典型事故案例分析

高级工程师注册安全工程师

万经忠

发生，全面推行“零违章”管理的精神，进一步规范

现场作业行为，杜绝人身伤害事故的发生，创建本质

安全型企业，特编制《安全培训教材》，作为在安全

月期间及今后时期安全学习教材。教材结合“11条红线”收录了20个典型的人员责任事故。这些曾经发生

在身边的事故，都是由于不遵守安全工作规程、“两

票三制”执行不力或安全生产管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和泪的教训，教材附录了《紧急

救护法》供学习参考，以提高职工的紧急救助能力。

通过对这些事故案例的学习，我们应当更加清醒地看

统的安全生产水平。

一、11条安全生产“红线”

1.无票作业或操作

2.擅自扩大工作范围或变更安全措施；

3.不按规定系安全带高处作业

4.不按规定戴安全帽进入现场

5.特种作业人员无证上岗

6.使用不合格特种设备或安全工器具

7.使用不合格脚手架

8.外包工程队伍以包代管

9.违章指挥

10.安措不落实

11.监护不到位

一、无票作业或操作

1、释义：

（1）任何工作不开具工作票、操作票，不按照规

定开具动火票，均属于“无票作业”。

（2）设备试运不合格，没有重新履行工作票开工手续就开始作业。

（3）工作票、操作票、动火票、等超过批准时间，没有延期或没有重新办理工作票、操作票、动火票，并且继续作业的。

一、无票作业或操作

2、案例

案例一：无票违章操作，带风闸启机组

【简述】2003年11月4日，某水电厂运行人员不核对机组的实际状态，无票违章操作，造成带风闸开机。

【事故经过】2003年11月4日，该厂申请做#1机励磁调节器模拟PT断线切换试验（3日23时—4日6时），根据工作要求，将#1机开机空转。4日1时15分，由冯某某监护，周某某操作，进行#1机开机空转操作：#1机机调改为“自动”方式，开限打开约50％，按“电调启动”按钮，机组启动，待转速上升至30％Ne时，即听到有异常响声。

一、无票作业或操作

检查发现#1机风闸尚未被解除（因改“纯手动”方式，自动停机流程自动退出，风闸仍在加闸状态），于是，立即将开限全关，投入“事故电磁铁”，手动解除风闸。后打开风洞门检查，发现风洞内烟雾较大。转子制动环板的焊缝多处裂，环板因磨损发热而局部变色；风闸闸板磨损严重；风闸行程挡板脱落五块。通过全面检查、清扫处理和进行制动环板补焊，所损设备修复后，机组于11月5日11时19分并网发电。

【事故原因】

1、开机前，没有认真检查#1机因机调改为“纯手动”方式时，自动停机流程已自动退出，流程未走完，风闸仍在加闸状

一、无票作业或操作

态（流程完成30分钟后自动解除），即进行无票手动开机操作。

2、监护人在没有操作票的情况下违章指挥，操作前没有汇报当值值长，擅自下令按“电调启动”按钮开机。

3、操作人在接受监护人的操作命令时，没有认真检查机组状态，对违章指令没有拒绝和制止，盲目操作。

4、监护人、操作人责任心不强，操作前没有把具体的操作向当班值长汇报，擅作主张，操作组人员与值守人员之间在工作联系上存在脱节现象。

5、工作前没有认真做好危险点分析工作，没有查找危险点，并做好防范措施。

一、无票作业或操作

6、现场同时开展多项工作，在统一协调方面做得不够，以致造成运行人员为赶时间而忙中出乱。

【防范措施】

1、在机调柜和刹车柜上分别加装风闸位置状态指示灯。

2、在“电调启动”回路加装（串联）风闸位置接点闭锁。

3、认真执行“两票”管理制度和操作中的联系汇报制度，操作前必须认真核对设备的实际状态，做好危险分析控制工作。

一、无票作业或操作

一、无票作业或操作

案例二：热控无票置数，处理不当停机。

【简述】2005年08月16日，某电厂热工人员在处理炉膛负压波动大的缺陷时，无票作业，擅自调整和修改机组自动调节参数，加之运行人员调整处理不当，造成#1炉水位保护动作机组解列。

【事故经过】#1炉经B级检修于8月4日开机后，一直存在炉膛负压波动大（曲线成锯齿状，波动范围100Pa），经观察发现负压与一次风压波动有关联，送风机动叶调节挡板有周期振荡。8月16日11时20分热工人员开始调整A、B送风机调节参数，（当时负荷330MW；主汽温：531℃；再热汽温524℃；主汽压力：17.45Mpa；三套制粉系统运行；机组投CCBF、RB方式运行）。11时37分24秒再次调整参数，11时37分25秒送风机调节MASTER输入由58.75%突变为89.56%，

一、无票作业或操作

最大到95%，A、B送风机控制指令开始增加；11时37分29秒A送风机由于指令与反馈偏差大，切为手动；11时37分32秒B送风机因偏差大也切为手动，11时37分46秒B送风机动叶关到0%；11时37分52秒运行人员开始投油，至11时40分17秒先后共投入五支油枪助燃，11时38分00秒一次风压低，给粉机全跳；由于负荷变化及燃烧变化剧烈，汽包水位波动大，最低达－272mm，11时38分22秒A、B给水泵自动切为手动控制，运行人员提高给水泵转速；11时38分35秒给水流量达1300t/h；而此时机组已降负荷至282.5MW，主蒸汽流量为791t/h；11时39分31秒机组已降负荷至223.1MW，主蒸汽流量为656t/h，给水流量为1300t/h；11时40分38秒机组负荷降至206.1MW时汽包水位高于＋300mm，水位高

一、无票作业或操作

Ⅲ值保护动作，锅炉MFT动作，机组解列。经炉膛吹扫后，于12时05分重新点火，13时09分并网运行。

【事故原因】

1、热工人员在未办理工作票许可手续的情况下调整A、B 送风机调节参数不当，引起B送风机动叶自动调节突关至0％，至使一次风压低于1.5kPa引起给粉机全跳。

2、热工人员在调节参数前未制定调整方案和事故预案，且没有给运行人员进行工作交底，在机组运行时，擅自调整和修改机组自动调节参数。

3、热工人员在调节参数时，引起输出突变，DCS系统本身模块输出突变，造成B送风机偏差大自动切为手动时，输入平衡模块输出不跟踪B送风机输出控制指令（当时为40％），而是输入平衡模块输入按限定速率一直关至0％，致使一次风压低于1.5kPa引起给粉机全跳。

一、无票作业或操作

4、在变工况情况下，运行人员监视水位不到位，致使水位至高III值。在热工调节参数时，炉膛负压波动的过程中运行人员虽及时进行了投入油枪助燃，但忽略了对汽包水位的控制，当给粉机全部跳开，机组降负荷过程中，主汽压剧降，炉水收缩，汽包水位最低降至‐272mm，为防止水位低三值，运行人员将给水流量从900 t/h吨增大至1300t/h；当汽包水位开始上升时，运行人员却没有注意主蒸汽流量只有600 t/h左右，没有及时减少给水量，致使水位至高三值MFT动作。

5、对执行集团公司“两票标准”的管理和监督不到位，致使生产现场无票工作（操作）等违章行为时有发生。

一、无票作业或操作

【防范措施】

1、严格执行“两票”管理制度，对保护、定值、逻辑参数等修改、调整严格履行工作票许可手续；与中调取得联系、并在修改DCS系统参数前做好组态备份。

2、凡是重要保护、定值、逻辑参数等调整，必须编写试验方案经审核报总工程师批准后，方可执行。设备部要根据集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》（2004）31号文修订完善《大唐洛阳热电厂防止二次系统人员三误工作规定细则》。

3、机组协调出现波动时，在原因分析未确定前，原则上禁止在机组运行时在线修改保护、定值、逻辑组态。

一、无票作业或操作

4、提高值长、单元长指挥协调能力，遇到事故时，合理调配各单元人员进行处理，明确事故处理时每人的职责，指定专人监视各重要参数，防止事故扩大。

5、强化运行值班人员的全能值班培训，提高运行人员的操作技能，把仿真反事故培训内容作为重点。

6、定期组织开展技术问答、现场技术讲解和经验交流工作，并定期进行考试。

7、联系DCS厂家、中试所对送风机输出突变原因进行技术分析，找出技术上存在的问题，制定出改进方案，在条件允许的情况下（下次开、停机），举一反三进行处理，防止类似问题发生。

一、无票作业或操作

8、严格执行集团公司“两票标准”要求，完成并实施两票标准化工作，重点在加强执行的力度，从严监督和考核。

一、无票作业或操作

案例三：管理严重失职，无票操作伤人

【简述】2006年6月10日，某发电公司发生一起因运行人员在进行厂用6kV化学水段运行方式倒换作业中，无票操作，操作中不认真核对设备状态，带接地刀合刀闸，造成接地短路放炮，一人背部烧伤的电气误操作事故。

【事故经过】事故前，#1机组备用，#2机组运行，有功负荷300MW。厂用电公用6KV母线A、B两段均由#2机高压公用变压器带，母联开关合入；化学水6KV A、B两条母线均由公用6KV B段带，母联开关合入；公用6KV A段至化学水A 段的电源开关断开，开关下口接地刀在合入位置，公用

6KV A段至化学水6KVA段母线的进线刀闸在断开位置，刀闸小车拉至间隔外。

一、无票作业或操作

2006年6月10日19:40分，当值值长根据发电部安排，决定恢复化学水6KV A段为正常运行方式，于是下令给#1机组长侯某、副值李某，要求二人进行以上工作。侯某接令在计算机中调取标准操作票，未找到。与值长打招呼后，带着化学水6KV系统图前往现场操作。侯、李二人到公用6KV 配电间检查公用6KVA段至化学水6KVA段的工作电源开关在间隔外，从电源柜后用手电窥视该开关下口接地刀闸的位置，认为在断开位（实际接地刀闸在合位，操作人和监护人均未检查发现电源柜前接地刀机械位置指示器指示在合位）。随后，二人来到化学水配电间，经对6KV A段工作电源刀闸车外观检查无误后，侯某将改刀闸车推入试