医院门急诊电子病历的实施应用

３．７遇夜间、节假日需封存病历时，由发生争议科室二线医师上报科主任和院行政总值班。

医患双方共同携带整理后的病历前往院行政总值班室，暂作原件封存。

双方共同协商启封时间，待工作日时由主责职能处室进一步处置。

夜间、节假日提出即刻封存病历患者多为正在住院的患者突然死亡后及当日在某些问题上有争议，在患者死亡后转变成较大纠纷，且情绪激动，家属众多，均提出封存病历原件的要求。

为避免事态扩大，影响其他住院患者诊疗，不易强求封存复印件病历。

４　病历或病案封存的规范目前，国内大多数医院的病历或病案封存都没有规范化的程序和流程，都没有像人民法院对待证据那样十分严谨。

从方式到使用的物品都无统一标准，因此应参照人民法院的做法，规范封存病历或病案的行为，更利于医疗纠纷中病历或病案的使用。

４．１做病历或病案的封存笔录：封存笔录应包括封存时间、地点、参加人员、具体实施事项、操作实施方法、步骤、参加人亲笔签字或盖章。

４．２封存笔录项目应准确记录，如：医院科室名称、患者姓名、性别、病案号、医患双方参加人、与患者关系、住址、单位、电话、见证人签名、封存期限等。

５　封存病历或病案约定事项５．１在封存期内，任何一方不得单独启封病历或病案，包括临床、科研、教学、统计等使用。

避免由此造成被患方指责病历或病案内容失真。

５．２双方可以约定，或应有关案例处理单位的要求，如：医患双方共同在场。

提前启封病历或病案，如：医疗事故鉴定，公、检、法取证等。

５．３病历或病案封存到期，经医方通知患方到场共同启封时，患方不到场则被视为放弃双方共同启封的权力。

但如无紧急情况时，仍可暂时封存。

６　相关注意事项６．１封存病历或病案时，医疗机构工作人员应向患方耐心的宣传有关法规、规定、履行充分的告知义务，避免出现患方的过激行为。

６．２医疗事故鉴定、民事诉讼需使用封存病历或病案时，应出具有效证明文件，办理借用手续，医疗机构存留后方可取走。

６．３封存病历或病案谢绝借阅，不得缺失，失踪、损坏。

６．４对于病历封存发生在对患者抢救结束时，医师尚未及时书写抢救记录，且患方坚决要求立即封存病历时，被封病历中暂无抢救记录和相关医嘱记录，无上级医师审核签字，尤其计算机打印或电子化病历技术时。

因此，在病程记录中及封存病历时都应予以明确记录、说明。

医疗机构中发生患方要求封存病历或病案的事实将持续存在，尽快规范履行封存病历或病案的程序和细节有着重要的意义。

虽然医疗机构还无法像法院那样非常正规的封存资料，但规范化可操作的指导性制度应由卫生行政部门尽早制定出来。

社会和谐，医患关系正常，相互间诚信度提高，医师规范的执业都是做好病历或病案封存的基本条件。

参考文献［１］　中华人民共和国国务院令（第３５１号）．医疗事故处理条例［Ｓ］．２０００：４．［２］　卫生部国家中医药管理局．关于印发医疗机构病历管理的通知［Ｓ］．２００２：８．［３］　卫生部．病历书写基本规范［Ｓ］．２０１０：１．［４］　中华人民共和国主席令（第二十一号）．中华人民共和国侵权责任法［Ｓ］．２００９．１２．［５］　胡燕生．书写病历需满足的条件［Ｊ］．中国病案，２００３，１２（４）：８．［６］　余永明，主编．中国病案管理学［Ｍ］．北京：中国协和医院出版社，２０００：８．［７］　首都医科大学附属北京朝阳医院．实用病案手册（第四版）［Ｚ］．２００８：２．医院门急诊电子病历的实施应用１００８５３　北京市　解放军总医院病案管理科　王　莹　刘克新　郑　琳 摘要　门诊电子病历建设项目是我院一项大的工程，２０１３年２月我院自发研制了门诊电子病历系统，在门诊内科、外科、门诊管辖科室近２０个医生工作站试用，半年来基本达到预期目的。

电子病历的推行不仅仅给病历的使用和管理带来方便，更重要的是它能较好地提高门急诊作业效率、提高对病人的服务质量。

为医疗、教学、科研提供宝贵资源和强有力的支撑平台，丰富医院的信息化管理数据系统。

关键词　门急诊电子病历；应用实施ＩｍｐｌｅｍｅｎｔｏｆＯｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄＥｍｅｒｇｅｎｃｙＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌＷａｎｇＹｉｎｇ，ＬｉｕＫｅｘｉｎ，ＺｈｅｎｇＬｉｎ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，ＴｈｅＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＴｈｅＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ　Ｔｈｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｏｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｉｓａｂｉｇｐｒｏｊｅｃｔｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓｅｒｖｉｃｅｄｏｃｔｏｒｓｃｈｏｏｓｅｗｒｉｔｅａｎｄｓｔｏｒｅｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｑｕｉｃｋｌｙｂｙｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄｔｅｍｐｌａｔｅｓａｎｄｐｅｒｓｏｎａｌｉｚａｔｉｏｎｍｏｄｕｌｅ．Ｉｔｃａｎｒｅ－ｄｕｃｅｗｒｉｔｉｎｇｔａｓｋ，ｉｍｐｒｏｖｅｗｏｒｋｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｍｅｄｉｃａｌｗｒｉｔｉｎｇ，ｅｎｓｕｒｅｃｏｎｔｉｎｕａｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌｈｉｓｔｏｒｙ，ｐｕｔａｎｅｎｄｔｏｂｌａｎｋｒｅｃｏｒｄｓ，ｒｅｄｕｃｅｄｉｓｐｕｔｅｓ．Ｉｔｎｏｔｏｎｌｙｐｒｏｔｅｃｔｒｉｇｈｔｓａｎｄｉｎｔｅｒｅｓｔｓｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｂｕｔａｌｓｏｒｅｄｕｃｅｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｒｉｓｋ．Ｉｔｐｒｏｖｉｄｅｄｖａｌｕａｂｌｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓａｎｄｐｏｗｅｒｆｕｌｓｕｐｐｏｒｔｐｌａｔｆｏｒｍｆｏｒｍｅｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｅａｃｈｉｎｇａｎｄｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｅｎｒｉｃｈｅｄｈｏｓｐｉｔａｌｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｙｓｔｅｍｄａｔａ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ　Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ；Ｉｍｐｌｅｍｅｎｔ枟中国病案枠２０１３年第１４卷第１０期・５　・万方数据日湖：ｘ出ｘ曰ｘ日匿正菠迟：ＸＸＸ媳皓渐插晕酉：丁／爵融：（爵融迟蚺业ｊ３昼斗罩）搏辞蜉晕海酱：（目鄂车窀举甲匿诎殍鞋巡目币霹）悼收努晕：（ｋ甘、阵悼汪１汉蚤阳阳、阡悼汪）嫂蚤遛审：巧沓。

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、日／渐单爆、日／娼皓焊、罾掉辞蒋晕／虾帮由坦责惶 门急诊病历是反映门急诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料，是患者疾病发生、发展、变化最直客观的记录。

目前，我院住院病案、影像病案已实现数字化管理，极大方便临床、科研、教学等应用，随着医院数字化建设向纵深发展，门急诊病案电子化建设也应同步跟进，做到病案管理全程可视、可查、可控，不断提高病案质量管理的及时有效和规范。

因此急需要建设门急诊电子病历这部分内容以整合完善门急诊医生工作站系统，在医院信息平台上对门急诊病历实现电子化管理，为患者提供更安全、有效、规范化的就医记录，最大满足患者、医教研、统计、各级管理需求。

１　门急诊电子病历的应用１．１临床医生和患者的需求１．１．１某院是集医疗、保健、科研、教学、急诊为一体的大型综合性研究性医院，每天门急诊量均达１３０００人次以上。

患者在门急诊治疗阶段，有关患者“主诉、简要病史、体检描述和建议”，手工记录在门急诊病历手册，由于就诊患者多，门急诊病历检查过程中常常发现空白病历及病历书写不认真现象。

１．１．２患者就医结束门急诊病历手册自行保管，下次就诊忘记或丢失是常事，病案的利用率极低，病史没有延续性，不能全面记录患者历次就诊信息，无法对这些病历做统计分析，不利于疾病的观察、诊断和治疗。

１．２各级管理部门的需求　长期以来，医院对门急诊手写病历的保存、病历质量好坏的评价、医师诊疗过程监督，缺乏有效的管理方法和措施，随着我国医疗体制的发展，患者维权意识不断增强，这种承载着法律举证书证效用的简易病案，单方面掌握在患者手里，医院一方没有留存，万一门急诊出现医患纠纷，医院方面将因无法举证而处于十分尴尬的境地。

也是门急诊管理的重点和难点。

２　门急诊电子病历的实施２．１前期组织对项目需求调研及论证　在院部领导的大力支持下，门诊部根据年度工作计划安排，于２０１２年初着手进行电子病案的调研论证工作，方案一：在不改变医生习惯直接用厂家提供的专用笔在病历本上书写病历，并以图像的格式通过采集器把病历存储在计算机中。

方案二：医生书写完的病案采取病案数字化拍照方式存储到计算机中。

二种方案大致相同，经二家公司、多方论证，提出门由计算机室自主研发门诊电子病历系统。

２．２建立专项工作组　门诊部机关、病案管理科、计算机室组成专项工作小组。

计算机室具体负责本项目的规划、病案管理科配合门诊部组织实施。

２．３采用现代项目管理方法　将电子病历模块划分不同工作项目，临床科室专人负责，明确病历模板任务的质量，时间表。

２．４系统建立２．５具体实施阶段２．５．１第一阶段　２０１３年１月－３月先后在门诊发热疾病科、医学心理科上线试行。

试行中多次召开试点科室医生和分护士长座谈会，及时听取意见和建议，计算机室不断修改、・６　・枟中国病案枠２０１３年第１４卷第１０期万方数据完善、优化系统，经过３个月磨合，系统运行稳定良好。

２．５．２第二阶段　２０１３年４月－６月在不断修改、完善、优化系统的基础上，门诊部组织病案管理科和计算机室先后多次对出诊医师进行门急诊电子病历规范化操作培训。

各临床科室领导高度重视先后指定主治以上医师制作了科室多种常见病的结构化模板。

门急诊电子病历系统已在门诊近２０个普通诊区实施应用。

大大提高工作效率，受到患者好评。

２．５．３第三阶段　２０１３年下半年将采取边培训、办考核、边上线的方式，（１）继续系统调研：每月门诊部组织门诊内科、外科及专科部分主治以上医师召开座谈会，听取意见和建议，整理并形成需求文档，完成系统的升级应用（２）加强权限管理：对全院出诊医生实行一人一码，每个人在各自权限内工作。

（３）最后基本定型后，然后分５批边培训、边考试、边上线，前后用近半年时间，逐步在我院门诊全部推开门急诊电子病历的应用。

３　应用效果评价３．１规范了门急诊电子病历书写内容和格式　通过结构化、个性化模板选择选项进行书写、存储，减轻门急诊医师的书写任务，使得病案书写规范，病案打印格式统一，杜绝空白病历产生。

３．２提高了医生工作效率　电子病历上线试运行近半年，系统运行稳定良好，得到医生和患者的认可。