特种作业操作人员健康查体表
安全检查记录表范例
河北安泰富源安全设备制造有限公司安全、环境、职业健康检查记录表说明一、安全检查记录表：检查记录内容包括定期安全检查、专项安全检查、季节性、节假日前后等各类安全检查（包括安全生产、安全用电、机械、现场管理、环境卫生、职业健康等）将检查结果及时收集入册。
二、公司或行业安全管理部门，在安全检查中签发的整改单，应根据整改内容，结合隐患的性质及时作出分析。
属经常性、系统性的隐患，必须按表转入事故隐患评审处理。
三、对平时组织的安全检查中，一般性并能当场作出整改的隐患，可不必作隐患评审处理，但必须在记录表中说明。
四、检查中开具的整改单，必须附在检查记录表后面。
环保、安全检查记录表安-1检查类型：编号： 2016- 001填表人：安8-2安全教育记录说明企业应对员工进行定期和专项安全教育。
教育内容包括：变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性、节假日等各类安全教育。
并将每次教育的内容提要、教育类别、教育时数、主讲单位（部门），受教育单位（部门）、主讲人、听讲人数记入《安全教育记录本》（安8 – 2 ）表格内，并归入《现场安全保证体系》台帐整理成册。
安全教育记录8-2 教育类别：教育课时：学时 2016年月日记录人：注：教育类别分：变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性、节假日等。
陕西华都建设工程有限公司2012年教育培训计划安8-2-1安8-3班前安全活动、周讲评记录说明一、班前安全活动与周讲评记录是一份以班组为单位进行的安全活动原始记录，其中有两层含义：第一层含义，是施工班组必须建立每天班前安全活动的制度，由班长交底，今天施工作业中应注意的安全事项，检查个人劳动防护用品使用是否正确，员工身体健康状况和思想情绪，并以天为单位做好记录；第二层含义，是坚持每周一次的安全活动日，利用上班前、上班后一小时，小结一周来班组在施工活动中安全生产、先进事例及主要经验教训，针对不安全因素，发动本组人员提出改进措施，从中吸取教训，举一反三，做到警钟长鸣，并做好安全活动周讲评记录。
特种作业证所需资料
特种作业操作证办证需提供的材料新办证：1、特种作业人员操作证（IC卡）申请登记表》。
（见附件1，粘贴彩色本人近期照片，有从业单位的需盖从业单位公章,个人办理不需盖章）2、身份证原件、复印件（年满18周岁，不超过法定退休年龄：男60周岁、女55周岁）3、学历证明原件及复印件。
（即毕业证原件及复印件、注：不得提供虚假证件；危险化学品作业岗位需提供高中及以上学历，其他作业岗位需提供初中及以上学历。
毕业证丢失者须到毕业学校开具学历证明）4、查体表。
（见附件2，注意：查体须到县级以上医院进行查体；需粘贴彩色本人近期照片；表上所列项目均需检查，心电图纸需附在查体表后，检查图纸或检查表上需有针对心电检查的结论；医师检查意见及主管医师意见栏必须有健康或合格的检查结论并由医师本人签字；查体医院门诊部须盖公章；是否合格请参照体检表下方培训机构意见要求；体检项目要全且不得涂改）5、申请矿山、危险化学品安全作业、制冷等工种的特种作业证，需单位出具师傅带徒弟实习证明。
（附件3）复审、换证须提供以下资料：（备注：复审换证的需在操作证复审月份结束前60个工作日提交）1、填写《特种作业人员操作证（IC卡）申请登记表》（见附件1，粘贴彩色本人近期照片，有从业单位的需盖从业单位公章）2、身份证复印件（年龄要求：年满18周岁，不超过法定退休年龄男55周岁、女50周岁）3、查体表。
（见附件2，注意：查体须到县级以上医院进行查体；需粘贴彩色本人近期照片；表上所列项目均需检查，心电图纸需附在查体表后，检查图纸或检查表上需有针对心电检查的结论；医师检查见及主管医师意见栏必须有健康或合格的检查结论并由医师本人签字；查体医院门诊部须盖公章；是否合格请参照体检表下方培训机构意见要求；体检项目要全且不得涂改）4、《特种作业操作证书》原件5、单位出具的“我公司职工某某某自取证以来，无事故、无违章记录、安全生产无违法行为。
”从事特种作业有关情况证明（加盖单位公章）.培训工种及收费一览表附件1：《特种作业人员操作证（IC卡）》申请登记表单位盖章：附件2：特种作业操作人员健康查体表附件3：特种作业人员（新办）实习证明附件4：证明兹证明同志（身份证号：）在我公司从事工作期间，无事故、无违章记录、安全生产无违法行为。
特种作业操作证办理所需材料
（一）初领
1、《特种作业人员操作证（IC卡）》申请登记表1份
2、本人身份证复印件1份（年满18周岁，不超过法定退休年龄：男55周岁、女50周岁）
3、县级以上医院出具的健康证明（特种作业操作人员健康查体表）1份
4、近期一寸彩色免冠照片2张（1张申请登记表、1张查体表）
）
5、毕业证原件及复印件１份（危险化学品作业岗位需高中及以上学历，其他作业岗位需初中及以上学历。
毕业证丢失须毕业学校开学历证明，公章原件）
6、矿山、危险化学品作业岗位新办证人员需师傅带徒弟实习证明。
（二）复审（需在操作证复审月份结束前60个工作日提交）
1、县级以上医院出具的健康证明（特种作业操作人员健康查体表）1份
2、《特种作业人员操作证（IC卡）》原件
3、三无证明
注意事项：
a、9月1日起严格按照考培分离原则，统一到考试中心考试，价格会有所调整。
b、体检表检查结果注意：1、视力请检查裸眼视力，不能出现矫正或纠正等字样。
2、不接受出现II级以上高血压、色盲等不合格人员。
3、每项检查结果需要医生签署意见和医生的签字，不可缺少医生意见。
c、提供虚假学历造成的后果由报名单位或个人全部负责。
《特种作业人员操作证（IC卡）》申请登记表单位盖章：
特种作业操作人员健康查体表。
职业健康安全、检查表(现场通用部分)
107 地面是否无油或其它液体等易滑物
108 是否存在其它隐患 109 压力容器本体及其附件是否无损伤
检查日期： 备注
被检单位：
项目
检查内 容
序号
职业健康安全检查表（现场通用部分）
检查部门：
检查人员：
检查标准
结果 是否
110
安全附件（压力表、水位表、安全阀、温度计）是 否符合要求，灵敏可靠。
111
职业健康安全检查表（现场通用部分）
被检单位：
项目
检查内 容
检查部门：
检查人员：
序号
检查标准
1
劳保穿戴是否齐全（如进入车间不戴安全帽、敞怀 、光膀子等）。
2
是否正确使用防护用品（如安全帽不系带、趿拉着 劳保鞋等）。
3 进入生产区域是否将长发、长辫未置于帽内。
4 进入工作场地是否按规定不穿高跟鞋。
5 使用手持电动工具等是否戴绝缘手套。
特殊环境（潮湿、粉尘、腐蚀性、易燃易爆）的照 86 明（密封、防爆式）是否使用安全电压；选用合适
的漏电保安器。
87 是否存在其它隐患
88 “安全六有”是否齐全有效
检查日期： 备注
职业健康安全检查表（现场通用部分）
被检单位：
项目
检查内 容
序号
检查部门：
检查人员： 检查标准
结果 是否
89 各种输送管道的颜色是否符合要求
备
131
绳卡压板是否在钢丝绳长头一边,绳卡间距是否小 于钢丝绳直径的6倍.
132
用编结连接时，编结长度是否不小于钢丝直径的15 倍，是否不小于30mm.
133 钢丝绳是否没有打结或扭曲和断丝现象
焊接环形链是否有裂纹、链条发生塑性变形，伸长
特种作业健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高
（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
主管人员签字:
(培训机构公章)年月日
特种作业人员从事特种作业情况的证明
兹有我单位特种作业人员，作业类别：，操作证号：，自年月日至自年月日从事特种作业工作期间，无事故、违章记录或安全生产违法行为。
特此证明。
单位（盖章）
年月日
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训
机构
审查
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
特殊作业安全监督检查表
检查时间：年月日工程公司检查人签字：
项目名称1
施工单位1
项目名称2
施工单位2
项目名称3
施工单位3
施工作业许可证办理是否齐全
序号
现场安全检查情况（符合√，不符合X，不涉及o)
项目1
检查结果
项目2
检查结果
项目3
检查结果
1
HSE施工方案专项应急预案是否齐全；
2
施工方案施工前安全技术交底；
6
作业人员劳保着装、个人防护佩戴情况（报警器、护目镜等）；
7
打开设备管道是否为常压。
8
易燃易爆场所、有毒有害环境作业人员是否佩戴便携式报警仪防护；
9
易燃易爆场所是否使用防爆灯具和防爆工具。
10
易燃易爆场所距作业点30米内是否无其它动火作业。
11
在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员是否采取防止
3
施工前安全教育培训、作业前安全分析记录（JSA）是否落实；
4
现场安全负责人是否持证上岗；特殊作业人员持证上岗有效期情况；
5
现场动火设专人作业监护人及履职情况是否符合；
6
作业人员劳保着装、个人防护佩戴情况（报警器、护目镜、耳塞等）；
7
作业前应清除动火现场及周围的易燃物品，或采取其他有效安全防火措施，并配备消防器材，满足作业现场应急需求，灭火器2台；
13
是否按要求使用防爆工具、高处作业已采取防火花飞溅措施；
14
动火期间距动火点30 m内不应排放可燃气体；距动火点15 m内不应排放可燃液体；在动火点10 m范围内及用火点下方不应同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业。
15
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接；
特殊作业检查表
6
纵向水平 杆搭设与 接长
纵向水平杆在立杆内侧，其长度不宜小于3跨。
纵向水平杆对接不冋步或不冋跨两个相邻接头 在水平方向错开的距离不应小于500m m，各接
头中心至最近主节点的距离不宜大于纵距的
1/3。
纵向水平杆搭接长度不应小于1m，应等间距设
置3个旋转扣件固定，端部扣件盖板边缘至搭 接纵向水平杆端的距离不应小于100mm。
15
夜间照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型
16
灯场安全设施是否按要求配备
17
挖掘暴露出的电缆及线路是否进行安全警示标志、隔离防护；
18
对于深度大于1.2米挖掘作业，是否办理按照受限空间作业管理；
19
动土挖掘作业范围内无障碍物，挖掘动土属地单位确认、标记
20
项目1检查问题整改考核情况
吊车站位、吊点选择是否合理，捆绑是否安全可靠，吊索具是否满 足要求
现场周边是否有架空电力线路、架空或地下管线等障碍物，安全距 离是否满足要求，对电力线路是否进行防护
监护人员是否到位，职责是否明确
各点视线是否良好，遮挡视线处是否设置信号传递人员
被吊物件棱角处是否有保护措施
绳扣及卡环等索具是否满足要求，是否有锈蚀、断丝、断股现象
序号
现场安全检查情况（符合*不符合X不涉及0）
项目1
检查结果
项目2
检查结果
项目3检查结果
1
HSE施工方案专项应急预案是否齐全；
2
施工方案施工前安全技术交底；
3
施工前安全教育培训、作业前安全分析记录（JSA）是否洛实；
4
现场安全负责人是否持证上岗；
5
全国特种行业操作证
中华人民共和国特种作业操作证资格考试项目简介特种作业人员是指从事电工、焊工、起重工、制冷工、加油加气、登高架设、企业内机动车辆驾驶等作业人员。
国家政策法规《中华人民共和国安全生产法》第二十三条规定，“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。
”我国《电力法》、《建筑法》、《矿山法》、《煤炭法》等法律法规对从事特种作业的人员也有明确规定，要求从事上述工作的人员必须持证上岗。
证书就业优势近年来，受海外金融危机的影响，我国南方中小企业纷纷破产，为当代大学生就业增添了不少压力，但特种作业人员由于岗位特殊，安全要求较高，依然有较大需求。
取得《特种作业操作证》也为大学毕业生就业提供了更多的机会。
它可以扩大应届毕业生的择业范围，增强就业竞争能力；用人单位对上述工种用人时，优先录用有《特种作业操作证》的人员，且待遇优厚。
证书应用领域特种作业操作证适用于我国所有企（事）业单位相关就业岗位。
该证采取国家统一制式，由国家安全生产监督管理总局监制，由省级安全生产监督管理部门核发，全国通用。
证书查询特种作业操作证资格认证查询在各省、自治区、直辖市的安全生产网站都可以注册查询，河南省的注册查询网站是：河南安全生产信息网（http://218.28.168.94/index.jsp）。
如何取得《特种作业操作证》经许昌市安全生产监督管理局宣传教育中心组织的专门安全培训，通过考核合格，方能取得证件。
报名须知一寸免冠彩照三张，身份证复印件一张，健康体检表一张，学历证明一份，培训考核办证及资料费380元。
证书样本中华人民共和国特种作业操作项目一览表电工作业安全培训内容1、安全生产法律法规常识2、电工与电子基础知识3、电工测量4、触电危害与急救5、防触电技术6、保护接地与保护接零7、电气安全操作要求与技术措施8、电气防火与防爆9、防雷与防静电10、低压电气设备11、电动机12、电动工具及移动式设备13、电力电容器14、电气线路的安全敷设15、照明设备与安装16、电力变压器17、互感器18、变配电系统及安全19、典型电气安全事故分析。
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（培训机构公章） 年 月 日
特种作业操作人员健康查体表
登记 字 号
姓名
性别
男
身份证号
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳Βιβλιοθήκη 右耳医师检查意见（签字）：
年 月 日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见（签字）：
年 月 日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见（签字）：
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）