特种作业查体表
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。
②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无 红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、 脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹 症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
主管人签名：
（培训机构公章）
年 月日
（签字）
年 月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“ “”）
本人确认有无及签名：
年 月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“ “”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病③美尼尔氏症 ④眩晕 症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症 ⑨其他疾 病和生理缺陷。（确定项画“ “”）
特种作业操作人员健康查体表
姓名
性别身份证号
一寸近期 免冠彩照
申报特种作业专业工作单位联系电话身高（cm体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年 月日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月日
神经及精神疾病
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
特种设备检查表范文
特种设备安全检查表备注：请用A4纸打印，符合要求打“J”，不符合要求打“义”并注明详情，整改完成情况由部门负责人确认。
（正面不够，可以写在背面。
）施工现场安全施工注意事项：1、施工人员进入施工现场前，必须要进行施工安全、消防知识的教育和考核工作，对考核不合格的职工，禁止进入施工现场参加施工。
2、进入施工现场必须戴好安全帽，系好帽带，并正确使用个人劳动防护用品.3、严格执行操作规程，不得违章指挥和违章作业，对违章作业的指令有权拒绝并有责任制止他人违章作业。
4、施工作业时必须正确穿戴个人防护用品，进入施工现场必须戴安全帽。
不许私自用火，严禁酒后操作。
5、穿拖鞋、高跟鞋、赤脚或赤膊不准进入施工现场。
6、穿硬底鞋不得进行登高作业。
7、在高空、钢筋、结构上作业时，一定要穿防滑鞋.8、现场用电,一定要有专人管理，同时设专用配电箱，严禁乱接乱拉，采取用电挂牌制度,尤其杜绝违章作业，防止人身、线路，设备事故的发生。
9、电钻、电锤、电焊机等电动机具用电、配电箱必须要有漏电保护装置和良好的接地保护地线，所有电动机具和线缆必须定期检查,保证绝缘良好，使用电动机具时应穿绝缘鞋，戴绝缘手套。
10、工地施工照明用电，必须使用36伏以下安全电压,所有电器机具在不使用时,必须随时切断电源,防止烧坏设备.11、在用喷灯、电焊机以及必要生火的地方，要填写用火申请登记和设专人看管，随带消防器材等，保证消防措施的落实。
施焊时，特别注意检查下方有无易燃物，并做好相应的防护，用完后要检查，确认无火后再离开.12、未经安全教育培训合格不得上岗，非操作者严禁进入危险区域；特种作业必须持特种作业资格证上岗。
13、凡2m以上的高处作业无安全设施,必须系好安全带；安全带必须先挂牢后再作业。
14、高处作业材料和工具等物件不得上抛下掷.15、从事高空作业人员要定期体验。
凡患有高血压、心脏病、贫血症、癫痫病以及不适于高空作业的人员，不得从事高空作业。
安徽省特种作业人员体格体检表
姓 名
性 别Байду номын сангаас
年 龄
民 族
工作单位
籍 贯
婚 否
既往病史
家庭病史
外
科
身高
公分
体重
公斤
检查医师意见
皮肤
四肢
关节
脊柱
甲状腺
淋巴腺
痔瘘
疝
外生殖器
其他
五
官
科
视力
辨色力
检查医师意见
砂眼
左 右
眼疾
耳疾
听力
左 右
鼻
口腔
扁桃体
脱落禹齿
内
科
心
肺
检查医师意见
腹部检查
血压
其他
化验检查
X光检查
主检意见
签字盖章
年 月 日
注：特种作业人员应无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
特种作业证办证所需资料
特种作业证办证所需资料
1、特种证申请登记表
2、身份证复印件（年满18周岁，不超过法定退休年龄：男55周岁、女50周岁）
3、2张1寸彩照（1张申请登记表、1张查体表）
4、身份证原件或电子版照片
5、查体表（县级以上医院体检）
6、学历证明复印件（即毕业证复印件，危险化学品作业岗位需高中及以上学历，其他作业岗位需初中及以上学历）
7、矿山、危险化学品作业岗位新办证人员需师傅带徒弟实习证明。
8、特种证原件（复审证者提交）
9、单位出具的“我公司职工某某某自取证以来，无事故、无违章记录、安全生产无违法行为。
”从事特种作业有关情况证明（单位盖公章原件）（复审证者提交）
备注：
1、查体表需到县级以上医院检查（县市区为人民医院），表上所有项目均需做检查，心电图纸需附在查体表后，图纸或检查表上需有针对心电检查的结论。
每栏医师签字、检查结果栏主管医师结果意见、查体医院门诊部公章。
除电工、焊工外，其他作业待中心通知进行培训时再去检查，培训时将查体表一同带来。
3、按每人一份完整材料准备好。
4、登记表上作业类别、项目填写指南（下一页）：。
特种作业及危险作业人员安全健康查体表
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构 意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）
特种作业及危险作业人员安全健康查体表
姓名
性别
身份证号
一寸近期免冠彩色照片
申报特种作业专业
工作单位
联系电话
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）：
年 月
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）：
年 月 日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）：
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特种作业证所需资料
特种作业操作证办证需提供的材料新办证：1、特种作业人员操作证（IC卡）申请登记表》。
（见附件1，粘贴彩色本人近期照片，有从业单位的需盖从业单位公章,个人办理不需盖章）2、身份证原件、复印件（年满18周岁，不超过法定退休年龄：男60周岁、女55周岁）3、学历证明原件及复印件。
（即毕业证原件及复印件、注：不得提供虚假证件；危险化学品作业岗位需提供高中及以上学历，其他作业岗位需提供初中及以上学历。
毕业证丢失者须到毕业学校开具学历证明）4、查体表。
（见附件2，注意：查体须到县级以上医院进行查体；需粘贴彩色本人近期照片；表上所列项目均需检查，心电图纸需附在查体表后，检查图纸或检查表上需有针对心电检查的结论；医师检查意见及主管医师意见栏必须有健康或合格的检查结论并由医师本人签字；查体医院门诊部须盖公章；是否合格请参照体检表下方培训机构意见要求；体检项目要全且不得涂改）5、申请矿山、危险化学品安全作业、制冷等工种的特种作业证，需单位出具师傅带徒弟实习证明。
（附件3）复审、换证须提供以下资料：（备注：复审换证的需在操作证复审月份结束前60个工作日提交）1、填写《特种作业人员操作证（IC卡）申请登记表》（见附件1，粘贴彩色本人近期照片，有从业单位的需盖从业单位公章）2、身份证复印件（年龄要求：年满18周岁，不超过法定退休年龄男55周岁、女50周岁）3、查体表。
（见附件2，注意：查体须到县级以上医院进行查体；需粘贴彩色本人近期照片；表上所列项目均需检查，心电图纸需附在查体表后，检查图纸或检查表上需有针对心电检查的结论；医师检查见及主管医师意见栏必须有健康或合格的检查结论并由医师本人签字；查体医院门诊部须盖公章；是否合格请参照体检表下方培训机构意见要求；体检项目要全且不得涂改）4、《特种作业操作证书》原件5、单位出具的“我公司职工某某某自取证以来，无事故、无违章记录、安全生产无违法行为。
”从事特种作业有关情况证明（加盖单位公章）.培训工种及收费一览表附件1：《特种作业人员操作证（IC卡）》申请登记表单位盖章：附件2：特种作业操作人员健康查体表附件3：特种作业人员（新办）实习证明附件4：证明兹证明同志（身份证号：）在我公司从事工作期间，无事故、无违章记录、安全生产无违法行为。
特种设备安全检查记录表完整
钢丝绳磨损是否超标,有无断丝,绳端是否装卡牢固
6
各减速机内的齿轮油的油质、油量是否符合要求， 各运转处的润滑油是否缺少
7
走行轮,滑轮,齿圈齿轮有无裂痕,断齿和疲劳受损现象
8
卷扬机主传动轴有无异常，卷筒排绳是否正常
9
天车吊带、销板销子有无异常磨损或变形
10
卷扬机固定是否牢固，防护设施是否齐备
11
机械的各运转部位是否有异常响声或其他异常现象
4.要求每周检查一次。
特种设备安全检查记录
设 备
名 称
龙门吊
检 查
时 间
检查人
受 检
部 门
受检人
序 号
检 查 项 目
检查情况/存在问题
1
龙门吊机走道钢轨是否有障碍物,轨道有无异常现象
2
刚、柔性支腿轮箱走行是否同步,是否有敏可靠
4
吊机的三大动作是否正常平稳，刹车是否正常可靠
特种设备安全检查记录
设 备
名 称
行吊
检 查
时 间
检查人
受 检
部 门
受检人
序 号
检 查 项 目
检查情况/存在问题
1
特种作业人员持证上岗
2
钢丝绳无弯曲、打结、脱槽现象；润滑状况良好
3
操作手柄外壳、标识以及电源线完好；操作灵敏安全
4
轮槽、轴、轴套无严重磨损；吊钩无变形、安全扣无缺失；轮滑运行灵活无卡滞
5
限位器完好，工作灵敏
6
轨道支垫工装配置齐全
7
辅助支腿电机、链条性能正常
8
架桥机各类驱动电机制动性能良好
9
前吊梁天车电机、下导梁天车电机工作正常
特种作业操作人员健康查体表
年月日
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 美尼尔氏症 ④眩 主管医师意见：
晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 查体医院门诊部（公章） ⑨其它疾病或生理缺陷 （确定项画“√”）
结果意见：
年 月日
培训 机构 审查 意见
根据以上健康情况，由培训机构按《山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核标准（试行）》中“基本 条件”之2审查身体健康状况是否合格。
主管人员签字：
培训机构公章：
年月日
注：健康查体应当在二级乙等以上医院进行
心电图（可或缺）
（签字）
年月日
骨骼及关节
四肢 脊柱
医师检查意见： （签字）
年 月日
既往史 家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔 病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定 本人确认有无及签名： 项画“√”）
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔 病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定 项画“√”）
特种作业操作人员健康查体表
登记 字 号
姓名
性别
身份证号
申报特种作业专业
工作单位 身高
（cm）
听力
左耳
视力
左眼
辩色力左眼Fra bibliotek体重 （kg）
右耳 右眼 右眼
一寸近期免冠彩照
精神状态 医师检查意见： （签字）
年 月日
血压 神经及精神疾病
脉搏 脑电图（可或缺）
医师检查意见：
肺呼吸道疾病 心血管疾病 腹腔器官疾病
办理特种作业操作证需提供的材料-复审
办理特种作业操作证需提供的材料
复审、换证须提供以下资料：
1、填写《特种作业人员操作证（IC卡）申请登记表》（见附件1，粘贴彩色本人近期照片，有从业单位的需盖从业单位公章）
2、身份证复印件（年龄要求：年满18周岁，不超过法定退休年龄）
3、查体表。
（见附件2，注意：查体须到县级以上医院进行查体；需粘贴彩色本人近期照片；表上所列项目均需检查，心电图纸需附在查体表后，检查图纸或检查表上需有针对心电检查的结论；医师检查见及主管医师意见栏必须有健康或合格的检查结论并由医师本人签字；查体医院门诊部须盖公章；是否合格请参照体检表下方培训机构意见要求；体检项目要全且不得涂改）
4、《特种作业操作证书》原件
5、单位出具的“我公司职工某某某自取证以来，无事故、无违章记录、安全生产无违法行为。
”从事特种作业有关情况证明（加盖单位盖公章）
《特种作业人员操作证（IC卡）》申请登记表单位盖章：
特种作业操作人员健康查体表
附件4：
证明
兹证明同志（身份证号码：）系我单位员工，在我单位从事工作，该同志自取证以来，无事故、无违章记录，安全生产无违法行为。
特此证明。
单位：（公章）
年月日。
危险作业安全检查表
危险作业安全检查表项目序号检查内容是否符合备注1动火作业人员必须持有特种作业人员操作证、动火作业许可证，并在施工现场设置好灭火器后方能作业2动火作业人员必须穿戴好个人防护用具（如电焊防护镜、围裙、手套、防火毯等），所有工具必须安全绝缘3动火作业使用的所有气瓶必须用铁链固定在小推车上，避免滚动4 乙炔气瓶与氧气瓶应距离动火地点10米以上，两者之间的距离应在5米以上，氧气瓶应放置在空气流通的地方，不得在烈日下暴晒，不得靠近火源。
氧气瓶严禁沾有各种油脂5 若动火现场10m范围内有可燃、易燃的气瓶、化学品储罐及危险管路时，必须搬移到较远的地方或用阻燃棉进行遮盖。
可燃地板以湿水、湿沙、金属片等阻燃材料覆盖动火作业67动火作业时必须有施工担当进行现场监护，如有动火作业时产生的烟雾、火花、产生的粉尘颗粒等会影响洁净室环境，应使用工业吸尘器及时进行收集处理。
若采取工程措施仍不能消除影响，应提前向EHS提出申请将消防设施进行隔离。
违反消防安全操作规程或重大火险隐患的应责令停止作业８动火人员和现场监护人员应在动火作业结束30分钟后检查现场安全无恙并确认签字后方可离去９气割作业前必须检查乙炔与氧气皮带是否老化、破损，减压表是否合格，皮带抱箍是否抱紧，割具是否完好１０电焊作业前必须检查电源线、电焊把线、地线、焊把钳是否完好，电焊机是否接地，所有工具必须安全绝缘１１使用电动工具（手枪钻、磨光机、内磨机等）进行现场作业时，必须检查电动工具是否完好、电线绝缘是否完好、移动线盘及漏电保护是否完好，必须佩戴防护眼镜。
雨天露天禁止作业。
高空1禁止在气候恶劣（如暴雨、大雾、六级以上大风）或夜间照明不足情况下登高作业作业2禁止患有精神病、高血压、严重贫血、癫痫、眩晕、心脏病等人员从事高空作业，禁止安排酒后人员、年老体弱、情项目序号检查内容是否符合备注绪异常、视力不佳、怀孕女工等不适宜登高作业的人员从事高空作业3高空作业时必须有专人进行监护，根据现场情况配备必要的联络工具，便于高空作业人员与地面保持联系4 高空作业时必须使用正规合格的登高设备（如高空吊篮、脚手架、单梯、人字梯等），不允许使用任何不安全的工作平台5 高空作业前应对梯梁、踏板、梯脚及坠落防护用具进行检查，发现损坏、松散现象应及时修理和更换。
高空作业、防高坠安全检查表(2022最新)
安全教育
是否对高处作业人员进行安全知识教育，特种作业人员是否持证上岗，上岗前是否依据有关规定进行安全技术交底。
4
采用新工艺、新技术、新材料和新设备的，是否按规定对作业人员进行安全技术交底。
5
高处作业
安全防护设施是否经验收合格签字后才作业，是否为高处作业人员提供合格的安全帽、安全带等必备的安全防护用品，并按规定正确佩戴和使用。
15
作业层脚手架的脚手板是否铺设严密，外侧采用密目式安全网做全封闭，并保证密目式安全网可靠固定在架体上。
16
作业层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否做好安全防护措施、防止人员和物料坠落，并在作业人员上下区域设置专用通道。
17
附着式升降脚手架及其他外挂式脚手架
是否按相关规定编制专项施工方案，并经验收合格签字后使用，并每提升一次，组织验收合格后使用。
6
安全防护设施是否做到定型化、工具化。
7
施工电梯、物料提升机
安装拆卸是否制定专项施工方案和应急救援预案，并按照相关规定进行检测、验收、办理使用登记。
8
楼层门是否采取防止人员和物料坠落安全措施，乘人载物时是否超载。通道口走道板是否满铺并固定牢靠，两侧是否设置符合要求的防护栏杆和挡脚板。
9
塔式起重机
安装拆卸是否制定专项施工方案和应急救援预案，并按照相关规定进行检测、验收、办理使用登记。
23
移动式操作平台、各类作业平台、卸料平台
是否按相关规定编制施工方案，并经验收合格签字后使用。
24
作业平台搭建是否符合有关规定及方案要求。平台脚手板是否满铺，并设置防护栏杆。
25
电梯井
电梯井门是否按定型化、工具化的要求设计制作。
26