模板工程验收表
工程施工质量验收表【范本模板】
工程施工质量验收表【范本模板】项目名称: ____________________工程地点: ____________________验收日期: ____________________一、验收单位信息验收单位名称: ____________________验收单位地址: ____________________验收单位联系人: ____________________验收单位联系电话: ____________________二、验收项目信息项目名称: ____________________项目地点: ____________________项目施工单位: ____________________ 项目设计单位: ____________________ 项目监理单位: ____________________三、验收内容1. 建筑工程:(1) 土建工程: ____________________(2) 钢结构工程: ____________________(3) 装饰工程: ____________________(4) 给排水工程: ____________________(5) 电气工程: ____________________(6) 暖通工程: ____________________ 2. 安装工程:(1) 给排水系统: ____________________(2) 电气系统: ____________________(3) 暖通系统: ____________________(4) 消防系统: ____________________(5) 通信系统: ____________________ 3. 园林景观工程:(1) 绿化工程: ____________________(2) 景观小品: ____________________(3) 广场铺装: ____________________(4) 水景工程: ____________________(5) 灯光工程: ____________________四、验收结果1. 建筑工程:(1) 土建工程: ____________________(2) 钢结构工程: ____________________(3) 装饰工程: ____________________(4) 给排水工程: ____________________(5) 电气工程: ____________________(6) 暖通工程: ____________________ 2. 安装工程:(1) 给排水系统: ____________________(2) 电气系统: ____________________(3) 暖通系统: ____________________(4) 消防系统: ____________________(5) 通信系统: ____________________ 3. 园林景观工程:(1) 绿化工程: ____________________(2) 景观小品: ____________________(3) 广场铺装: ____________________(4) 水景工程: ____________________(5) 灯光工程: ____________________五、验收意见1. 建筑工程:(1) 土建工程: ____________________(2) 钢结构工程: ____________________(3) 装饰工程: ____________________(4) 给排水工程: ____________________(5) 电气工程: ____________________(6) 暖通工程: ____________________ 2. 安装工程:(1) 给排水系统: ____________________(2) 电气系统: ____________________(3) 暖通系统: ____________________(4) 消防系统: ____________________(5) 通信系统: ____________________ 3. 园林景观工程:(1) 绿化工程: ____________________(2) 景观小品: ____________________(3) 广场铺装: ____________________(4) 水景工程: ____________________(5) 灯光工程: ____________________六、备注1. 验收中发现的问题及整改措施: ____________________2. 验收合格标准: ____________________3. 其他需说明的事项: ____________________填写人: ____________________填写日期: ____________________。
高支模模板验收表
项目技术负责人：
年月日
项目方案编制人：
年月日
专7
监理工程师意见：
专业监理工程师：年月曰
总监理工程师意见：
总监理工程师：年月日
高支模模板验收表
工程名称
颐和中心
施工单位
衡南县工程公司
施工执行标准及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
验收部位
地下室(A-17轴A-囂梁板-1/0A)~(A-S)安装日期：年月日
验收部位
地下室(A-1/01)〜(A-10)交安装日期：年日日
(A-4/OA)〜(A-1/OA)轴-8.3m梁板女装日期：年日日
自检意见：
施工单位参加验收
项目经理：
项目安全员：
项目技术负责人：
项目方案编制人：
员
年月曰
年月曰
年月日
年月日
专Al
监理工程师意见：
专业监理工程师：年月曰
总监理工程师意见：
总监理工程师：年月日
高支模模板验收表
工程名称
颐和中心
施工单位
衡南县工程公司
施工执仃标准及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
验收部位
地下室(A-1/01)〜(A-26)交安装日期：年日日
(A-1/OA)〜(A-1/N)轴-8.3m梁板女装日期：年日日
自检意见：
日期：年月曰
工程名称
颐和中心
施工单位
年月曰
项目技术负责人：
年月日
项目方案编制人：
年月日
专7
监理工程师意见：
专业监理工程师：年月曰
总监理工程师意见：
总监理工程师：年月日
模板工程验收表
AQ2.10.2.2
工程名称
施工单位
项目负责人
分包单位
分包负责人
施工执行标准及编号 《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008
验收部位：
安装日期：
立柱材料和规 钢管，Φ48，t=3.5
模板材料和规 七夹板：1830*915*18；木方：2000*100*50
层高：
序号 检查项目
符合要求
作业临边防护及孔洞封严措施应到位
封闭到位 符合要求
垂直交叉作业上下应有隔离防护措施
有隔断防护 符合要求
六
方案中 其他要求
验收结论：
验 收 人 签 监名 理单
各项检查(测)项目均已达到验收合格标准，同意评定为合格。 日期：
总包单位
分包单位
专业监理工程师：
日期：
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧与支承模板的木枋或钢枋要有可靠的连接
立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆
其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道
在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与
三
水平拉杆 与剪刀撑
立柱有可靠连接 剪刀撑与楼地面一般成450角，由楼地面一直驳到顶部，与立杆拉杆连
接牢固
支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在
立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时，剪刀撑设置
模间板 距上 不承 得受 超的 过荷 5m载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其
算确定立柱或钢支柱间距
根据混凝土输送方法制订有针对性的安全技术措施
模板工程验收表
/
合格
立柱底部应铺设木垫块板，钢管立柱应采用底座构件
/
合格
立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，上下层立柱应同在一竖向中心线上，垂直度1/1000绝对值不得大于100mm
最大偏差4㎜
合格
立柱接长须采用对接扣件连接，严禁搭接
/
合格
支柱与支承模板的木坊或钢管要有可靠的连接，支承连接系统扣件紧固力矩符合规范要求
合格，已交底
修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准
/
/
模板的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计(计算书)包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距。
/
符合要求
二
立柱稳定
支架模板的立柱材料符合方案要求
/
符合要求
16.5模板工程验收表
模板工程验收表
工程名称
施工单位
项目负责人
分包单位
分包负责人
施工执行标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》GJG162-2008
验收部位
搭设高度
m
层高
序号
检查项目
检查内容与要求
实测实量实查
验收结果
一
安全施工方案
模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效，并做好交底。
/
符合要求
模板上的物料必须均匀摆放
/
合格
五
作业环境
模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施
/
合格
施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下
/
模板工程安装验收表
无
高度大于或等于2.5米的高支模施工方案应有模板支架系统的设计（计算书），包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼南的承载力的验算。
符合要求
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全措施。
有针对性安全措施
二
立柱稳定
支撑模板的立柱材料符合施工方案要求。
符合要求
接头牢固可靠
立柱与支承模板的木枋或钢枋要有可靠的连接。
有可靠连接
模板工程安装验收表（二）
序号
检查
项目
内刀撑
立柱在4.5m以下部分宜设置不少于三道的横水平拉杆，其中下道拉杆其距地楼面30cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道。
符合要求
在立柱4.5m以上部分每增高1.5m，相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱可靠的连接。
模板上承受的荷载小于设计值
模板上的物料必须均匀摆放。
物料摆放均匀
五
作业环境
模板上运输混凝土应设走道垫板。
设有走道垫板
作业面孔洞及临边应有防护措施，外脚手架应高于作业面1.2cm。
符合要求
垂直作业上下应有隔离防护措施。
符合要求
验收意见：
签名
参加验收人员
（企业技术负责人）
搭设单位（章）
施工员
质安员
搭设班长
安管11—03（1）
模板工程安装验收表（一）
工程名称：理想0769家园
施工单位：深圳市富通建筑工程公司
监理公司：东莞市粤建监理有限公司
结构部位：
安装日期：
验收日期：
柱距m
梁高m
梁宽m
楼板厚m
板底标高m
层高m
模板工程安全检查验收表
6、立杆接长时必须采用对接扣件连接，立杆上的对接扣件应交错布置。
7、支架必须设置纵、横向扫地杆。纵向扫地杆必须采用直角扣件固定在距底座上皮不大于200mm的立杆上。横向扫地杆亦应用直角扣件固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。底层步距不应大于2m。
模板工程安全检查验收表
施工企业
工程名称
验收单位
验收时间
检查项目
内容及要求
检查结果
施工方案
1、模板工程施工方案应包括模板及其支架的设计、制造，模板安装和拆除的施工程序及安全措施，作业条件以及运输堆放的要求。
模板及其支架设计内容应包括设计计算、材料规格、接头方式、构造大样、各种杆件的设置要求，并绘制施工详图。
作业环境
1、模板上运输碎应设计走道垫木，且稳固、牢靠。
2、作业面孔洞及临边应有防护措施，临边防护措施应高于作业面1.2m以上。
3、垂直作业上下应有隔离防护措施。
4、2m以上高处作业应有可靠的立足点。
模板存放
大模板存放有防倾倒措施，各种模板存放符合安全要求。
验收意见：
签名
参Hale Waihona Puke 验收人员施工单位施工员
安全员
模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小，地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠的承载混凝土的质量、侧压力以及施工荷载。
2、施工方案和设计计算书审批手续符合要求；修改施工方案，须经原审批部门审核批准。
3、本验收表仅适用于扣件式钢管做为支架的模板工程。
2、剪刀撑的设置必须符合施工方案的要求。
3、每道剪刀撑宽度不应小于4跨，且不小6m,斜杆与地面成的倾角宜在45°—60°之间。
模板工程验收记录表
模板工程验收记录表施工单位：（填写施工单位名称）工程名称：（填写工程名称）序号验收项目验收内容验收结果1 施工方案 - 有专项施工方案并经监理单位审批，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料 - 钢立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统计算应符合设计要求 - 立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座。
木楔应钉牢 - 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高 - 立柱的间距应符合设计要求 - 立柱高度超过2m应设两道水平拉结及设置剪力撑 - 有专项安全施工组织设计，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统符合设计要求- 立柱底部平整坚实并加垫，未采用砖或多层木板垫高 - 立柱间距符合设计要求 - 高度超过2米时有设两道水平拉结及剪刀撑2 立柱材质立柱通长使用加顶托采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求 -3 支撑 - 采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上 - 安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上 -4 作业环境 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密 - 运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通 -施工单位：（填写施工单位名称）安全员：（填写安全员姓名）项目经理：（填写项目经理姓名）年月日监理单位：专业监理工程师：（填写专业监理工程师姓名）模板工程安全检查验收表施工单位：某某建筑公司工程名称：某某大厦工程序号验收项目验收内容验收结果1 施工方案 - 有专项施工方案并经监理单位审批，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 木立柱应选用坚韧、不腐朽、不扭曲、不劈裂且平直的材料 - 钢立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统计算符合设计要求 - 立柱底部平整坚实，并加垫板或底座，木楔牢固 - 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高 - 立柱的间距符合设计要求 - 立柱高度超过2m设有两道水平拉结及剪力撑 - 有专项安全施工组织设计，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统符合设计要求 - 立柱底部平整坚实并加垫，未采用砖或多层木板垫高 - 立柱间距符合设计要求 - 高度超过2米时设有两道水平拉结及剪刀撑2 立柱材质立柱通长使用加顶托采用钢管支撑的构造符合钢管脚手架规范及设计要求 -3 支撑 - 采用多层支模，上下层立柱垂直并在同一垂直线上 - 安装上层结构模板及其支撑，其下层结构具有承受上层荷载的能力或下层架设有足够的支撑。
模板施工安全质量验收表
模板安装拼缝是否符合规范要求
模板安装垂直度是否满足规范要求
手拉葫芦是否完好，是否正确使用。
混凝土浇筑时检查螺栓是否上满、松动
其它
施工单位
检查结论
结论： 检查日期: 年 月 日
检查人员： 项目技术负责人： 项目经理：
监理单位
验收结论
结论： 验收日期: 年 月 日
专业监理工程师： 总监理工程师：
模板施工安全质量验收表
项目名称
搭设部位
高度
搭设班组
班组长
操作人员持证人数
证书符合性
方案编审程序合规性
安全技术交底情况
盖梁模板
进场质量验收情况
材质、规格与方案的符合性
使用前质量检测情况
外观质量检查情况
主要检查（支托架）是否安全稳固
盖梁模板有无变形
模板加固是否存在螺栓漏装或未紧固
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专业监理工程师： 年 月 日
立柱底部应铺设木垫导块，钢管立柱应采用底座构件
立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15mm
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm
立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接
三
水平拉杆与剪刀撑
立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道
在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接
剪刀撑与楼地面一般成45O角，由楼地面一直驳到顶部，与立杠连接牢固
支撑主梁的立柱必须按方安（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m模板工程验收来自(续表)模板工程验收表
2.10.2□
工程名称
施工单位
项目负责人
分包单位
分包负责人
施工执行标准及编号
验收部位:
安装日期：
立柱材料和规格：
模板材料和规格： m
层高： m
序号
检查项目
检查内容与要求
实测实量实查
验收结果
一
安全施工方案
模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效
修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准
高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施
二
立柱稳定
支架模板的立柱材料符方案要求
立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求
序号
检查项目
检查内容与要求
实测实量实查
验收结果
四
附着支承机构
模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等
模板上的物料必须均匀摆放
五
作业环境
模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施
高支模施工现场应塔设工作梯、作业人员不得爬支模上下
高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护
作业面临边防护及孔洞封严措施应到位
垂直交叉作业上应有隔离防护措施
六
方案中其他要求
验收结论：
年 月 日
验收
人签名
总包单位
分包单位