气郁结）西医：1左乳乳腺增生症疾病转归：痊愈稳定√好转恶化自动出院死亡一、出院评估（一）心理状态：稳定√焦虑压抑其它（二）自理能力：自理√协助依赖（三）对宣教理解程度:完全理解部分理解√不理解二、健康指导:根据三因制宜的原则,提出健康指导内容（一）生活起居：慎起居，避风寒，注意防寒保暖。
三级查房病历模板范文
三级查房病历模板范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
住院号：[具体住院号]二、入院情况。
# （一）现病史。
患者那是在[入院日期]前就开始有点“状况百出”啦。
一开始吧，就感觉[主要症状1]，就像是有个小虫子在身体里捣乱似的。
这还不算完，过了几天，又出现了[主要症状2]，可把他折腾得够呛。
他自己呢，一开始也没太当回事儿，以为就是累着了或者吃坏东西了。
可是啊，这症状不但没减轻，还越来越严重，就像那小火苗变成了大火球一样，没办法，这才来到咱们医院。
# （二）既往史。
患者以前身体也不是铁打的呀。
他有个[慢性病名称]的老毛病，已经有[X]年了。
就像个小尾巴一样，时不时地给他找点麻烦。
而且呢，还对[过敏物质]过敏，那可真是要小心再小心，就像躲着炸弹一样。
# （三）体格检查。
刚入院的时候，医生给患者做了个体格检查。
一瞧，这患者的脸色有点不太好，有点像那没熟透的苹果，有点苍白。
体温呢，量了一下，[具体体温数值]，有点发烧，就像身体里有个小火炉在悄悄燃烧。
心跳也比平常快了些，每分钟[心跳数值]下，就像在敲小鼓，“咚咚咚”的。
再看看肚子，按一按这里那里的，有些地方还会觉得有点疼，患者就像个小虾米一样，身体忍不住缩一缩。
三、初步诊断。
根据患者的症状、既往史和体格检查，初步诊断为[初步诊断疾病名称1]、[初步诊断疾病名称2]。
这就好比在一堆乱麻里找到了几个线头，虽然还不是特别清楚全貌，但也算是有了个方向。
四、主治医师查房（入院第[X]天）# （一）查房情况。
主治医师那可是风风火火地就来了。
先仔细看了看患者的病历，就像在审查一份重要文件一样。
然后呢，又到患者床前，满脸笑容地跟患者打了个招呼，就开始询问患者的情况。
“感觉咋样啊，今天有没有好点啊？”患者就把自己的感受一股脑儿地说了出来，什么还是觉得[症状相关的不适]啦，晚上睡觉也不太安稳啦之类的。
# （二）病情分析。
主治医师听了之后，皱了皱眉头，开始分析病情。
病历的书写格式模板
病历的书写格式模板
以下是一个基本的病历书写格式模板，可以根据需要进行自定义:
**日期和时间:**
**病人姓名:**
**病历号:**
**主诉:**
(病人就诊时的首要症状或体征，如头痛、发热、咳嗽等)
**现病史:**
(病人最近 1 个月或 1 年内的症状、疾病史、药物过敏史等) **既往史:**
(病人过去的疾病史、手术史、药物过敏史等)
**家族史:**
(病人家属的疾病史、遗传因素等)
**体格检查:**
(病人的一般状况、皮肤、黏膜、心肺腹部等检查)
**辅助检查:**
(病人所做的相关检查报告、图片、影像等)
**诊断:**
(根据病人的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果，医生做出的初步诊断)
**治療计划:**
(医生针对病人的病情和诊断制定的治疗方案，包括药物治疗、
手术、放疗等)
**病历摘要:**
(对病历的简要概括，包括病人的主要病情、诊断和治疗措施等) 以上是一个基本的病历书写格式模板，具体的格式和要求可能会因国家和地区的不同而有所差异。
医生在书写病历时应注意保持客观、真实、准确、及时和完整，以确保病历的质量和可靠性。
病历标准模板
病历标准模板病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
它不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。
一份规范、完整、准确的病历对于保障医疗安全、提高医疗质量、维护医患双方的合法权益都具有重要意义。
下面为大家介绍一份病历的标准模板。
一、基本信息1、患者姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、民族：＿____5、婚姻状况：＿____6、职业：＿____7、籍贯：＿____8、现住址：＿____9、联系电话：＿____10、身份证号：＿____11、入院日期：＿____12、记录日期：＿____二、主诉患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
要求用简洁的语言概括患者本次就诊的主要问题，一般不超过 20 个字。
例如：“反复咳嗽、咳痰 2 年，加重 1 周”三、现病史详细描述患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况。
包括以下内容：1、起病情况：起病时间、缓急、可能的病因或诱因。
2、主要症状特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素等。
3、病情发展与演变：症状的变化情况，有无新的症状出现。
4、伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状。
5、诊疗经过：包括就诊医院、检查项目及结果、治疗方案及效果等。
6、一般情况：发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化等。
四、既往史1、既往健康状况：是否曾患过某些疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
2、传染病史：是否患过传染病，如肺结核、肝炎等，以及预防接种情况。
3、外伤手术史：是否有过外伤、手术，手术名称及时间。
4、输血史：有无输血，输血时间及血型。
5、过敏史：对药物、食物、花粉等是否过敏。
五、个人史1、生活习惯：包括饮食习惯、烟酒嗜好等。
2、职业与工作环境：职业性质、工作环境中有无有害物质接触。
3、冶游史：有无不洁性交史。
六、婚育史1、婚姻状况：已婚或未婚。
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A.冠心病首程患者，，，岁，南通人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱发，持续约数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收住院。
病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小便尚可。
2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。
3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。
腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
4.辅检：暂缺综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。
鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。
2.心脏神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。
3、主动脉夹层：有剧烈胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。
目前予抗血小板，调节血脂，稳定斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。
患者胸痛发作频繁，药物治疗效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。
B.TIA首程患者严国民，男性，78岁，南通人，已婚，退休，因"发作性头晕15小时余"入院，平车推入病房。
一、病史特点如下：1.患者老年男性，急性起病。
2.患者昨天晚上六点钟左右吃晚饭时突然出现发作性头晕，感视物旋转，头晕症状持续约3-5分钟后稍有缓解，伴恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后感四肢乏力、头昏头胀，无言语不清，无四肢发作性抽搐，无意识障碍，无黑朦晕厥，遂有家人送至我院急诊查头颅CT未见出血。
为进一步治疗予收住入院诊治。
病程中，患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，食纳夜眠欠佳，大便正常，无尿痛血尿，近期无明显消瘦。
3.既往史：既往有类似症状发作，曾多次在我院住院治疗。
有"高血压"病史30年余，最高180/100mmHg，平时服用降压药（厄贝沙坦氢氯噻嗪），少监测血压。
否认“心脏病、糖尿病"病史，有"前列腺增生、胰头囊肿"多年，否认"肝炎、伤寒"等传染病史，否认重大手术及外伤史，无药物过敏史。
预防接种随社会。
4.查体：T36.5℃，P73次/分，R18次/分，BP150/90mmHg，神志清，精神稍萎，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，无眼震。
伸舌居中，颈软，无抵抗，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。
心率73次/分，心律齐，未闻及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛。
双下肢不肿，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅感觉对称，双侧锥体束征（-），双侧指鼻试验(-)，双侧跟-膝-胫试验（-），克布氏征（-）。
5.辅检：头颅CT示：1.两侧额顶叶及侧脑室旁、基底节区多发腔梗；2.脑萎缩。
3.颅内动脉硬化；右侧大脑中动脉起始端局部稍膨隆。
建议随访复查。
（2014-05-31，我院急诊查，影像号10000217）。
二、诊断与鉴别诊断：1.入院诊断：短暂性脑缺血发作（椎-基底动脉系统）、多发性腔隙性脑梗死、原发性高血压3级极高危。
2.诊断依据：①患者老年男性，急性起病。
②因"发作性头晕15小时余"入院，伴恶心呕吐，③查体：神志清，对答切题，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅感觉对称，双侧锥体束征（-），双侧指鼻试验(-)，双侧跟-膝-胫试验（-），克布氏征（-）。
头颅CT未见出血灶。
3.鉴别诊断：①脑出血：起病急，多在活动时发病，头痛呕吐、意识障碍、偏瘫等表现，头颅CT可见出血灶。
此病例不符。
②蛛网膜下腔出血：起病急骤，病程中头痛、恶心呕吐等颅高压症状明显，一般脑膜刺激征阳性，头颅CT见环池、鞍上池、外侧裂等部位高密度影。
此病例不符。
③颅内肿瘤：起病缓，有慢性头痛史及偏瘫、失语等神经系统缺失症状及体征，头颅CT或MRI可见病灶，周围占位效应明显。
此病例不符。
三、诊疗计划：1.完善相关检查，进一步查头颅MRI排除新鲜脑梗。
2.患者予监测血压、长春西汀保护脑细胞、丹红改善循环、阿司匹林抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙稳定斑块、厄贝沙坦氢氯噻嗪降压、泮托拉唑护胃、倍他司汀+眩晕宁抗眩晕等综合治疗。
3.患者符合短暂性脑缺血发作临床路径，故纳入。
患者诊断、病情、诊疗计划和费用等情况已向患者及家属反复交代，患者及家属均表示理解。
C.社区获得性肺炎首程患者姓名，性别, 年龄岁, 婚姻，民族。
因"天"入院。
一.病史特点：1.患者系年性别性。
2.患者天前受凉后出现发热，当时测体温℃，咳嗽，咳少许白粘痰，于社区门诊查血常WBC××10^9/L，NEUT×%。
予"×"抗感染治疗效果不佳，体温进一步升高，最高达℃，伴畏寒寒战，今晨至通大附院急诊查胸片示胸片。
现为进一步诊治而至我院门诊，予收住入院。
病程中，患者无鼻塞流涕，无潮热盗汗，无咯血及痰中带血，无气急呼吸困难，无胸闷心悸，无胸痛，无恶心呕吐，食纳睡眠欠佳，大小便如常。
3.既往体健，否认"结核"、"肝炎"等传染病史，否认"高血压"、"糖尿病"病史，否认药物食物过敏史，否认外伤史，否认输血史，预防接种随社会。
4.个人史及家族史无特殊。
5.查体:T℃P次/分R次/分BP/mmHg，患者神志清，精神可,颈软，全身皮肤黏膜无黄染,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛，未及明显包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
四肢肌力肌张力正常，神经系统检查无阳性体征。
专科检查：耳：双侧耳廓无畸形,外耳道通畅，无异常分泌物,鼓膜完整，标志清，乳突部无红肿。
鼻:外鼻形态可，前鼻镜下可见左侧中鼻道内有息肉样新生物生长,呈淡红色，表面光滑，有少量脓涕，左侧下鼻甲稍肿。
右侧中下鼻甲不肿。
咽喉：咽前后弓不充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生，鼻咽部光滑，未见新生物，会厌色泽正常，抬举良好，双侧声带光滑，内收外展活动尚可，梨状窝无积液。
6.辅检：血常规（×-×-×门诊门诊检验号：检验号）WBC××10^9/L，HB×g/L,RBC××10^12/L，PLT××10^9/L，NEUT××%。
全胸片（××-×-×××急诊影像号：影像号）提示××肺炎。
二.诊断及鉴别诊断：1.初步诊断：社区获得性肺炎。
2.诊断依据：×年×性患者，因""入院，查体示两肺呼吸音粗，×肺可闻及少许湿罗音。
结合病史症状体征及血常规、胸片结果。
3.鉴别诊断:①支气管扩张：患者无反复咳黄脓痰、咯血，胸片未见典型卷发样改变，目前其诊断依据不足。
②肺结核：患者无近期午后低热、盗汗、咯血、消瘦，胸片未见结核特征性改变，目前其诊断依据不足。
③肺部肿瘤：患者无刺激性干嗽、呼吸困难、咯血、痰中带血、消瘦，胸片未见明显占位，其暂不考虑三.诊疗计划：1.完善入院后相关检查。
2.予联合抗感染，氨溴索化痰，氯苯那敏抗过敏及补液等治疗。
3.向患者及家属交代诊断、病情、诊疗计划和费用等情况，其表示理解。
D.胆管结石首程患者姓名，性别, 年龄岁, 婚姻，南通人，职业，因"主诉"入院。
一.病史特点：1.患者，无腹痛腹胀腹泻，无畏寒发热，无恶心呕吐，无呕血黑便，无反酸嗳气，今至本院门诊，查拟"诊断名称"收住入院进一步诊治。
病程中患者无胸闷心悸，无气急，无呼吸困难，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无血尿，无多饮多食多尿，纳眠欠佳，大小便如常，近期无明显消瘦。
2.有高血压病史XXX年，最高血压180/90mmHg，平时服用XXX降压药，血压控制在130/80mmHg左右，.否认糖尿病史，否认药物过敏史。
3.查体：T：* *℃，P：* *次/分，R：* *次/分，BP：/mmHg，神志清, 精神欠佳，肤目无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺听诊未及异常，心律齐，未及杂音，腹平软，Grey-Turner征（-），Cullen征（-），无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy's 征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统（-）。
4.辅检：暂缺。
（2014-XX-XX，本院）二.诊断及鉴别诊断：1.目前诊断：诊断名称2.诊断依据：患者，青中老年性别性，因"主诉"入院，结合其病史、症状体征、辅助检查等。
3.鉴别诊断：①②③④⑤⑥三.诊疗计划：1.完善检查进一步确诊及了解病情；2.予以制酸、抗感染、护肝退黄、补液支持等治疗，择期行ERCP下治疗；3.将患者目前病情，诊断，治疗，费用等已向患者家属交待,其表示理解，患者同意本次住院进入临床路径。
E.脑梗死上级医师查房记录患者右手持物不稳，右下肢行走不利，言语不利较前有所好转，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无牙关禁闭，无畏寒寒战，无意识障碍，无头痛，无饮水呛咳，食纳睡眠可，大小便如常。
查体：BP160/83mmHg，神志清楚，精神一般，口齿欠清，对答切题，理解力、定向力、记忆力检查正常，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，右侧鼻唇沟变浅，伸舌基本居中，颈软，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率72次/分，律齐，未及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征（-），双下肢无水肿，右侧肢体肌力5-级，肌张力可，左侧肢体肌力肌张力正常，两侧腱反射对称，双侧肢体浅感觉对称，共济（-），右侧巴氏征(+)。