脑梗死急性期的血压管理

① 大 连 医 科 大 学 附 属 一 院 神 内 重 症 病 房 辽 宁 大 连 １１６０１１ ＊ 通 讯 作 者 ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｒｘｒｓ６９＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ
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下午１７时～１８时血压再次升高，此时为第二高峰。血 压 的 这 种 昼夜节律对适应机体活动和保 护 心、脑、肾 等 靶 器 官 的 血 管 结 构 和功能是有益的，其节律的异常 可 增 加 心 脑 血 管 事 件 的 发 生［３］。 脑梗死患者急性期多数有血压 升 高，夜 间 血 压 下 降 幅 度 减 小，昼 夜节律异常，表现为“峰 谷 ”变 坦、“反 杓 形 ”改 变、甚 至 “峰 谷 ”消 失。这种血压昼夜节律的异常能强有力地预示缺血性脑卒中和 短暂性脑缺血发作（ｔｒａｎｓｉｅｎｔ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ａｔｔａｃｋ，ＴＩＡ）［４］，被 认 为 是 进展性脑梗死的预测因素。 ２ 脑 梗 死 急 性 期 血 压 水 平 与 预 后 的 关 系
大量观察性和干预性研究试图阐明卒中急性期血压水平和 脑梗死患者预后的关系，然而２０ 世 纪 八、九 十 年 代，急 性 脑 梗 死 血压水平与预后 关 系 尚 无 统 一 看 法，这 可 能 与 脑 梗 死 预 后 受 多 因素影响（例 如：年 龄、高 血 压 病 史、并 存 疾 病 等 ），研 究 样 本 较 小，研究对象伴随治疗不同、研 究 方 法 存 在 差 异 等 因 素 有 关 。 到 ２１世纪初发现，急性期 血 压 参 数 是 影 响 脑 梗 死 预 后 的 独 立 危 险 因素［５］，目 前 普 遍 接 受 脑 梗 死 急 性 期 血 压 水 平 与 预 后 呈 Ｕ 型 关 系，血压过 高 和 过 低 都 影 响 预 后 。 国 际 卒 中 试 验［１］纳 入 了 １７ ３９８例 脑 梗 死 的 患 者，结 果 显 示：脑 梗 死 急 性 期 收 缩 压 在 １５０ｍｍＨｇ时 预 后 最 佳，以 １５０ｍｍＨｇ 为 标 准，收 缩 压 每 降 低 １０ｍｍＨｇ早期病死率增加１７．９％，收缩压每升高１０ｍｍＨｇ早 期 病死率增加３．８％。我国一项包括２ ６７５例急性缺血性卒中患 者 的研 究 显 示［６］，急 性 期 收 缩 压 高 于 １８０ｍｍＨｇ，舒 张 压 高 于 １２０ｍｍＨｇ与住院期间死亡率和神经功能 缺 陷 有 关。 此 外，脑 梗 死患者的预后与２４小时内脉压 变 化 及 血 压 下 降 程 度 有 关 ，脉 压 升高、降压过快均 可 导 致 神 经 功 能 恶 化、死 亡 危 险 性 增 加，一 般 在 第 一 个 ２４ 小 时 内 血 压 下 降 程 度 最 好 不 要 超 过 ２０％ 。 ３ 脑 梗 死 急 性 期 的 血 压 管 理
主 响 因 素，血压长时间持续在高水平会 引 起 早 期 卒 中 复 发 、脑 水 肿 和 出
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，Ｊｕｎ ２０１２，Ｖｏｌ．３３，Ｎｏ．６Ｂ，Ｔｏｔａｌ Ｎｏ．４５５
血性转化。一些干 预 性 研 究 也 提 示，脑 梗 死 急 性 期 降 压 治 疗 是 有益的，小剂量应 用 血 管 紧 张 素 受 体 抑 制 剂 可 以 起 到 安 全 降 压 的 效 果［７］。ＡＣＣＥＳＳ实 验［８］对 起 病 ３０ 小 时 内 的 ３４２ 例 脑 梗 死 患者 随 机 给 予 坎 地 沙 坦 降 压 治 疗，发 现 能 显 著 减 少 １ 年 的 死 亡 和心血管事件的发生。
不主张降压者 认 为，脑 梗 死 急 性 期 血 压 自 发 性 升 高 是 疾 病 本身的自然过程，是 一 过 性 的，并 且 这 种 升 高 会 自 发 性 下 降，过 快过早地降压可 能 会 影 响 脑 灌 注 压，加 重 缺 血 半 暗 带 损 伤 使 梗 死灶扩大。西欧开 展 的 尼 莫 地 平 降 压 实 验 发 现，舒 张 压 下 降 ≥ ２０％可导致神经功能恶化。一项对 ５ 个 卒 中 急 性 期 血 压 干 预 的 小样本实验进行的 Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价［９］，共纳入２１８例患者，干 预药物包括尼莫 地 平、卡 托 普 利、尼 群 地 平、硝 酸 甘 油 和 培 哚 普 利 ，结 果 未 能 证 实 患 者 能 从 降 压 治 疗 中 获 益 。
在过去十几年 中，尽 管 关 于 脑 梗 死 急 性 期 是 否 降 压 的 循 证 医学证据尚未达成一致，但在临 床 实 践 中 发 现，不 少 患 者 急 性 期 将 血 压 降 至 正 常 后 ，症 状 出 现 明 显 加 重［１０］。ＳＣＡＳＴ 试 验 是 ［１１］ 近期刚刚公布 结 果 的 一 项 随 机 双 盲 安 慰 剂 对 照 多 中 心 临 床 研 究，纳入的２ ０２９例卒中患者 随 机 接 受 坎 地 沙 坦 （１ ０１７ 例）或 安 慰剂（１ ０１２例）治 疗 ７ 天，对 ７ 天 血 压 和 ６ 个 月 血 管 事 件 发 生 率 等指标进行观察研 究。 结 果 显 示：与 安 慰 剂 组 对 比，治 疗 组 第 ２ 天血压降低数值达到统计学意 义，第 ４ 天 开 始，降 压 效 应 趋 于 缓 和。治疗结束时，有效治疗组血 压 降 至 平 均 １４７／８２ｍｍＨｇ，安 慰 剂组 为 １５２／８４ｍｍＨｇ。６ 个 月 后，治 疗 组 （１１１ 例 ）和 安 慰 剂 组 （１２０例）的血管事件发生率 （ＯＲ＝１．０９，９５％ ＣＩ ０．８４～１．４１，Ｐ ＝０．５２）、不良预后 危 险 性 （ＯＲ＝１．１７，９５％ ＣＩ １．０～１．３８，Ｐ＝ ０．０４８）无差异；但在２日治疗组 和 安 慰 剂 组 分 别 有 ６％ 和 ４％ 的 患者发生卒中进 展 （风 险 比 为 １．４７，Ｐ＝０．０４）。 研 究 提 示 降 压 治疗 对 卒 中 患 者 不 但 无 显 著 获 益，而 且 可 能 促 进 ２ 日 内 卒 中 进 展的发生率。
脑卒中已成 为 西 方 发 达 国 家 前 三 位 死 亡 原 因 之 一，是 导 致 残疾的首要原因。脑梗死（约占脑卒中７０％）是局部脑 组 织 因 血 液循环障碍，缺血、缺氧而发生 的 软 化 坏 死。自 脑 梗 死 急 性 期 血 压呈一过性升高的现象被报道 以 来，相 关 的 研 究 不 断 进 展，由 此 引发的争议也一直存在。 １ 脑 梗 死 急 性 期 的 血 压 变 化 １．１ 血 压 先 升 后 降
进展述评 医 学 与 哲 学 ２０１２年 ６月 第 ３３卷 第 ６Ｂ期 总 第 ４５５期
脑梗死急性期的血压管理
郭 岩① 孙晓培①＊ 曹 华① 常 庚① 李 明①
摘要：高 血 压 是 脑 卒 中 的 独 立 危 险 因 素 。 脑 梗 死 急 性 期 血 压 会 出 现 一 过 性 的 升 高 ，这 与 病 情 的 进 展、转 归 和 预 后 密 切 相 关。目前指南更倾向将脑梗死急性期血压维持在一个相对较高水平，但最佳血压水平尚无定论。本文就上述问题的研 究 进 展 作 以 综 述 ，供 大 家 讨 论 、参 考 。 关 键 词 ：卒 中 ，脑 梗 死 ，血 压 管 理 中 图 分 类 号 ：Ｒ７４３．３ 文 献 标 识 码 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００２－０７７２（２０１２）０６－００３８－０３ Ｂｌｏｏｄ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｅｒｅｂｒａｌ Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ Ａｃｕｔｅ Ｐｈａｓｅ ＧＵＯ Ｙａｎ，ＳＵＮ Ｘｉａｏ－ｐｅｉ，ＣＡＯ Ｈｕａ，ｅｔ ａｌ．Ｄｅ－ ｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｄａｌｉａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｄａｌｉａｎ１１６０１１，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｉｓ ａｎ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ ｆｏｒ ｓｔｒｏｋｅ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｈａｖｅ ａ ｔｅｍｐｏｒａｒｙ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｉｎ ｔｈｅ ａｃｕｔｅ ｐｈａｓｅ，ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｃｌｏｓｅｌｙ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ａｔ ｐｒｅｓｅｎｔ， ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ａｒｅ ｐｒｏｎｅ ｔｏ ｍａｉｎｔａｉｎ ｔｈｅ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ａｔ ａ ｒｅｌａｔｉｖｅｌｙ ｈｉｇｈ ｌｅｖｅｌ，ｂｕｔ ｔｈｅ ｏｐｔｉｍａｌ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｔａｒｇｅｔｓ ａｒｅ ｕｎ－ ｃｅｒｔａｉｎ．Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｒｅｖｉｅｗｓ ｔｈｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ ｔｈｅ ｑｕｅｓｔｉｏｎｓ ｍｅｎｔｉｏｎｅｄ ａｂｏｖｅ ｆｏｒ ｐｕｂｌｉｃ ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ：ｓｔｒｏｋｅ，ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
也有学者提出，急 性 期 低 血 压 及 脑 部 血 流 低 灌 注 者 是 否 进 行升压治疗，理论 上 体 循 环 低 血 压 患 者 提 高 血 压 水 平 可 以 增 加 血管内静水压、开 放 侧 支 循 环、改 善 缺 血 半 暗 带 的 血 供，进 而 减 少局部脑细胞损伤。然而，人为诱 导 高 血 压 治 疗 是 否 有 效 ，能 否 增加出血性转化、脑水肿等不良 反 应 的 发 生 率 目 前 仍 存 在 质 疑 。 在一项前瞻性 研 究 中 ［１２］ ，对 发 病 后 ２４ 小 时 已 超 过 溶 栓 期 的 １３ 例急性 期 卒 中 患 者，用 肾 上 腺 素 静 脉 滴 注 使 收 缩 压 至 少 达 １６０ｍｍＨｇ或比入院时血压高 ２０％ （不 超 过 ２００ｍｍＨｇ），升 压 治 疗６天。出院时，升 压 有 效 的 患 者 ＮＩＨＳＳ 评 分 为 ７．４ 分，对 照 组为１０分，且没 有 出 现 因 升 压 所 致 任 何 不 良 反 应。Ｈｉｌｌｉｓ等 的 研 究［１３］ 显 示 ，９ 例 缺 血 性 脑 卒 中 患 者 入 院 平 均 动 脉 压 ９４．２ｍｍＨｇ到 第 三 天 升 至 １１５．８ｍｍＨｇ，ＮＩＨＳＳ 评 分 从 治 疗 前 １０．２降到５．６（Ｐ＜０．０１），低于安慰剂组。 但 是 一 些 升 压 药 物 有 明显的毒性，可以导致神经功能 恶 化，增 加 不 良 事 件 和 死 亡 发 生 率。因此，一些小样 本 的 临 床 试 验 似 乎 提 示 早 期 升 压 治 疗 似 乎 是可行的，对部分患者存在潜在 的 益 处，但 在 有 效 性 和 安 全 性 方 面仍需要大样本随机对照实验的进一步验证。