特种作业操作人员健康查体表
安全检查记录表范例
河北安泰富源安全设备制造有限公司安全、环境、职业健康检查记录表说明一、安全检查记录表：检查记录内容包括定期安全检查、专项安全检查、季节性、节假日前后等各类安全检查（包括安全生产、安全用电、机械、现场管理、环境卫生、职业健康等）将检查结果及时收集入册。
二、公司或行业安全管理部门，在安全检查中签发的整改单，应根据整改内容，结合隐患的性质及时作出分析。
属经常性、系统性的隐患，必须按表转入事故隐患评审处理。
三、对平时组织的安全检查中，一般性并能当场作出整改的隐患，可不必作隐患评审处理，但必须在记录表中说明。
四、检查中开具的整改单，必须附在检查记录表后面。
环保、安全检查记录表安-1检查类型：编号： 2016- 001填表人：安8-2安全教育记录说明企业应对员工进行定期和专项安全教育。
教育内容包括：变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性、节假日等各类安全教育。
并将每次教育的内容提要、教育类别、教育时数、主讲单位（部门），受教育单位（部门）、主讲人、听讲人数记入《安全教育记录本》（安8 – 2 ）表格内，并归入《现场安全保证体系》台帐整理成册。
安全教育记录8-2 教育类别：教育课时：学时 2016年月日记录人：注：教育类别分：变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性、节假日等。
陕西华都建设工程有限公司2012年教育培训计划安8-2-1安8-3班前安全活动、周讲评记录说明一、班前安全活动与周讲评记录是一份以班组为单位进行的安全活动原始记录，其中有两层含义：第一层含义，是施工班组必须建立每天班前安全活动的制度，由班长交底，今天施工作业中应注意的安全事项，检查个人劳动防护用品使用是否正确，员工身体健康状况和思想情绪，并以天为单位做好记录；第二层含义，是坚持每周一次的安全活动日，利用上班前、上班后一小时，小结一周来班组在施工活动中安全生产、先进事例及主要经验教训，针对不安全因素，发动本组人员提出改进措施，从中吸取教训，举一反三，做到警钟长鸣，并做好安全活动周讲评记录。
特种作业操作证办理所需材料
（一）初领
1、《特种作业人员操作证（IC卡）》申请登记表1份
2、本人身份证复印件1份（年满18周岁，不超过法定退休年龄：男55周岁、女50周岁）
3、县级以上医院出具的健康证明（特种作业操作人员健康查体表）1份
4、近期一寸彩色免冠照片2张（1张申请登记表、1张查体表）
）
5、毕业证原件及复印件１份（危险化学品作业岗位需高中及以上学历，其他作业岗位需初中及以上学历。
毕业证丢失须毕业学校开学历证明，公章原件）
6、矿山、危险化学品作业岗位新办证人员需师傅带徒弟实习证明。
（二）复审（需在操作证复审月份结束前60个工作日提交）
1、县级以上医院出具的健康证明（特种作业操作人员健康查体表）1份
2、《特种作业人员操作证（IC卡）》原件
3、三无证明
注意事项：
a、9月1日起严格按照考培分离原则，统一到考试中心考试，价格会有所调整。
b、体检表检查结果注意：1、视力请检查裸眼视力，不能出现矫正或纠正等字样。
2、不接受出现II级以上高血压、色盲等不合格人员。
3、每项检查结果需要医生签署意见和医生的签字，不可缺少医生意见。
c、提供虚假学历造成的后果由报名单位或个人全部负责。
《特种作业人员操作证（IC卡）》申请登记表单位盖章：
特种作业操作人员健康查体表。
特种作业人员档案表
照 作业工种
片
裸 左： 眼
五
视 右：
眼
力 其
他
官
眼
病
矫正 视力
左： 右：
矫正度数： 矫正度数：
医师意见 （签字）
辨色力 色盲□ 色弱□
科
耳
听 左： 力 右：
公尺 公尺
耳疾
左： 右：
鼻
嗅 觉
外科
身长 四肢
公分 体重
鼻及鼻窦 疾病
公斤
皮肤
关节
平趾足
医师意见 （签字）
内
血
压
器质性心脏病□
毫米汞柱 心率
癫痫病□
精神病□
（次/分） 医师意见 （签字）
癔病□
美尼尔氏症□ 眩晕症□ 痴呆症□
震颠麻痹症□
其它疾病□ 生理缺陷□
科
肝
脾
体检结论
负责医师签字：
体检医院：（盖章）
说
1、年满 18 周岁，且不超过国家法定退休年龄。 2、经社区或县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、
癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颠麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
本 起止时间 人 简 历
何地何单位
技术等级
从事本工 作时间 □高处作业
□制冷与空调作业
□登高架设作业
□制冷与空调设备 运行操作作业
□高处安装维修拆除作 □制冷与空调设备业Biblioteka 安装修理作业工作或职务
证明人
健康检查情况
理论考试成绩
实操考试成绩 第一次复审时
间
主讲人 主考人
第二次复审时间
监考人
用人单位意见（盖章）
特种作业操作人员健康查体表
年月日
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 美尼尔氏症 ④眩 主管医师意见：
晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 查体医院门诊部（公章） ⑨其它疾病或生理缺陷 （确定项画“√”）
结果意见：
年 月日
培训 机构 审查 意见
根据以上健康情况，由培训机构按《山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核标准（试行）》中“基本 条件”之2审查身体健康状况是否合格。
主管人员签字：
培训机构公章：
年月日
注：健康查体应当在二级乙等以上医院进行
心电图（可或缺）
（签字）
年月日
骨骼及关节
四肢 脊柱
医师检查意见： （签字）
年 月日
既往史 家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔 病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定 本人确认有无及签名： 项画“√”）
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔 病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定 项画“√”）
特种作业操作人员健康查体表
登记 字 号
姓名
性别
身份证号
申报特种作业专业
工作单位 身高
（cm）
听力
左耳
视力
左眼
辩色力左眼Fra bibliotek体重 （kg）
右耳 右眼 右眼
一寸近期免冠彩照
精神状态 医师检查意见： （签字）
年 月日
血压 神经及精神疾病
脉搏 脑电图（可或缺）
医师检查意见：
肺呼吸道疾病 心血管疾病 腹腔器官疾病
施工现场职业健康安全和环境检查表
分包单位资质审查，分包企业安全生产管理协议书
项目部安全生产责任制
施工组织设计与施工方案
专项施工方案
临时用电施工组织设计
目标管理方案
安全、环境目标管理责任书
项目部安全管理计划
项目部安全投入费用计划
各类保险
施工现场安全标识布置图
培训计划
安全操作规程
应急预案
工程分包合同
租赁协议
纠正预防措施
相关通知、通报
3
过程记录
定期检查记录
巡检记录
专项检查记录
检查验收记录
检测测量记录
施工机械验收、运行、维护、保养记录
隐患整改记录
安全交底记录
机械设备检查维护记录
辨识评价记录
应急演练记录
安全培训考试记录
现场安全教育记录
安委会议记录
安全专业会议记录
项目队安全例会
班组快会记录
目标考核记录
差
1
目视管理
方针目标展示
各级安全责任挂牌
目标考核公示
现场安全标识
安全文化宣传
入场证制度
特种作业持证上岗
2
现场管理
现场围护
现场道路及排水
平面布置
机械规程挂牌
材料及仓库管理
防火防爆
3
安全防护
脚手架
洞口临边
井架门架
基坑支护
机械、车辆、机具
施工用电
4
环境保护
施工噪声
废水处理
粉尘
危险固废
油料管理
5
遵章守纪
员工个人防护用品佩戴
违章作业行为
检查人员：
年月日
特种作业类学员培训档案
特种作业类学员培训档案1）《举办培训班申请、审批表》（见表A.2）；2）《举办培训班通知》；3）《培训需求分析报告》（见 5.1.3）；撰写《培训需求分析报告》的要素点构成：1）明确拟培训目标，安全生产管理或操作技能要求及简要的组织（或企业）需求；2）形成预培训对象的素质状况分布统计，主要包括：年龄、性别、学历、任职或专业状况、以往培训史、事故引发的培训需求等情况；3）明确预培训对象现有的与要求的能力之间的差距，确定培训需求的必要性和可行性；4）注明报告名称、报告人（或部门）和报告日期。
4）本期培训大纲（可注明链接存档在 6.2.6的2）；5）《培训教学计划》（见表 A.3）；6）各门课程授课纸质（课件）讲义（可链接 6.2.6的4）电子版）；7）《特种作业资格考试申请、发证审批（学员登记）表》（见表 A.22）；8）学员身份证复印件；9）学员学历复印件；10）《特种作业操作人员健康查体表》（见表 A.21）；11）《教学日志》与《考勤记录表》（见表 A.5）；12）《领导（专家）查课表》（见表 A.6）；13）学员考核试卷（可注明链接存放，检索标示清晰，便于随时调用）；14）《学员考核成绩登记表》（见表 A.14，与 6.2.6的10）重复存放）；15）《行政许可（特作类）发证考核记录表》（见表 A.13.2）；16）原始《学员（特作类）评价教学表》（见表 A.10.2）；17）《学员评教统计报告》（见 5.4.1.1的1）、表 A.12.2）；18）《学员发证管理登记表》（见表 A.16）；19）本期《培训班总结报告》（见表 A.19）；20）其它相关资料；21）特种作业类教师培训，应有职称证书复印件。
特种作业操作实习指导教师还应有申请取证专业的高级技能专业证书（二级以上）或中级以上对口专业职称证书复印件。
．A.1举办培训班申请、审批表表 A.1举办培训班申请、审批表培训班编号：申请培训机构名称办班负责人培训项目名称（确定选项画“√”其他□培训类别师资□管理□特种作业□）（确定选项画“√”□复训□培训属性延期复训初训□）实操：理论：培训学时培训班总学时实操考试学理论计划培训人培训地（确定选项画“√其行社会企培训对象范A.（见附培训内教师聘用情授课方安全培训教职授课名工作单学（职务专岗位证书编五、其他事项说明：行政许可审核部门（负责人）意见：申请培训单位负责人意见：申请培训机构负责人意见：（签章）（签字）（可或缺）（公章）（公章）（签字）日年日月（公章）年月日年月本模板格式为统一规定。
办理特种作业操作证需提供的材料-复审
办理特种作业操作证需提供的材料
复审、换证须提供以下资料：
1、填写《特种作业人员操作证（IC卡）申请登记表》（见附件1，粘贴彩色本人近期照片，有从业单位的需盖从业单位公章）
2、身份证复印件（年龄要求：年满18周岁，不超过法定退休年龄）
3、查体表。
（见附件2，注意：查体须到县级以上医院进行查体；需粘贴彩色本人近期照片；表上所列项目均需检查，心电图纸需附在查体表后，检查图纸或检查表上需有针对心电检查的结论；医师检查见及主管医师意见栏必须有健康或合格的检查结论并由医师本人签字；查体医院门诊部须盖公章；是否合格请参照体检表下方培训机构意见要求；体检项目要全且不得涂改）
4、《特种作业操作证书》原件
5、单位出具的“我公司职工某某某自取证以来，无事故、无违章记录、安全生产无违法行为。
”从事特种作业有关情况证明（加盖单位盖公章）
《特种作业人员操作证（IC卡）》申请登记表单位盖章：
特种作业操作人员健康查体表
附件4：
证明
兹证明同志（身份证号码：）系我单位员工，在我单位从事工作，该同志自取证以来，无事故、无违章记录，安全生产无违法行为。
特此证明。
单位：（公章）
年月日。
职业健康安全、检查表(现场通用部分)
107 地面是否无油或其它液体等易滑物
108 是否存在其它隐患 109 压力容器本体及其附件是否无损伤
检查日期： 备注
被检单位：
项目
检查内 容
序号
职业健康安全检查表（现场通用部分）
检查部门：
检查人员：
检查标准
结果 是否
110
安全附件（压力表、水位表、安全阀、温度计）是 否符合要求，灵敏可靠。
111
职业健康安全检查表（现场通用部分）
被检单位：
项目
检查内 容
检查部门：
检查人员：
序号
检查标准
1
劳保穿戴是否齐全（如进入车间不戴安全帽、敞怀 、光膀子等）。
2
是否正确使用防护用品（如安全帽不系带、趿拉着 劳保鞋等）。
3 进入生产区域是否将长发、长辫未置于帽内。
4 进入工作场地是否按规定不穿高跟鞋。
5 使用手持电动工具等是否戴绝缘手套。
特殊环境（潮湿、粉尘、腐蚀性、易燃易爆）的照 86 明（密封、防爆式）是否使用安全电压；选用合适
的漏电保安器。
87 是否存在其它隐患
88 “安全六有”是否齐全有效
检查日期： 备注
职业健康安全检查表（现场通用部分）
被检单位：
项目
检查内 容
序号
检查部门：
检查人员： 检查标准
结果 是否
89 各种输送管道的颜色是否符合要求
备
131
绳卡压板是否在钢丝绳长头一边,绳卡间距是否小 于钢丝绳直径的6倍.
132
用编结连接时，编结长度是否不小于钢丝直径的15 倍，是否不小于30mm.
133 钢丝绳是否没有打结或扭曲和断丝现象
焊接环形链是否有裂纹、链条发生塑性变形，伸长
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特种作业操作人员健康查体表
登记 字 号
姓名
性别
身份证号
一寸近期 免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位 联系电话： 身高（cm ） 体重（kg ）
精神状态
听力 左耳 右耳 医师检查意见： （签字）
年 月 日 视力
左眼
右眼 辩色力 左眼
右眼 血压
脉搏
医师检查意见： （签字）
年 月 日
神经及精神疾病 脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病 心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见： （签字）
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。
（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日 家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。
（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。
（确定项画“√”） 结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构 意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。
下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。
②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿
色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。
④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
主管人签名：
（培训机构公章） 年 月 日。