医院收费许可证申请书——【范文】.doc
医院收费许可证申请书
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物价局：
我单位系xxx卫生局批准成立的xxx卫生院，地址为xxx，法人代表xxx，原收费许可证有效期x年x 月至x年x月，在这三年里我们严格按照本证确认的收费项目、收费标准和收费范围实施了有关收费。
现要到期，根据xxx物价局文件的有关规定现需要换发新证。
原收费许可证的正本证号为xxx，副本证号为xxx，x年度已年审合格。
按照《山西省物价局、卫生厅晋价行字（20XX）135号文件》申请收费项目为：
一、综合医疗服务类61项
二、医技诊疗类128项
三、临床诊疗类357项。
2024年医疗机构校验申请书
28、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
23、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
24、诊疗科目注释：
①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；
31、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
六、附表14—5仪器设备情况填写要求：
33、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
出院者占用总床日数
出院人数
40、床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
41、床位使用率（%）计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
42、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
医疗机构校验申请书范本
申请单位：XX医院法定代表人：王XX（主要负责人）登记号：XXXXXXX（医疗机构代码）申请日期：2023年X月X日尊敬的卫生健康行政部门：根据《医疗机构管理条例》第二十二条规定，为保障医疗质量和医疗安全，确保医疗机构的正常运营，我单位特向贵部门申请进行医疗机构校验。
现将有关情况报告如下：一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 医疗机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号3. 医疗机构类型：综合医院4. 医疗机构法定代表人：王XX5. 医疗机构主要负责人：张XX6. 医疗机构登记号：XXXXXXX7. 医疗机构代码：XXXXXXX二、医疗机构执业情况1. 执业许可证编号：XXXXXXX2. 执业许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日3. 执业许可证副本及复印件已齐全4. 医疗机构收费许可证编号：XXXXXXX5. 医疗机构收费许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日6. 医疗机构收费许可证副本及复印件已齐全三、医疗机构设备情况1. 医疗机构拥有大型医疗设备：CT、MRI、DR等，共计XX台。
2. 大型医疗设备使用登记（许可证）编号：XXXXXXX3. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件已齐全四、医疗机构人员情况1. 医疗机构现有医务人员XX名，其中医师XX名，护士XX名，药师XX名，其他技术人员XX名。
2. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件已齐全五、医疗机构服务情况1. 医疗机构上年度门诊人次：XX人次2. 医疗机构上年度门诊总费用：XX万元3. 医疗机构上年度住院人次：XX人次4. 医疗机构上年度住院总费用：XX万元六、医疗机构校验材料1. 医疗机构校验申请书2. 医疗机构执业许可证副本及复印件3. 医疗机构收费许可证副本及复印件4. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件5. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件6. 上年度医疗机构基本情况书面材料综上所述，我单位已按照《医疗机构管理条例》及相关规定，对医疗机构进行了全面自查，现将有关情况上报贵部门。
医院收费续聘申请书
医院收费续聘申请书下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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定点医疗机构申请书模板
尊敬的医疗保险经办机构：您好！我们是XXX医疗机构，根据我国医疗保险相关政策，我们现向贵机构申请成为定点医疗机构。
我们坚信，通过我们的努力，能为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务，共同推进医疗保险事业的发展。
以下是我们医疗机构的基本情况和申请理由：一、医疗机构基本情况1. 机构名称：XXX医疗机构2. 机构类型：医院/卫生院/村卫生室/药店等3. 机构地址：XXX省/市/自治区/直辖市XXX县/市/区XXX街道/镇/乡XXX号4. 营业面积：XXX平方米5. 床位数量：XXX张6. 人员配置：医生XXX人，护士XXX人，其他技术人员XXX人7. 医疗机构执业许可证编号：XXX8. 特殊诊疗活动许可证编号：XXX（如有）9. 医疗收费许可证编号：XXX10. 大型设备使用登记（许可）证编号：XXX（如有）二、申请理由1. 我们医疗机构严格遵守国家有关医疗服务的法律法规和标准，具备健全和完善的医疗服务管理制度。
2. 我们严格执行国家和地方有关医疗保险的政策规定，已建立与之相适应的内部管理制度。
3. 我们严格执行国家和地方有关医疗服务和药品价格政策，已建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4. 我们设置专门的医疗保险管理科室，配备专职管理人员，配合医疗保险经办机构共同做好医疗保险管理工作。
其主要职责包括：贯彻落实医疗保险政策规定，对就诊参保人员提供管理和监督服务；做好医疗保险费用信息管理工作，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就诊及费用发生情况。
5. 我们拥有先进的医疗设备和技术水平，能为广大参保人员提供高质量的医疗服务。
6. 我们具有良好的社会信誉和群众基础，得到了广大患者和群众的认可。
三、申请承诺1. 一旦成为定点医疗机构，我们将严格遵守医疗保险政策规定，切实履行医疗保险管理职责，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。
2. 我们将积极参与医疗保险政策的宣传和推广，提高参保人员对医疗保险的认知度和利用率。
医院收费许可证申请书
医院收费许可证申请书申请人信息
•申请人姓名：
•申请人性别：
•申请人出生日期：
•申请人身份证号码：
•申请人职称：
•申请人联系电话：
•申请人电子邮件：
医疗机构信息
•医疗机构名称：
•医疗机构法定代表人姓名：
•医疗机构类型：
•医疗机构地址：
•医疗机构联系电话：
•医疗机构网址：
申请内容
•申请收费项目名称：
•收费项目的医疗服务范围：
•收费项目的特殊要求：
•收费标准及金额：
•申请缘由：
申请材料
•医疗机构营业执照及副本
•医疗机构资质证书
•申请人身份证明
•申请收费项目的科室或团队的组织结构和职责
•申请收费项目的相关技术标准或流程规范
•申请收费项目的价格及标准制定相关资料
申请流程
•递交申请材料
•收费许可证颁发机构审核确认申请材料
•向申请人发出审核意见或要求修改意见
•申请人按照审核意见或要求修改意见进行补充材料或改正
•收费许可证颁发机构进行终审，决定是否颁发收费许可证
申请注意事项
•申请材料所陈述的事项必须实事求是，不得虚假陈述
•申请人应当依法履行收费标准记载、公示等各项义务
•收费许可证有效期为3年，到期前一个月向颁发机构申请续证
•收费企业必须按照颁发机构一定期限内审核检查要求，配合颁发机构进行审核检查
以上是医院收费许可证申请书的内容，希望申请人能够认真阅读，按照规定提交申请材料，并积极配合审核工作，以确保申请能够尽快
获得通过。
同时，提醒申请人在经营过程中需严格按照收费标准及其
他法律法规要求经营，不得违反规定，否则应承担相应的责任。
医院收费许可证申请书
医院收费许可证申请书一、申请人信息申请人（单位）名称：申请人法定代表人或主要负责人姓名：联系电话：通讯地址：邮政编码：二、申请事项拟申请医院收费许可证（详细说明拟申请项目及收费标准，包括：名称、计费单位、收费标准）：三、申报材料1.申请表；2.《医疗机构执业许可证》复印件；3.《医疗机构营业执照》复印件；4.《卫生计生行政主管部门行政许可申请表》复印件；5.拟执行的收费项目的收费标准及收费依据；6.拟执行的收费项目定价依据（包括批文、函件等）；7.拟执行的收费项目的成本构成及核算方法；8.拟执行的收费项目的质量控制和安全保障措施；9.拟执行的收费项目的管理措施；10.基础设施建设等可行性研究报告；11.其他必要的专业技术资料。
四、法定代表人或主要负责人（签字）:五、申报流程1.申请人提交《医院收费许可证申请书》及相关材料；2.县级以上卫生计生行政主管部门按照审批权限受理申请；3.卫生计生行政主管部门要求补充申请材料的，应当在受理之日起15日内告知申请人；4.卫生计生行政主管部门做出收费许可证的批准决定，或者作出不予批准的决定，应当在受理之日起20日内作出决定并通知申请人；5.收费许可证有效期为五年，需重新申请的，应当在收费许可证到期前三十日内提出申请。
六、申请要点及流程图•申请人需提交完整申请材料，否则影响办理进度；•申请人需根据医疗机构的实际情况，详细说明拟申请的项目及收费标准；•卫生计生行政主管部门在收到申请后，将根据审批权限进行审核，尽快做出批准或不予批准的决定；•如有疑问，可与卫生计生行政主管部门联系咨询，或查阅有关法规和文件。
申请流程图以上为医院收费许可证申请书。
个体医疗机构申请书5篇
个体医疗机构申请书5篇个体医疗机构申请书1阿克苏市卫生局：随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。
因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的'向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！此致敬礼！申请人：二○一二年四月十六日个体医疗机构申请书2阿克苏市卫生局：随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。
因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能(包括人力和设备)较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼!此致敬礼申请人：__x二○一x年四月十六日个体医疗机构申请书3____县物价局：______诊所是经____县卫生局许可、由______个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。
为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。
同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及____县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。
此致敬礼！______诊所________年____月____日个体医疗机构申请书4__县物价局：__x诊所是经__县卫生局许可、由__x个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。
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_________年____月____日
原收费许可证的正本证号为xxx，副本证号为xxx，________年度已年审合格。按照《山西省物价局、卫生厅晋价行字（）135号文件》申请收费项目为：
一、综合医疗服务类61项
二、医技诊疗类128项
三、临床诊疗类357项
四、中医及民族医诊疗类60项收费标准：执行三类价格的90%.以上申请如无不妥，请批复。
Hale Waihona Puke 合同编号：医院收费许可证申请书
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乙 方：
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医院收费许可证申请书
_________物价局：
我单位系xxx卫生局批准成立的xxx卫生院，地址为xxx，法人代表xxx，原收费许可证有效期________年____月至________年____月，在这三年里我们严格按照本证确认的收费项目、收费标准和收费范围实施了有关收费。现要到期，根据xxx物价局文件的有关规定现需要换发新证。