急性脑梗死患者的血压控制
脑梗死急性期、脑梗死一级预防二级预防、自发性脑出血急性期、动脉瘤性蛛网膜下腔出血等血压控制、药物选择
脑梗死急性期、脑梗死一级预防、二级预防、自发性脑出血急性期、动脉瘤性蛛网膜下腔出血等血压控制目标、降压药物选择及注意事项脑梗死急性期血压管理01、血压控制目标1）对于未接受血管再通治疗且无合并症的患者，若血压≥220/120 mmHg，脑卒中发病后最初的 24 小时内血压降低 15% 可能是合理的。
2）rt-PA 静脉溶栓治疗前血压应控制在180/105 mmHg 以内，并且在静脉溶栓后的 24 小时内维持这一血压水平。
3）对于拟行血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者，术前血压应控制在180/105 mmHg 以内，整个手术过程中建议收缩压控制在180 mmHg 以下，血管开通 mTICI 2b/3 级后建议收缩压控制在140 mmHg 以下。
4）急性缺血性脑卒中患者如伴有其他合并症（如合并急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血，或先兆子痫/子痫等），初始血压水平降低 15% 可能是安全的。
5）对于血压＞ 140/90 mmHg 且神经功能稳定的患者，在住院期间启动降压治疗是安全的。
02、降压药物的选择缺血性卒中急性期降压药物的选择目前尚无定论。
一般来说，建议用静脉短效药物，以迅速发挥作用，并防止可能导致血压过低的长期药物作用。
1）患者符合其他急性再灌注治疗条件，血压＞ 185/110 mmHg 可以用以下降压药物：拉贝洛尔10～20 mg 于 1～2 分钟内静脉注射，可重复 1 次；或尼卡地平 5 mg 静脉注射，可每 5～15 分钟滴定加量 2.5 mg/h，最大剂量 15 mg/h，达到目标血压后调整药物剂量以保持血压在合适范围。
2）溶栓或其他急性再灌注治疗期间或治疗后的血压管理，保持血压≤ 180/105 mmHg。
溶栓后监测血压，每 5 分钟 1 次，持续 2 小时；之后每 30 分钟 1 次，持续 6 小时；之后每小时 1 次，持续 16 小时。
3）如果收缩压＞ 180～230 mmHg，或者舒张压＞ 105～120 mmHg，可以应用以下药物：拉贝洛尔 10 mg 静脉注射，之后持续静脉泵入 2～8 mg/min；或尼卡地平 5 mg/h 静脉注射，可滴定加量，每 5～15 分钟加量 2.5 mg/h 至达到目标效果，最大剂量 15 mg/h。
脑梗死急救时首要的措施
脑梗死急救时首要的措施脑梗死是由于大脑血管的阻塞引起的血液供应不足而导致的脑部缺血、缺氧损害，是一种严重的急性疾病，迅速的急救措施对于患者的生存和康复至关重要。
以下是脑梗死急救的首要措施：2.保持呼吸道通畅：检查患者的呼吸道是否通畅，如果有咳嗽、打鼾等异常现象，应尽量保持患者平躺状态，头向一侧，以防止舌头后坠堵塞呼吸道。
3.切勿强行移动患者：在等待急救人员到达期间，切勿强行移动患者，以免加重脑部损伤。
若患者呈现昏迷、抽搐等严重情况，则可将他转动到侧卧位，以防止其窒息。
4.舒适的环境和姿势：在等待急救人员的过程中，应为患者提供舒适的环境和姿势，保持他的体温、心理和情绪稳定。
5.观察症状：对于脑梗死患者，应密切观察症状的变化，包括呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔大小等，以便及时调整急救措施和通知医护人员。
6.保持患者的血压稳定：一般情况下，脑梗死患者的血压较高，但在急性期需要保持血压的稳定，以防止进一步的脑部损伤。
急救人员可根据患者的具体情况，决定是否给予降压药物。
7.不要给患者进食：脑梗死急救过程中，患者的消化系统功能可能受到影响，给予他进食可能导致误吸、呕吐等情况，所以应暂时禁止患者进食，以防止进一步的并发症。
8.给予氧气：脑梗死患者可能出现缺氧现象，给予吸氧能够增加氧气供给，减轻脑部缺血、缺氧的程度。
急救人员可以给予患者低浓度的氧气吸入。
9.保持周围皮肤的清洁：脑梗死患者长时间卧床，容易发生压疮等并发症。
为了防止感染和提高患者的舒适度，急救人员应及时清洁和按摩患者的皮肤。
10.尽快送往医院：脑梗死属于急性疾病，患者应尽快送往医院接受进一步的治疗。
在等待急救车的过程中，可以给患者提供一些简单的安慰和鼓励，以减轻他们的恐惧和焦虑。
血压控制与急性脑梗死发生的关系
２０ ０ ７年 ４月第 ｌ 第 ｌ ４卷 Ｏ期 （ 刊 ） ＪＭＴ， ｏｉ ０ ７ Ｖ １１ Ｎ ．０ Ｉｓｅ ｖｒ ｅ 旬 Ｐ Ａ ｒ．２ ０ ， ｏ．４． ｏ １ （ｓ０ ・ ３７
ｍ ， ０ｒ ｎ 次 ， ｌ ３ ｉ ａ ／ ３次／ ， ｄ 疗程 ３ｄ～ 。对照 １组应用 病毒唑 ５ｄ
值得推 广。
参考文献 ： ［ ］ 江红涛， １ 禹建捷． 双黄连粉针 剂－ 应用近况 ［ ］ 实用中西 医 临床 Ｊ．
结 合 杂 志 ，９ ７，３ ７ ：２ ８ １９ １ （ ） １３ ． ［ 王英新． ２］ 注射 用双黄连粉针剂在儿科呼吸 系统的应 用［ ］ 中 国 Ｊ．
社 区 医 师 ，０ ４，０ ２２）２ ． ２０ ２ （６ ：９
２ 结 果
病毒作用 ， 能增 强机体特异性和非特异性免疫功能 ， 且 促进 白 细胞的吞 噬 作 用 ， 速 细 胞 的 修 复 过 程 ， 低 机体 炎症 反 加 降 应…； 治疗儿童呼 吸道感 染 有很好 的疗 效 Ｊ但 在临 床上 静 ，
脉应用双黄连所致的过敏 反应屡 见不鲜 ， 此我们采 用雾化 因
剂； 主要成分为绿原酸 、 连翘 酚 、 黄芩甙黄酮等 ； 有明确的抗 具
注射液 １ ｓ ｋ ， ０ｍ ／ ｇ加生理盐水 ２ ｌ对照 ２组应 用生 理盐水 ０ｍ ，
２ 雾化 吸人 ， ０ｍｌ 对照组雾化吸人时 间及疗程均 同治疗组 。 １３ 疗效评 价 显 效 ： ． 治疗 ７ ２ｈ热退 ， 咽痛 、 咳嗽 、 头痛 、 乏 力 等症状 明显改善 ， 肺部湿 哕音 减少或 消失 ； 有效 ： 治疗 ７ ２ｈ 上 述症状 有所 改善 ， 治疗 ５ｄ上述症状 明显改善 ， 部湿哕 或 肺 音减少或消失 ； 无效 ： 治疗 ５ｄ上 述症状 、 体征改善不 明显 。 １４ 统计方法 应用 Ｓ Ｓ １５统计 软件 ， Ｐ＜ ．５为具 ． Ｐ Ｓ１ ． 以 ００ 有统计学意义 。
急性期脑梗死患者血压调节与预后的关系探讨
窦段 ， Ｔ Ｓ的诊 断 中发 挥 着 特异 的 诊 断 意 义 。本 组 患 者 在 Ｈ
但不是绝对 的依据。影 像学检查 是一项新的诊 断 １４ 影像 学及 电 生理 检 查 ： ． 全部患者接受 Ｃ 、 Ｒ 检 断必需 的， ＴＭ Ｉ 查， Ｉ ＭＲ 检查 ４例患者 海绵窦 区见 Ｔ 加权像 呈稍 低或 等信 １ 号 、２加权 像均呈稍 高或等信 号病灶 ， 中 １例患者增 强扫 １ 、 其 描可见强化表现 ， 其余正常。脑血管造影 ２例 ， 例提示 颈 内 １ 动脉海绵窦段轻度狭 窄。
激素治疗后 ＭＲ 影像随访 显示 ， Ｉ 原来受 累海绵窦 的增强信 号 完全 消退 。此外眶尖部假肿瘤和海绵窦部 肉芽肿性炎症具有
２例 ， 蛋白轻度增高 ４例 ， 脑脊 液细胞 学检查 ８例 ， 提示 有单
核 细胞 反 应 ３例 。
相似 临床特征 ， 往往都被认为是 Ｔ Ｓ且此部位淋巴瘤对激 素 Ｈ，
ｄ ｇｏ ｓ ｆ ｏ ｓ ｉ ｎ ｓ ｌ ａ—Ｈ ｎ ｓ ｄ ｍ Ｊ ．Ｅ ｒＲ ｄ ｌ２０ ，３ ａ ｉｏ Ｔ ｏ ｕ ｔ ｙ ｒ ｅ［ ］ ｕ ａ ｉ ， ０３ １ ｎｏ ｏ
（ ） ７— ８ １ ：１ ２ ．
［ ］ Ｈ ｑｅＴ ， ｋ Ｋ ｓｉＳｅ ａ． ｙａ ｉ ＭＲｉ ａｉ ｎＴｌｓ ３ ａ ｕ ＩＭｉｉ Ｙ， ａｈｉ ．ｔ １Ｄ ｎ ｍｃ ｇｎ ｉ ｏ ａ— ｍ ｇ ｏ
Ｈｕｔｓｎｒｍｅ Ｊ ．Ｅ ｒ ａｉ ， ０ ４ ５ （ ） ０ ｎ ｙ ｄｏ ［ ］ ｕ Ｒ ｄｏ ２０ ， １ ３ ：２９—２７ Ｊ ｌ １．
急性脑梗死诊治指南
南昌大学第四附属医院急性缺血性脑卒中诊治流程规范（参考中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014）院前处理对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
急诊室处理若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：1、一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；2、一侧面部麻木或口角歪斜；3、说话不清或理解语言困难；4、双眼向一侧凝视；5、一侧或双眼视力丧失或模糊；6、眩晕伴呕吐；7、既往少见的严重头痛、呕吐8、意识障碍或抽搐。
急诊处理流程：2、血液学、凝血功能、生化及心电图检查；3、NIHSS评分；4、密切监护患者生命体征：体温；心脏监测和心脏病变处理；气道、呼吸；血压；5、紧急处理：颅高压，严重血压、血糖、体温异常，癫痫等（参见急性期诊断与治疗）；6、开启绿色通道，尽早、尽可能收入卒中单元/病房接受治疗。
卒中单元/病房收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
卒中单元/病房医师诊治步骤及流程：1、是否为卒中：出现症状疑似脑卒中症状；2、是缺血性还是出血性卒中：脑CT/MRI；3、卒中严重程度：神经功能评分；4、是否适合溶栓治疗（参见溶栓治疗适应征、禁忌征）；5、适合静脉溶栓者：完成溶栓前准备，与患者及家属谈话签署知情同意书后进行静脉溶栓治疗，严密监测生命体征及神经功能；6、适合血管内介入治疗，联系介入医师及介入室，完成术前准备，与患者及家属谈话签署知情同意书后进行血管内介入治疗，严密监测生命体征及神经功能；7、不适合溶栓者在卒中单元/病房接受综合治疗；8、病因分型。
根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。
TOAST病因分型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。
二、一般处理（一）呼吸与吸氧必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。
高血压性脑梗死患者急性期血压的变化及调控
舒 张压 （０１ ￣ ． ）ｍｍ ， ２ ８ ． ７３ ０ ４ Ｈｇ 男 ２例 ， １ 女 ６例 ， 均 年 龄 ５ ～ 平 ０
８ ０周 岁 。３ ８例患 者 均经 脑 Ｃ Ｔ检 查确 诊 ， 有 患者 均经 颈 动 所 脉 超声 ． 检查 患者 双侧 颈 总 动脉 、 动 脉 分叉 部 、 内动 脉起 颈 颈 始 部有 无狭 窄 、 无 硬化 斑 块 ， 果 ： 动 脉狭 窄 ３ 有 结 颈 ０例 、 颈动 脉硬化 ３ ３例 、 合并 冠 心病 ５例 、 高脂 血 症 ２ ８例 、 尿 病 １ 糖 ０ 例。 所有 患 者 排 除 继 发性 高 血 压 ， 既往 有 脑 卒 中病 史 和 神经
与 半 暗带 的血 流灌 注 和供 氧有 关 ，尼 莫地 平 引起 血 压下 降 。 侧 支循环 灌注不 足 ， 使梗 死加 重 ， 卒 中急性 期 降压 应滞 后ｌ 脑 １ Ｉ 。
所 有数 据 以
２结 果
表示 ， 采用 ｔ 验方 法 。 检
２１急 性 脑 梗 死 患 者 前 ７天 的 血 压 变 化 ． 见 表 １ 。
物。 结果 ： 临床监 测 ３ ８例急 性 高血 压性 脑 梗死 患者 。 在发 病 ４ ～ ２ｈ内有 ３ ８７ ２例 血压 ＜ ６ ／０ １５１ ０ｍｍＨ ．２周 时 ３ ｇ１ ０例血
压 ＜ ４ ／０ｍｍＨ ； １０９ ｇ 常规 降压 药物 ： １ 有 ２例减 少 １２用量 ，７例 减少 了 １３用量 ， 余 的维持 原量 。结 论 ： ／ １ ／ 其 高血 压性 脑梗 死 患 者发 生脑 卒 中后 ， 血压 会逐 渐 下 降 ， 较小 剂量 的降压 药 可维 持 良好 的血 压水 平 ， 少脑 卒 中的冉 发率 和致 死率 减
临 时 加 用 了降 压 药 物 ， 者 仰 卧 （ ）０ ｒ ｎ后 测 卧 位 血 压 患 静 １ ｉ ａ
中国脑血管病防治指南-急性脑梗死
溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血 危险性增高的因素主要有： ①第一次头颅c T已经显示有水肿或占位效应。 ②就诊时卒中症状严重，NIHSS＞22分。 ③年龄大于75岁。 ④治疗时血压大于l85／110mmHg。 ⑤早期合并使用抗凝药
（3）其他溶栓治疗药物 静脉链激酶溶栓治疗，有3个研究因为治疗期间患者的结 果不好或者死亡率增加而终止。但是这些研究使用的剂量 为150万单位，入组的标准为6小时以内， 治疗观察的患 者病情也太重。因此不能肯定，也不能否定链激酶溶栓治 疗缺血性脑血管病的效果。只是至今没有链激酶治疗缺血 性卒中成功的研究。 有报道使用reteplase，anistreplase， 葡激酶等治疗 急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大样本的研究，所 以至尽尚无定论。
(2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案： ①静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量 10％推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。 ②患者收到加强病房或者卒中单元监测。 ③静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分， 6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至 24小时。 ④要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐， 应该立即停止输入rtPA，急诊复查头颅CT。 ⑤前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟 测血压，此后每小时测血压，直至24小时。
二、治疗
脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机 制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实 施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治 疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿 降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复 期(2—6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的 分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、 中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6
脑梗死急性期高血压的变化规律及对策
托普 利 或 利 血 平 降 血 压。在 血 压 降 至 １５ ９ ｍ Ｈ ６ ／ ５ ｍ ｇ时 停 用 降压 药 。其 他 治 疗 和常规急性脑 梗死的治疗方法相 同。
过去认 为 ， 脑梗死急性期血压升高会 引起继发性 出血或加 重脑水肿 ， 故必须把 血压降 至收缩 压 ＜１０ Ｈ … 。现 在认 ６ ｍｍ ｇ
１ 黄宗青． 脑缺血 中的血压问题 及其处理． 新
医学 ，９３，４ ７ ：８ ３ ５ １９ ２ （７）３ ４— ８ ．
缩压和舒 张 压波 动 幅度 均小 于 １ ｍ ｇ ０ ｍＨ 者 ， 为每天测血 压 １ 。每天测 血压 ２ 改 次 次 以上者 ， 其第 ７天 、 １ 的血 压值取 第 ４天 其平均数。如住 院不 足 １ ４天者 ， 以其最 后 １天的血压值为第 １ 的血压值 。 ４天
脑 梗 死急性 期 高血压 的变 化 规律 及 对 策
降颅 内压 ， 入 院时收 缩压 ＞２０ Ｈ 、 对 ２ ｍｍ ｇ
梁 红 斌
受损 ， 脑的血流供应直接取决 于其动脉 血
压值 。
舒张压 ＞１０ ｍ ２ ｍ Ｈｇ者 ， 用 心 痛定 或 卡 加
５３ ０ ４ ２０广西岑 溪市人民医院
２ ％ 甘露 醇 １５ ｌ视 病情 间隔静 注脱 水 ０ ２ｍ ，
经 颅 超 声 与疏 血 通 联 合治 疗 急性 脑梗 死 临床 观 察
照组 ４ ２例 ， ２ 男 ６例 ， １ 女 ６例 ， 年龄 ３ ８～
苗成 林 胡 旭 涛
０ ０ ） ．５ 。
８ ， 均６ ０岁 平 ４±１． ０ ６岁 。发 病距 治疗 平 均 时间为 ２ ２天 ， ． 入选 病例均符合 以下条
讨 论
期血压升高者 ， 使用 脱水 剂处理 后 ， 经 血 压可逐渐下降 ， 因而我们 主 张 ， 梗死 急 脑 性期 入院的患者 ， 除非血 压显 著升高危及 生命或需要做 血管内药物溶栓治疗 ， 则 否 即使 血压 增 高 ， 不需 马 上积 极 降 压 治 也
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3.3 血脂异常的处理 在进行调脂治疗时,应将降低LDL 2C 作为首要目标。
临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定达到的目标值时,需要考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素。
我国人群流行病学长期队列随访资料表明,高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素,高血压病患者缺血性心血管病发病的绝对危险,高于合并3个其他危险因素时的绝对危险。
建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压以及其他心血管危险因素的多少,结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险,将人群进行危险性高低分类,此种分类也可用于指导临床开展血脂异常的干预(见表1)。
不同的危险人群,开始药物治疗的LDL 2C 水平以及需达到的LDL 2C 目标值有很大的不同(表2)。
务必要同时积极降压、调脂,兼顾多重心血管病危险因素的综合控制,全面达标,最大限度地减少心脑血管病的发生与发展。
表1 血脂异常危险分层方案危险分层T C 5.18～6.19mmol/L(200～239mg/dl )或LDL 2C 3.37～4.14mmol/L(130～159mg/dl )T C ≥6.19mmol/L (240mg/dl )或LDL 2C ≥4.14mmol/L(160mg/dl )无高血压且其他危险因素数<3低危低危高血压,或其他危险因素数≥3低危中危高血压且其他危险因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危 其他危险因素包括:年龄(男≥45岁,女≥55岁)、吸烟、低HDL 2C 、肥胖和早发缺血性心血管病家族史表2 血脂异常患者开始调脂治疗的TC 和LDL 2C 值及其目标值mm ol/L (m g /dl)危险等级T LC 开始药物治疗开始治疗目标值低危:(10年危险性<5%) TC ≥6.21(240)LDL 2C ≥4.14(160)T C ≥6.99(270)LDL 2C ≥4.92(190)TC <6.21(240)LDL 2C <4.14(160)中危:(10年危险性5%～10%) TC ≥5.2(200)LDL 2C ≥3.41(130)T C ≥6.21(240)LDL 2C ≥4.14(160)TC <5.2(200)LDL 2C <3.41(130)高危:CHD 或CHD 等危症,或10年危险性10%～15% TC ≥4.14(160)LDL 2C ≥2.6(100)T C ≥4.14(160)LDL 2C ≥2.6(100)TC <4.14(160)LDL 2C <2.6(100)极高危:急性冠脉综合征,或缺血性心血管病合并糖尿病TC ≥4.14(160)T C ≥4.14(160)TC <3.1(120)LDL 2C ≥2.07(80)LDL 2C ≥2.07(80)LDL 2C <2.07(80)急性脑梗死患者的血压控制张 龙 友(首都医科大学附属北京天坛医院,北京100050) 很多急性脑梗死危重病患者同时伴有血压的升高,如何判断血压升高的原因,是原发性血压升高还是颅内压增高导致反射性血压增加?如何确定降压的界值,与一般高血压患者的降压界值有何不同?如何选择合适的降压药物与给药途径?这些问题可能会困扰临床医生。
1 原发性高血压降压治疗目标中青年高血压患者血压应降至140/90mmHg 以下;老年高血压患者的收缩压(S BP )应控制在150mmHg 以下;伴糖尿病或肾病者应把血压降至130/80mmHg 以下。
2 急性脑梗死患者降压治疗目标2.1 急性脑梗死患者血压升高的原因 可能由于急性脑血管事件的应急反应、膀胱过度充盈、恶心、疼痛、既往高血压史、对缺氧的生理反应或对颅内压升高的反应。
目前研究发现,很多脑梗死患者急性期血压升高,梗死区局部脑血流(rCB F )自动调节功能缺陷,使缺血半暗带血流更依赖平均动脉压(M PA )。
血压升高是机体代偿性反应,故不主张积极降压治疗,以便维持适度的脑灌注压(CPP )。
2.2 2007年美国AHA 成人缺血性卒中最新治疗指南对血压控制的要求2.2.1 适合静脉重组人体组织型纤溶酶原激活剂·8··专题笔谈· (总648)中国临床医生2008年第36卷第9期(rt2P A)溶栓治疗或其他再灌注干预措施的患者,血压水平S BP>185mmHg或舒张压(DBP)> 110mmHg,拉贝洛尔10～20mg,静脉注射,1～2分钟,可重复使用1次;或戊四硝酯贴片1～2英寸(2.54～3.08c m);或尼卡地平5mg/h静脉滴注,每5～15分钟以2.5mg/h的幅度调整,最大剂量15mg/h;当达到预期血压时减量至3mg/h如血压未下降或维持在>185/110mmHg,不可进行rt2P A溶栓治疗。
2.2.2 rt2P A或其他急性再灌注干预治疗期间和之后的血压处理,在治疗期间以及治疗后2小时每15分钟测血压1次,然后每30分钟测血压1次,共6小时;然后每1小时测血压1次,共16小时。
血压水平S BP180～230mmHg或DBP105～120mmHg,拉贝洛尔10mg,静脉注射1～2分钟,每10～20分钟可重复使用,最大剂量300mg;或拉贝洛尔10mg,静脉注射,然后2～8mg/m in静脉滴注。
S BP> 230mmHg或DBP121～140mmHg,拉贝洛尔10mg,静脉注射1～2分钟,每10～20分钟可重复使用,最大剂量300mg;或拉贝洛尔10mg,静脉注射,然后2～8mg/m in静脉滴注;或尼卡地平5mg/h,静脉滴注,每5分钟以2.5mg/h的幅度调整直至达到预期效果,最大剂量15mg/h,如血压未能得到控制,可考虑使用硝普钠。
2.3 2000年欧洲E USI治疗指南对血压控制的要求 对以往有高血压史者,控制S BP的标准为180mmHg,DBP为100～105mmHg;既往无高血压者,维持S BP在160～180mmHg,DBP在90～100mmHg;但是血压极度升高(S BP>220mmHg, DBP>120mmHg)是进行早期治疗的标准;以下几种情况应立即抗高血压治疗:心绞痛发作、心力衰竭、急性肾功能衰竭或高血压脑病。
但应注意降压不可过快。
2.4 2005年中国脑血管病防治指南对脑血管病合并高血压的处理原则 ①积极平稳控制过高的血压。
②防止降血压过低、过快。
③严密监测血压变化,尤其在降血压治疗过程中。
④降血压宜缓慢进行,否则易导致脑缺血。
⑤降血压要个体化治疗,因为每个患者的基础血压不同,并可能合并其他疾病。
⑥维持降血压效果的平稳性,用长效降血压药物为佳。
⑦降血压过程中,注意保护重要器官(脑、心、肾)。
血压控制的具体方法和维持水平依不同类型的脑血管病而有所不同。
2.5 北京神经病学学术沙龙(BNC)脑血管病临床指南对急性脑梗死血压控制的要求 在发病3天内一般不用抗高血压药,除非出现下列7种情况:①MAP>130mmHg。
②出现梗死后出血。
③合并高血压脑病。
④合并夹层动脉瘤。
⑤合并肾功能衰竭。
⑥合并心脏衰竭。
⑦需要溶栓治疗。
若S BP> 220mmHg,DBP>120mmHg,则缓慢降压。
3 急性脑梗死患者与无脑血管合并症的原发高血压患者的降压治疗的区别3.1 从上述临床指南可以看出,急性脑梗死的降压治疗的目标值高于普通高血压急症的降压目标值,在脑梗死急性期,尤其是发病1周以内,血浆皮质醇及儿茶酚胺水平明显升高,患者出现颅内压增高、脑缺氧、疼痛等,引起反射性血压升高,由于血压升高是机体代偿性反应,因此对血压的过度治疗可降低CPP,加重脑缺血、缺氧,不利于神经元功能恢复。
因此,对急性脑梗死患者进行降压治疗时,要考虑到与一般原发性高血压降压治疗的不同,对伴有高血压脑病、主动脉夹层分离、急性肾功能衰竭、急性肺水肿或急性心肌梗死的卒中患者需紧急降压治疗。
对大多数患者,即使不应用任何特定的药物,血压也会在卒中发病后最初数小时内下降,首先可将患者移至安静的病房,排空膀胱或控制疼痛,血压往往会自动下降;其次考虑脑组织的灌注问题,降低颅内压,切勿将血压降得过低或将血压降至一般原发性高血压的目标值,合理的目标是在第1天内使血压下降15%～25%。
3.2 缺血性卒中后24～48小时,可发生缺血性脑水肿,导致颅内压升高,因此应对颅内压升高进行有效的治疗。
对颅内压升高所致血压升高的患者,如果仅仅予降压药物控制血压而不治疗颅内压升高,会导致患者CPP降低而引起继发性脑组织缺血性损伤。
从临床实际情况来看,由于在急诊缺少有创监测手段,故对颅内高压的判断并非易事。
因此对临床医生来说,应该加强对颅内压升高的学习,应在实践中学会对颅内压升高进行诊断及合理治疗。
原则上应先降颅压后降血压,使其血压保持在病前原有水平或稍偏高即可。
具体操作如下:①S BP≥200mmHg或DBP≥110mmHg以上者,在脱水治疗的同时慎重平稳降血压,使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。
②S BP170～200mmHg或DBP100～110mmHg,不急于降压,仅脱水降低颅内压,并严密观察血压。
如血压继续升高,·9·中国临床医生2008年第36卷第9期(总649) ·专题笔谈·则应同时慎重平稳降血压。
③S BP 165mmHg 或DBP 95mmHg,仅降低颅内压,不降血压治疗。
④进入恢复期后,患者病情恢复稳定,积极治疗高血压病,使血压降至正常范围。
4 颅内压增高的临床诊断及治疗4.1 颅内压增高的判断 ①头痛:但只适用于神清语利患者。
②呕吐:出现于头痛剧烈时,伴或不伴有恶心,典型者表现为与饮食无关的喷射性呕吐。
对反复发生的呕吐应注意颅内压增高的可能性。
③视乳头水肿及视力减退:表现为视神经乳头充血,边界模糊不清,中央生理凹陷消失,视盘隆起,静脉怒张,动脉曲张扭曲等。
视力减退一般在晚期出现。
可请眼科医生会诊协助诊治。
④外展神经和其他神经根损害:表现为一侧或双侧的眼球外展不充分,伴有复视。
⑤头面部改变:头皮静脉怒张。
⑥精神症状:患者烦躁不安,易于激动。
因此对急性脑梗死血压升高患者,如能及时正确地判断出是由于颅内压增高所致,并采取针对性治疗措施,比起单纯用降血压的方法,将会起到事半功倍的效果。
4.2 颅内压增高的治疗 ①内科治疗抬高头位(小于30°),避免有害刺激,减轻疼痛,降低体温。
出现脑水肿体征时,及时脱水治疗,应用甘油和甘露醇,保持血浆渗透压在300～320mmol/L 。
不主张应用地塞米松及其他的皮质类固醇激素治疗卒中后脑水肿。
②低温疗法,低温对大脑半球及局灶性缺血性损伤具有保护作用。