人事科二甲项目任务
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二甲评审任务分解(ICU)
内容大点 CBA 资料准备时间 考评办法 考评内容 （时限为1个年度） 1．医院制订的重症医学科 （病房）规章制度、岗位职责、技术规范、 操 作规程(应悬挂在醒目处)： 2．医院制订的重症医学科（病房）患者收治（转 入）指征与出科（转出）指征； 3．医院制订的重症监护患者疾病严重程度评估规 范，要求对每例患者都要实行“危重程度评分 4．医院明确重症医学科（病房）各级医生抗菌药 物使用的权限与相关使用规范； 5．医院明确重症医学科（病房）储备药品目录与 使用规范、流程 6．医院明确重症医学科（病房）储备与使用一次 性医用耗材管理规定； 牵头部 配合部 主管领 督查 完成 门 门 导 组 时限 ICU ICU ICU ICU ICU ICU ICU ICU 黄柏友 医务科 黄柏友 医务科 黄柏友 药剂科 黄柏友 药剂科 黄柏友 药剂科 黄柏友 药剂科 黄柏友 黄柏友 第二 10月 组 底 第二 组 第二 组 第二 组 第二 组 第二 组 第二 组 10月 底 10月 底 10月 底 10月 底 10月 底 10月 底
4.8.2.1 【A】 自2014年1月起 【现场核查】
4.8.2.1 【A】 自2014年1月起 【现场核查】
ICU
黄柏友
第二 10月 组 底 第二 10月 组 底 第二 10月 组 底 第二 10月 组 底
4.8.3.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.3.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】
4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】
4.8.2.1 【A】 自2014年1月起 【现场核查】
4.8.2.1 【A】 自2014年1月起 【现场核查】
ICU
黄柏友
第二 10月 组 底 第二 10月 组 底 第二 10月 组 底 第二 10月 组 底
4.8.3.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.3.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】
4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】 4.8.2.1 【C】 自2014年1月起 【查阅资料】
二甲实施方案
四、实施步骤
1.自评阶段
（1）组织全体员工学习二甲评审相关政策文件，提高对评审工作的认识。
（2）对照二甲评审标准，开展内部自评，查找存在的问题和不足。
（3）制定自评报告，明确整改方向和措施。
2.整改阶段
（1）根据自评结果，制定详细的整改方案，明确责任部门、责任人和整改期限。
（2）加强整改过程的监督和指导，确保整改措施落实到位。
（2）持续改进医疗服务质量，提高患者满意度。
（3）加强内部培训和外部交流，提升员工业务素质。
五、保障措施
1.加强组织领导，确保二甲评审工作顺利推进。
2.加大资金投入，保障评审工作所需经费。
3.完善激励机制，鼓励员工积极参与评审工作。
4.加强宣传引导，提高全体员工对二甲评审的认识和支持。
5.密切与卫生健康行政部门的沟通协作，确保评审政策落实。
5.加强与卫生健康行政部门的沟通协调，确保评审政策落实到位。
六、预期效果
1.医疗服务质量得到明显提升，患者满意度提高。
2.管理体系更加完善，管理水平不断提高。
3.医疗资源配置更加合理，医疗效率提高。
4.员工素质全面提升，专业技术人才队伍不断壮大。
本方案旨在为医疗机构提供一份合法合规的二甲实施方案，具体实施过程中需根据实际情况进行调整和完善。在全体员工的共同努力下，相信二甲评审工作将取得圆满成功，为人民群众提供更加优质、高效的医疗服务。
（2）加强对整改过程的跟踪、指导和督促，确保整改措施落实到位。
（3）定期召开整改工作汇报会，及时解决整改过程中遇到的问题。
3.评审阶段
（1）向卫生健康行政部门提交二甲评审申请。
（2）配合评审专家开展现场评审工作，确保评审过程公开、公平、公正。
1.自评阶段
（1）组织全体员工学习二甲评审相关政策文件，提高对评审工作的认识。
（2）对照二甲评审标准，开展内部自评，查找存在的问题和不足。
（3）制定自评报告，明确整改方向和措施。
2.整改阶段
（1）根据自评结果，制定详细的整改方案，明确责任部门、责任人和整改期限。
（2）加强整改过程的监督和指导，确保整改措施落实到位。
（2）持续改进医疗服务质量，提高患者满意度。
（3）加强内部培训和外部交流，提升员工业务素质。
五、保障措施
1.加强组织领导，确保二甲评审工作顺利推进。
2.加大资金投入，保障评审工作所需经费。
3.完善激励机制，鼓励员工积极参与评审工作。
4.加强宣传引导，提高全体员工对二甲评审的认识和支持。
5.密切与卫生健康行政部门的沟通协作，确保评审政策落实。
5.加强与卫生健康行政部门的沟通协调，确保评审政策落实到位。
六、预期效果
1.医疗服务质量得到明显提升，患者满意度提高。
2.管理体系更加完善，管理水平不断提高。
3.医疗资源配置更加合理，医疗效率提高。
4.员工素质全面提升，专业技术人才队伍不断壮大。
本方案旨在为医疗机构提供一份合法合规的二甲实施方案，具体实施过程中需根据实际情况进行调整和完善。在全体员工的共同努力下，相信二甲评审工作将取得圆满成功，为人民群众提供更加优质、高效的医疗服务。
（2）加强对整改过程的跟踪、指导和督促，确保整改措施落实到位。
（3）定期召开整改工作汇报会，及时解决整改过程中遇到的问题。
3.评审阶段
（1）向卫生健康行政部门提交二甲评审申请。
（2）配合评审专家开展现场评审工作，确保评审过程公开、公平、公正。
二甲 任务分解
1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
【C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
（医务科）2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
（全质办）3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
（医务科、全质办）【B】符合“C”，并（全质办）有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
（医务科）2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
（全质办）3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
（医务科、全质办、信息科）2.2.4 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。
2.2.4.1根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。
有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。
【A】符合“B”，并医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。
（全质办）2.3.2 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
2.3.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
（医务科、急诊科）2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。
（急诊科）3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。
（全质办、护理部）4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。
（急诊科）5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。
（急诊科）2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
二甲达标评审自查自评表(人事科)
1、 查看专业技术人员任职资格审核程序的 规定。 2、查看专业技术人员任职资格档案资料。 3、临床、医技科室副主任医师及以上职 称的人员分布名单
【A】符合“B”，并 1.有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。 2.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室≥50%。
有岗位任职资格落实情况监管制度， 无非法执业。 有临床、医技科室副主任医师及以上 职称的人员分布名单
评审项目 6.4.1.5 有人员紧急替代机制， 以保持病人获得连贯诊 疗。
评审要点 【C】 1.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。 2.有紧急替代人员的有效联络方式。 3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。
评审结果
备注
【C】 1.有新员工岗前培训制度。 实行卫生专业技术人员 2.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。 3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。 岗前培训制度。 【B】符合“C”，并 1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。 2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。 3.有完整的岗前培训资料。 【A】符合“B”，并 有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。 【C】 1.有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。 参加住院医师规范化培 2.相关住院医师均知晓。 【B】符合“C”，并 训。 1.有参加住院医师规范化培训管理相关机构和人员，负责该项工作。 2.参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥50%。 【A】符合“B”，并 参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥70%。 【 C】 6.4.3.3 1.制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。 实施卫生专业技术人员 2.有职能部门负责具体组织实施。3.有保障继续医学教育的资金投入。 4.有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。 继续教育制度。 5.有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核 等资料。 6.4.3.2
二甲医院人事聘用管理制度
第一章总则第一条为适应医院建设与发展的需要，进一步加强医院人事聘用管理，明确管理权限及程序，特制定本制度。
第二条本制度适用于二甲医院内部所有聘用人员，包括医、技、护、行政、后勤等各个岗位。
第三条医院人事聘用管理应遵循公开、公平、公正的原则，确保医院人力资源的合理配置和有效利用。
第二章招聘原则与条件第四条招聘原则：1. 按需招聘，确保岗位需求与人员素质相匹配；2. 公开招聘，广泛吸纳优秀人才；3. 公正选拔，严格考核，择优录用；4. 注重培养，促进人才成长。
第五条招聘条件：1. 具有国家规定的相应专业学历或职业资格证书；2. 身体健康，具备良好的职业道德和敬业精神；3. 具备岗位所需的专业技能和实际操作能力；4. 具有良好的团队协作和沟通能力。
第三章招聘程序第六条招聘流程：1. 科室根据岗位需求，提出招聘申请；2. 人力资源部根据科室需求，制定招聘计划；3. 发布招聘公告，明确招聘岗位、条件及报名方式；4. 应聘者提交应聘材料，人力资源部进行初步筛选；5. 邀请应聘者参加面试、笔试或实际操作考核；6. 根据考核结果，确定拟聘人员；7. 人力资源部与拟聘人员签订聘用合同。
第四章聘用合同管理第八条聘用合同期限：1. 一般岗位的聘用合同期限为三年；2. 高级专业技术岗位的聘用合同期限可根据实际情况适当延长。
第九条聘用合同内容：1. 双方的权利和义务；2. 工作岗位、工作地点、工作内容；3. 薪酬待遇；4. 考核与晋升；5. 合同解除与终止。
第五章考核与晋升第十条考核制度：1. 医院实行年度考核制度，考核内容包括德、能、勤、绩等方面；2. 考核结果作为人员聘用、晋升、解聘的重要依据。
第十一条晋升制度：1. 医院实行专业技术职务和行政职务的晋升制度；2. 晋升依据考核结果、工作表现、业绩贡献等因素。
第六章人力资源培训与发展第十二条医院应建立健全人力资源培训体系，为员工提供各类培训机会，提高员工综合素质。
第十三条医院应关注员工职业发展规划，为员工提供职业发展指导，帮助员工实现个人价值。
创建二甲中医院各科室任务(各临床科室
医务科、各临床科室、病案室
3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
抽查5份讨论病例。
未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。
各临床科室、医务科
3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。
查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。
未按要求开展继续教育,每人扣1分。
查阅2个科室的相关资料（每个科室1个病种）。
未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣2分。
医务科、各临床科室
3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。
现场访谈2名中医类别执业医师（抽查2个科室，每个科室1人）。
未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣2.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。
人事科、重点专科科室
4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。
查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。
辨证论治不准确，每份扣2分。
重点专科科室、病案室
4.1.6中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。
查阅上年度统计资料。
中医治疗率＜60%，扣2分；优势病种中医治疗率＜70%，每个病种扣1分。
重点专科科室
4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。
查阅相关资料，检查代表性2份病历。
不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。
重点专科科室
4.5.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。
查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。
查阅相关资料。
未呈下降趋势，扣1分。
3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
抽查5份讨论病例。
未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。
各临床科室、医务科
3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。
查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。
未按要求开展继续教育,每人扣1分。
查阅2个科室的相关资料（每个科室1个病种）。
未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣2分。
医务科、各临床科室
3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。
现场访谈2名中医类别执业医师（抽查2个科室，每个科室1人）。
未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣2.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。
人事科、重点专科科室
4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。
查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。
辨证论治不准确，每份扣2分。
重点专科科室、病案室
4.1.6中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。
查阅上年度统计资料。
中医治疗率＜60%，扣2分；优势病种中医治疗率＜70%，每个病种扣1分。
重点专科科室
4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。
查阅相关资料，检查代表性2份病历。
不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。
重点专科科室
4.5.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。
查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。
查阅相关资料。
未呈下降趋势，扣1分。
二甲医院相关评审标准详表
5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）（医务科、信息科）
1.执业许可证；
2.上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等；按数量多少（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。
【B】符合“C”，并
1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
（1）内科：二级专业科室中至少1个。
（2）外科：二级专业科室中至少1个。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（院办）
医务科提高医院岗位设置统计表，
其他可在“C”中可体现。
【A】符合“B”，并
1.临床科室主任具有副高职称>50%。（医务科）
2.护士中具有大专及以上学历者>30%。（护理部）
可在“C”中可体现。
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★）
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、医务科）
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（急诊科）
3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科）
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
医务科负总责
【C】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（人事科、设备科、医务科、医技科室）
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。（人事科）
符合省级标准。
工程技术人员统计表（达标办）
1.执业许可证；
2.上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等；按数量多少（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。
【B】符合“C”，并
1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
（1）内科：二级专业科室中至少1个。
（2）外科：二级专业科室中至少1个。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（院办）
医务科提高医院岗位设置统计表，
其他可在“C”中可体现。
【A】符合“B”，并
1.临床科室主任具有副高职称>50%。（医务科）
2.护士中具有大专及以上学历者>30%。（护理部）
可在“C”中可体现。
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★）
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、医务科）
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（急诊科）
3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科）
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
医务科负总责
【C】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（人事科、设备科、医务科、医技科室）
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。（人事科）
符合省级标准。
工程技术人员统计表（达标办）
创建二甲中医院各科室任务(人事科
扣1分。
人事科、药剂科
第二部分 综合服务功能
1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。
查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。
未设置病案科/室，不得分；无从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室，不得分；未配备相应的设施、设备，扣2分。
人事科、病案室
★6.1.3由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。
查阅本年度人事档案及相关证明材料，抽查5名专业技术人员资料进行现场核准。
无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关职责，每人扣0.3分。
医务科、各部门及科室负责人
3.5.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（4分）
临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣 1 分；科主任不符合要求，每个科室扣 1 分。
人事科
2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。
查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。
人事科
评审指标
评审方法
评审细则
相关部门
备注
★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
人事科、药剂科
第二部分 综合服务功能
1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。
查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。
未设置病案科/室，不得分；无从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室，不得分；未配备相应的设施、设备，扣2分。
人事科、病案室
★6.1.3由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。
查阅本年度人事档案及相关证明材料，抽查5名专业技术人员资料进行现场核准。
无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关职责，每人扣0.3分。
医务科、各部门及科室负责人
3.5.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（4分）
临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣 1 分；科主任不符合要求，每个科室扣 1 分。
人事科
2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。
查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。
人事科
评审指标
评审方法
评审细则
相关部门
备注
★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
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务。
★
【B】符合“C”，并 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.研究生、进修生执业管理资料完整。
整； 7、进修人员执业资格管理资料完 整。 8、执业监管有信息化系统支持。
【A】符合“B”，并
用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。
6.4.1 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和管 需要。
健全。
便职工查询。 【B】符合“C”，并
6、人力资源组织健全、制度完善。
1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓
率≥80%。
院办室
2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。
【A】符合“B”，并
人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足
临床服务与医院管理需要。
【C】
1、《永寿县人民医院人力资源发展规划》；
培训制度。
【B】符合“C”，并
6、完整的岗前培训资料；
1.有针对不同培训要求制定的岗前培
训大纲、教学计划。
2.有培训考核记录并将考核结果列入
个人技术档案。
3.有完整的岗前培训资料。
【A】符合“B”，并
有岗前培训教学质量评价和岗前培训
的效果评价，持续改进岗前培训工作。
6.4.3.2
【C】
1、参加住院医师规范化培训管理制度、规
3.人力资源配置与岗位设置方案得到落实。
4.按照人力资源配置调整标准和程序，根据医
疗工作需求适时合理调整配置。
【A】符合“B”，并 人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与
医疗工作需求，符合相关标准要求。
【C】
1、人床比、占总比、护总比、护床比合理；
6.4.1.3
各级各类卫生技术人员配比合理。
2、各类卫技人员统计表（附人员比例）；
技术能力符合省厅级二级医院标准。2. 技科室主任职称花名册；
工 程 技 术 人 员 / 卫 生 技 术 人 员 不 低 于 2、药械科提供医技科室设施设备表；
0.5%，【B】1.医技科室主任均具主治职 3、总务科提供工程技术人员花名册及
称，2.医技、检验达到集中设置、统一 占卫技人员比例
管理、资源共享。【A】1.本县市的质控
2.有专业技术人员任职资格档案资料。（经过
格。
审核认证的复印件）
3.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上
职称的科室≥30%。
【A】符合“B”，并
1.有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册
开展执业或跨专业、超范围执业。
2.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上
职称的科室≥50%。
6.4.1.5
【C】
1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，确保适度规模。
1.1.1.1
由医院管理组提供数据、材料
1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规
定的二级医院标准（见附件 2）
.1.4.1
【C】1.医技科室、人员编制、设施设备、 1、医务科提供项目、梯队、能力、医
6.4.1.1
【C】 1.设置专职人力资源管理部门，职责明确。
1、有专职人力资源科； 2、人力资源管理分工职责；
设 置 人 力 资 源 管 理 2.有人事管理制度与程序，并能够根据有关部 3\、事管理制度、程序及公布渠道；
门要求及时更新。
4、现场考核岗位履职；
部门，人事管理制度 3.人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方 5、全员聘用制度；
1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技） 件）
人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资 2、专业技术人员岗位职责；
质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、 3、现场考核专业人员职责、能力。
教育和培训等资料复印件）。
4、按照聘用周期对专业人员进行审核评估；
6.4.2.1
2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的 5、麻醉、手术人员授权制度与程序；
3、有职业资格的进修人员在指导
册的卫生专业 3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级 下职业；
医师（含护理、医技）指导下执业。
4、无违规执业。
技术人员为患 4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人 5、职能部门职业监管记录；
者提供诊疗服 员从事诊疗活动。
6、卫技人员职业资格监管档案完
岗位职责，并具备必须的技术能力。
6、科室有卫生专业技术人员履职考核记录
卫生专业技术（医、 3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人 与评价；
的岗位职责和履职要求。 护、技）人员资质的
7、职能部门监管卫生专业技术人员履职情
【B】符合“C”，并
况。
★ 认定与聘用。
1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包 8、每两年一次能力评价与再授权。
直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件
的处理与后果承担责任。
【A】符合“B”，并
职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进
行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪
与成效评价。
6.4.3 有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、
继续教育和梯队建设制度并组织实施。
【C】
1.新员工岗前培训制度。
定、规范与程序。
2.有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访
者的资质管理制度，并与国家的法律法规和卫
生行政部门现行规定相符。
6.4.2.2
3.国内、外来访者直接从事病人临床各种有创
诊疗时，事先取得病人书面知情同意。 外来短期工作人员
【B】符合“C”，并
的技术资质管理。 医院有制度与程序规定，应对国内、外来访者
教育学分完成率 90%以上；4.评审前二年，
每年承担本县域的继续医学教育项目十个
以上，有可追溯的记录。【A】评审前三年，
每年承担本县域的继续医学教育项目十个
以上，有可追溯的记录。
6.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提 供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。
【C】
术人员继续教育 3.有保障继续医学教育的资金投入。
5、继续医学教育信息库；
4.有定期继续医学教育督导检查，持续改进工 6、全院科室、个人继教统计评价考核资料；
制度。
作，检查结果与科室、个人考核挂钩。
7、全院卫生人员年度继续教育达标率
5.有继续医学教育信息库，有包括全院科室、 ≥95%。
个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等
中心或重点专科。2.医技科主任副高职
＞30%
1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
1.2.2.1
【C】有保证所有住院医师接受规范化培训 1、住院医师培训制度、培训计划、培
的制度、培训计划，定期评估总结。【B】 训评估总结。
征求受训住院医意见和建议；【A】定期总 2、医务科完成《住院医师规范化培训
1、院科两级有人员紧急替代程序与替代方
1.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方 案、有效联络方式；
有 人 员 紧 急 替 代 机 案。
2、现场考核相关人员。
2.有紧急替代人员的有效联络方式。 3.相关人 3、紧急替代管理制度和流程，
制，以保持病人获得 员知晓相应的紧急替代程序和方案。
4、落实监督检查，有监管记录。
继续教育项目实施统一管理、质量监督；3. 4、继续教育实施方案；
每年承担本县域的继续医学教育项目 5 个 5、有培训设备和资金支持；
以上，有可追溯的记录。【B】1.有完善的继 6、有专科专人监督管理、有档案资料；
续医学教育学分管理档案；2.有继续医学教 7、每年承担继续教育项目 10 个以上。
育与员工定期考核、晋职晋升挂钩；3.继续
（1）卫技人员与开放床位之比不低于1.15:1。 3、各科护理人员、床位统计表（附人员比
卫 生 专 业 技 术 人 员 （2）卫技人员占全院总人数70%以上。 （3） 例）； 护士占卫技人员总人数50%以上。
配 置 及 其 结 构 适 应 （4）病房护士与病房实际开放床位之比不低于
0.4:1。
医 院 规 模 任 务 的 需 【B】符合“C”，并
的任职资格，执业注册地点在本院。
3、专业技术人员任职资格档案资料。（经
2.主要临床、医技科室均配有主治医师及以上 过审核认证的复印件）；
6.4.1.4
职称专业技术人员。 3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定
专 业 技 术 人 员 具 备 执行。 【B】符合“C”，并
相 应 岗 位 的 任 职 资 1.有专业技术人员任职资格审核程序。
资料。
【B】符合“C”，并
全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率
≥90%。
【A】符合“B”，并 全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率
≥95%。
6.4.4 加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔与 激励机制。
1.有参加住院医师规范化培训管理制度、规范 范及实施记录；
参加住院医师规 及实施记录。
2、现场考核住院医师；
范化培训。
2.相关住院医师均知晓。 【B】符合“C”，并
3、参加规范化培训的住院医师占应培训人 员≥50%。
1.有参加住院医师规范化培训管理相关机构和
人员，负责该项工作。
2. 参 加 规 范 化 培 训 的 住 院 医 师 占 应 培 训 人 员
连贯诊疗。
【B】符合“C”，并 主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，
有监管记录。
【A】符合“B”，并 人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的 正常运行。
评审标准
评价要点
6.4.2 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管 理体系，建立专业技术档案。