门、急诊留观电子病历模板
门诊、急诊(留观)病历书写
门诊病历
内容及要求
• 1、封面填写完整（建议医院名称大写） • 2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完 成 • 3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及 体格检查要求比较全面，以便复诊时参考 • 4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有 改变着应再写诊断 • 5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改
急诊病历内容
• 包括病历封面、三测单、病案单、处方单、 护理记录单、辅助检查结果黏贴单（统一 为16开本） • 急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记 录 • 内容基本同门诊病历
急诊病历内容
• 抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规 范》的规定书写 • 急诊病历本去向： • ①自行保管，复诊时可重复使用； • ②留院观察者，可以此作留观记录；如需 住院者必须交病房医生参考； • ③患者死亡，病历一律留急诊科保存，不 得外借及擅自带出。
Hale Waihona Puke THE END!（一）初诊格式
XX科 年 月 日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（要求记录与本次发病 有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查（主要阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果： 初步诊断： 处理及建议： 医师签名：
（一）初诊格式
• 不要求标明“主诉”、“现病史”、“既 往史”等字样； • 辅助检查结果不要求写详细内容，可只写 结论或诊断； • “处理与建议”栏，建议：除写明“随诊” 外，尽可能写明什么时候、什么情况下随 诊 • 避免“定期复查”，要写明何时复查
3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变 化应随时及记录。 4、应执行三级医师查房制度。 5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊， 并做好记录 6、最后的病志应写明去向: 住院或回家
急诊病历书写规范含电子病历模板
急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。
2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。
4、主诉重点突出，简明扼要。
5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。
6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。
8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。
9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。
10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。
或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。
出具医疗证明的应有记录。
另外，还应记录与患者交待的重要注意事项11、医师必须签全名。
12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。
13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。
14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。
如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。
15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。
16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。
院前急救病历书写规范一、基本内容：一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。
病人交接情况记录可作为附页。
二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
4.23.2.2C 急诊留观病历模版
砚山县人民医院急诊科留观病历留观号：床号：姓名：民族：联系人姓名：电话：性别：籍贯：联系人住址：年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度）婚姻：留观时间：年月日时分住址：记录时间：年月日时分主诉：现病史：过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（传染病史、外伤史、手术史、过敏史、输血史、预防接种史及个人史等）：家族史：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg SaO2: % 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、º肿大、充血、分泌物；左正常、º肿大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）第1页留观号：姓名：床号：腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、部位：）移动性浊音声: （无、有）肝脏（未及、右肋弓下 cm、边清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下 cm、Murphy’s 征性）脾脏（未及、左肋缘下 cm、硬度、表面、压痛）麦氏点压痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位）肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消失）肾区叩击痛（左右）肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）外阴及肛门：脊柱：（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）四肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻）关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位）静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位）神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：实验室及器械检查：初步诊断：1、 4、2、 5、3、 6、治疗原则：1、2、3、医师：离观诊断：1、 4、2、 5、3、 6、离观医嘱：离观时间：年月日时分离观去向：质控医师：上级医师/医师：年月日第2页。
急诊留观病历书写模板
急诊留观病历书写模板篇一:门、急诊留观电子病历模板***医院门、急诊留观病历(模板)科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址:联系人: 电话:留观时间:(具体到分钟)记录时间:(具体到分钟)主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写1时请删除。
)月经及婚育史:家族史:体格检查T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统(须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)专科检查:辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括2号内为提示内容，书写时请删除。
)初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
此括号内为提示内较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)容，书写时请删除。
)医师签名:(医生须签全名并盖章。
急诊电子病历模板
急诊电子病历模板主诉：（简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出）现病史：患者诉于（。
）开始在无明显诱因下出现（。
），伴（。
），无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，自发病以来未予治疗，病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。
否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
查体：T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分。
律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双肾无叩痛，双下肢无水肿。
辅助检查：初步诊断：诊疗措施：2.急性上呼吸道感染主诉：鼻塞、流涕伴咽痛3天。
现病史：患者3天前受凉后出现鼻塞、流清涕，伴咽疼，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服感冒药（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。
病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。
否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
查体：T：℃P次/分R：次/分BP：/mmHg咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，表面见脓苔，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心率次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛。
辅助检查：血常规+hs-CRP：初步诊断：急性上呼吸道感染诊疗措施：3.急性支气管炎主诉：咳嗽、咳痰伴发热5天。
现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽，咳少许黄粘痰，伴鼻塞、流黄涕，咳嗽时感咽疼，自觉畏寒、发热，体温未测，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服药物治疗（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。
病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。
否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
急诊科留观病历精选全文完整版
生命
体征
时间
T（℃）
P（次/分）
R（次/分）
BP（mmHg）
意识
分诊护士
签名：
：
医生诊治病人时间：年月日时分
主诉
现病史
既往史
体格
检查
初步诊断：
药物过敏史：
实验室检查、特殊检查及其结果
R
项目阴性
阳性结果记录
□血常规（）
□尿常规（）
□大便常规（）
□血/尿淀粉酶（）
□电解质（）
□血糖（）
□肝功（）
□血气分析（）
可编辑修改精选全文完整版
***县人民医院急诊留观病历
龄
身份证号码：
电话随访
□是□否
现住址(工作单位)
电话号码
联系人
关系
□亲属□朋友□其它
电话号码
分诊资料
主诉：
到达
时间
到达
方式
□救护车□步行□抱送
□其它
病情
分级
□危重症□急症□非急症
□其它
分科
□内科□外科□儿科□妇产科
□ECG（）
□X线摄片（）
□B超（）
□CT（）
□其它（）
离院医嘱
□1.回急诊科继续治疗
□2.门诊继续治疗
□3.病情加重即刻回急诊科
□4.其它
最后处置与归转：□(带药)回家□住院□留观□收住院科室
□其它：
抢救病人，请说明：□抢救
医生签名：
急诊科电话：*****，内线：****（本病历一式两联：第一联医院留档，第二联交给患者）
门急诊留观病历表
门急诊留观病历
床号：留观号：
姓名：性别：男女年龄：岁已未婚籍贯：职业：
住址或工作单位：电话号码：
主诉：
简要病史：
既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）：
T：℃R ：次 / 分P：次/ 分BP ：mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。
体位：皮肤：淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：缩小扩大，直径 ( 左 mm 右 mm) ，对光反射（存在消失）。
咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。
颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：；气管：居中、偏（左右）。
胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率：次/ 分，心率（齐不齐），（有无）早搏，次/ 分；
腹部：（软紧张）， ( 有无) 压痛、反跳痛，包块；肝：肋下（未及可及）cm.
脾：肋下（未及可及）cm. 肾区扣痛：胆囊；肠鸣音：次/ 分。
脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。
神经：肌力肌张力；病理反射：；脑膜刺激征：有无
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：
治疗计划：
医师签名：年月日留观时间：年月日时离观时间：年月日时去向：入院离（转）院治疗效果：治愈好转未愈死亡质控医师：上级医师：
离观诊断：
离观医嘱：
医师签名：年月日
留观病程记录。
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***医院门、急诊留观病历（模板）
科别：姓名：性别：年龄：职业：
婚姻状况：地址：
联系人：电话：
留观时间：（具体到分钟）
记录时间：（具体到分钟）
主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）
现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）
既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）
个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）
月经及婚育史：
家族史：
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分Bp：/
mmHg
发育营养神志面色缺氧征
失水征皮肤淋巴结五官
前胸咽部扁桃体
颈心脏肺
腹部肝脾肠鸣音
脊柱四肢
肛门及外生殖器
神经系统
（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）
专科检查：
辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）
初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
此括号内为提示内
容，书写时请删除。
）
医师签名：（医生须签全名并盖章。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）。