临时用电安全作业证样式
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临时用电施工安全作业票
9 用电设备、线路容量、负荷负荷要求。
其它安全措施： 10
监护人 （作业单位）
监护人 （申请单位）
业务所属部门负责人意见： 签字：
分有关水、电、汽、工艺、设备、消防等部门会签意见：
编制人： 初审人
年月日时
环安意见：
分审批人意见：
作分业前，监工验票：
分 完工验收
完工时间：
年月日时 分
申请单位 （签字）
3 临时用电的单项和混用线路采用五线制。
4 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m。
5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设。
6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m。
7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施。
8 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸以保护”。
临时用电安全作业证
申请部门
施工\作业单位
作业时间
自
作业地点
电源接入点 作业人
作业证编号：
申请人
施工单位负责人
年月
日
时
分始 至
分止
用电设备及功率
年
月
日
时
工作电压
电工证号
涉及的特殊作业
实施安全教育人
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1 安装临时线路人员持有电工作业操作证。
2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求。
签字：
年月日时
年月日时 作业单位 （签字）
注：(“审批人意见”一栏)工作电压380v及以下由蓝绿总经办负责人审批，工作电压380v以上由分管领导审 批；作业结束后作业证交至部门环安组。
临时用电作业安全许可证
临时用电作业安全许可证
2.本许可证安全员存审批后的纸质版，监理单位留存一份；
3. 安全员/作业所在单位负责人将填写完毕的本许可证，由监理工程师进行审批；
4.表内有“签字”字样的必须本人签字，其他栏内可以代写；
5.《临时用电作业安全许可证》有效期限，一般危险不超过7天，较大危险不超过3天，高度危
险不超过8小时。
临时用电作业安全技术交底表
作业级别：□一般危险□较大危险□高度危险
说明：1.安全交底后，安全措施落实完毕，方可申办《临时用电作业安全许可证》；
2.本交底表和签字后的作业许可证由作业所在单位及监理单位存档（纸版）；
3.表中选择项符合或需要的打“√”，不符合或不需要的打“×”。
临时用电安全作业证31172
临时用电线路在装置内不低于道路不低于
临时用电线路架空进线未采用裸线未在树或脚手架上架设
暗管埋设及地下电缆线路设有走向标志和安全标志电缆埋深大于
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
临时用电设施装有漏电保护器移动工具、手持工具一机一闸一保护
用电设备、线路容量、负荷符合要求
其他安全措施
作业部位负责人意见
年月日
送电部门负责人意见
临时用电安全作业证
作业证编号：
申请单位
申请人
作业地点
第一联
安全管理部门存档
作业时间
自年月日时分至年月日时分
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
电工
电工证号
危害辨识：
序号
安全措施
确认人
安装临时线路人员持有电工作业操作证
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
临时用电的单项和混用线路采用五线制
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
临时用电的单项和混用线路采用五线制
临时用电线路在装置内不低于道路不低于
临时用电线路架空进线未采用裸线未在树或脚手架上架设
暗管埋设及地下电缆线路设有走向标志和安全标志电缆埋深大于
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
临时用电设施装有漏电保护器移动工具、手持工具一机一闸一保护
年月日
安全管理部门意见
年月日
生产管理部门意见
年月日
接线送电时间
年月日时分
停电拆线时间
年月日时分
临时用电安全作业证
作业证编号：
申请单位
申请人
作业地点
第二联
作业单位持有
作业时间
自年月日时分至年月日时分
临时用电线路架空进线未采用裸线未在树或脚手架上架设
暗管埋设及地下电缆线路设有走向标志和安全标志电缆埋深大于
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
临时用电设施装有漏电保护器移动工具、手持工具一机一闸一保护
用电设备、线路容量、负荷符合要求
其他安全措施
作业部位负责人意见
年月日
送电部门负责人意见
临时用电安全作业证
作业证编号：
申请单位
申请人
作业地点
第一联
安全管理部门存档
作业时间
自年月日时分至年月日时分
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
电工
电工证号
危害辨识：
序号
安全措施
确认人
安装临时线路人员持有电工作业操作证
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
临时用电的单项和混用线路采用五线制
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
临时用电的单项和混用线路采用五线制
临时用电线路在装置内不低于道路不低于
临时用电线路架空进线未采用裸线未在树或脚手架上架设
暗管埋设及地下电缆线路设有走向标志和安全标志电缆埋深大于
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
临时用电设施装有漏电保护器移动工具、手持工具一机一闸一保护
年月日
安全管理部门意见
年月日
生产管理部门意见
年月日
接线送电时间
年月日时分
停电拆线时间
年月日时分
临时用电安全作业证
作业证编号：
申请单位
申请人
作业地点
第二联
作业单位持有
作业时间
自年月日时分至年月日时分
临时用电安全作业证(一式三联)
3
临时用电的单相和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标识”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设施、线路容量、符合符合要求
10
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人签字： 年 月 日 时 分
作业单位意见
签字： 年 月 日时 分
配送电单位意见
签字： 年 月 日时 分
审批部门意见
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 年 月 日时 分
完工验收
签字： 年 月 日时 分
句容玉明化工有限公司
临时用电安全作业证第联
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
作业人
电工证号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
临时用电的单相和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标识”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设施、线路容量、符合符合要求
10
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人签字： 年 月 日 时 分
作业单位意见
签字： 年 月 日时 分
配送电单位意见
签字： 年 月 日时 分
审批部门意见
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 年 月 日时 分
完工验收
签字： 年 月 日时 分
句容玉明化工有限公司
临时用电安全作业证第联
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
作业人
电工证号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
临时用电-八大安全作业票模版
9 用电设备、线路容量、负荷符合要求
其他安全措施： 10
编制人：
实施安全教育人 作业单位意见
配送电单位意见
签字：
年月日时 分
审批部门意见
签字：
年月日时 分
完工验收
签字：
年月 日 时分
签字：
年 月日时 分
第第 二三 联联
配
（存
送档
电）
执
行 人
动 力 部门ຫໍສະໝຸດ 执位行 人（作
4 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
（作
业 时
5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
业） 结
束
6 暗管埋设及地下电缆线路设有"走向标志"和"安全标志"，电缆埋深大于0.7m
后
注
7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施
销
）
8 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具"一机一闸一保护"
申请单位 作业时间 作业地点 电源接入点 用电设备及功率 作业人
临时用电安全作业证
申请人
作业证编号
自
年 月 日 时 分至
年月日时分
工作电压
电工证号
危害辨识
第
序号
安全措施
确认人
一联
1 安装临时线路人员持有电工作业操作证
配作
2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
送业
电单
3 临时用电的单项和混用线路采用五线制
临时用电安全作业票
10
其他措施：
编制人：
安全教育人
工作单位意见：
签字： 年 月 日 时 分
配送电单位意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批部门意见：
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
GB 30871-2014
临时用电安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业地点
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
作业人
电工证号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
其他措施：
编制人：
安全教育人
工作单位意见：
签字： 年 月 日 时 分
配送电单位意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批部门意见：
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
GB 30871-2014
临时用电安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业地点
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
作业人
电工证号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
《临时用电作业作业安全许可证》
临时用电作业安全许可证
属地单位：记录编号：
申请作业单位
作业负责人
作业地点、区域
现场监护人
作业内容
持证电工
电压等级
用电设备
用电总负荷
作业时间
年月日时分始， 至 年月日时分止。
风险分析
存在的 危险因素
可能发生的事故
物体打击□ 机械伤害□ 触电□ 火灾□ 爆炸□
高处坠落□ 其他伤害：
序号
主要的安全措施
确认及签字
□
10
临时用电电源停、送电均应由生产单位值班电工负责。
□
11
在储罐区和具有火灾爆炸危险等场所内一般不允许接临时电源，确实需要时，应使用相应防爆等级的电源、电器元件和线路。
□
补充措施
工作组成员对风险分析及采取的措施确认签字
申请作业单位意见
年 月 日（章）
属地单位管理部门意见
年 月 日（章）
属地单位安全部门意见
1
作业人员经过安全教育，佩戴劳动防护用品和安全防护用具均符合要求。
□
2
所有临时用电设备、设施安装接线均由持证电工进行。
□
3
临时用电已采用TN-S接零保护系统，电气设备的金属外壳已连接保护零线。
□
4
线路敷设、配电盘柜、开关、插座、插头、引线等均已符合安全规定。
□
5
施工临时用电所用电源应由生产管理部门指定，严禁接用生产设备电源。
年 月 日（章）
属地单位主管领导审批
年 月 日（章）
临票签字：
年月日时 分
本证一式两份：一份留存属地单位安全部门，一份由作业负责人保存于作业现场备查。
□
6
所有配电箱门已上锁，并由专人负责，并清晰标记名称及安全警示标志。
属地单位：记录编号：
申请作业单位
作业负责人
作业地点、区域
现场监护人
作业内容
持证电工
电压等级
用电设备
用电总负荷
作业时间
年月日时分始， 至 年月日时分止。
风险分析
存在的 危险因素
可能发生的事故
物体打击□ 机械伤害□ 触电□ 火灾□ 爆炸□
高处坠落□ 其他伤害：
序号
主要的安全措施
确认及签字
□
10
临时用电电源停、送电均应由生产单位值班电工负责。
□
11
在储罐区和具有火灾爆炸危险等场所内一般不允许接临时电源，确实需要时，应使用相应防爆等级的电源、电器元件和线路。
□
补充措施
工作组成员对风险分析及采取的措施确认签字
申请作业单位意见
年 月 日（章）
属地单位管理部门意见
年 月 日（章）
属地单位安全部门意见
1
作业人员经过安全教育，佩戴劳动防护用品和安全防护用具均符合要求。
□
2
所有临时用电设备、设施安装接线均由持证电工进行。
□
3
临时用电已采用TN-S接零保护系统，电气设备的金属外壳已连接保护零线。
□
4
线路敷设、配电盘柜、开关、插座、插头、引线等均已符合安全规定。
□
5
施工临时用电所用电源应由生产管理部门指定，严禁接用生产设备电源。
年 月 日（章）
属地单位主管领导审批
年 月 日（章）
临票签字：
年月日时 分
本证一式两份：一份留存属地单位安全部门，一份由作业负责人保存于作业现场备查。
□
6
所有配电箱门已上锁，并由专人负责，并清晰标记名称及安全警示标志。
临时用电安全作业证(模版)
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
7
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
8
用电设备、线路容量、负荷符合要求
9
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
施工单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
申请部门负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
（8）用电设备、线路容量不符合要求，易发生设备损坏，线路断路，线路短路导致发生火灾事故；
序号
安 全 措 施确认人Fra bibliotek1安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5 m,道路不低于5 m
（3）临时用电的单相或混用线路未采用五线制，易造成人身触电事故；
（4）临时用电线路架空高度在装置内低于2.5米，易造成放电、触电事故；
（5）临时用线路架空进线采用裸线，脚手架上架设，易造成断线、短路，人身触电等事故；
（6）现场临时用电配电盘、配电箱没有防雨措施，易发生电路短路，甚至发生火灾事故；
（7）临时用电设施无漏电保护器，移动工具、手持工具未做到一机一闸一保护，易造成人身触电事故；
临时用电安全作业证
申请部门
申请部门负责人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分
作业地点
施工单位
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
电工作业人
电工证号
危害辨识
（1）安装临时电路人员无电工作业操作证，易发生人身伤害事故；
临时用电线路架空进线不得采用裸线，未在树或脚手架上架设
6
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
7
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”
8
用电设备、线路容量、负荷符合要求
9
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
施工单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
申请部门负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
（8）用电设备、线路容量不符合要求，易发生设备损坏，线路断路，线路短路导致发生火灾事故；
序号
安 全 措 施确认人Fra bibliotek1安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5 m,道路不低于5 m
（3）临时用电的单相或混用线路未采用五线制，易造成人身触电事故；
（4）临时用电线路架空高度在装置内低于2.5米，易造成放电、触电事故；
（5）临时用线路架空进线采用裸线，脚手架上架设，易造成断线、短路，人身触电等事故；
（6）现场临时用电配电盘、配电箱没有防雨措施，易发生电路短路，甚至发生火灾事故；
（7）临时用电设施无漏电保护器，移动工具、手持工具未做到一机一闸一保护，易造成人身触电事故；
临时用电安全作业证
申请部门
申请部门负责人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分
作业地点
施工单位
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
电工作业人
电工证号
危害辨识
（1）安装临时电路人员无电工作业操作证，易发生人身伤害事故；
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《临时用电安全作业证》样式
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
作业地点 电源接入点 工作电压
用电设备功率 作业人
电工证号 危害识别
序号 安全措施
确认人
1 安装临时线路人员持有电工作业操作证
2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3 临时用电的单项和混用线路采用五线制
4 临时用电线路在装置内不低于2.
5 m,道路不低于5 m 5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.
7 m
7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施
8 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” 9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
10 其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
作业单位负责人意见。