院感委员会专题会

___________________，因病情需要实施手术，手术过程中需要 使用名称为___________________的器械一套，器械具体数量清 单如下：
送器械单位（人）： 申请科室负责人：
收器械人： 申请日期：
壶关县人民医院消毒供应室外来器械
（需要灭菌处理的植入物）管理流程
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• 院感科已制定了传染病、多重耐药菌消毒 隔离措施登记表，望各科室认真执行。院 感科将不定期督查。此内容包括各临床科 室及医技科室。
三、院感病例上报：
• 要求：当医院出现感染散发病例时，主管医生应及时向本 科医院感染监控小组负责人报告，经临床科室医院感染监 控小组登记后，于24小时内填卡上报医院感染管理科。主 管医生应及时送标本做病原学检验及药敏实验，查找感染 源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。病人出院时， 在病历首页医院感染名称栏认真填写医院感染名称及转归。
外来器械管理：
• 为规范我院外来器械管理，院感科制定并 通过了《外来器械管理办法》。
• 《外来器械管理办法》中规定：供应商持 壶关县人民医院外来器械（需要灭菌处理 的植入物）使用申请单到我院消毒供应室 进行消毒灭菌。
壶关县人民医院外来器械
（需要灭菌处理的植入物）使用申请
单
壶关县人民医院消毒供应室： ____科，患者姓名________，院号________，诊断为
• 各临床科室医院感染监控小组，负责本病区范围内的医院 感染病例的登记、报告工作。
• 实际情况：迟报、漏报、不报。 • 院感病例诊断不规范，重新印制了《院感病例诊断标准》，
科室应进一步组织学习。
四、抗生素使用及病原微生物送检：
• 1—3月份共出院2130人，送检各种标本41份，其 中无菌生长16份，占37%；6份不合格标本，占 14%；阳性检出率63%。标本种类以痰培养为多 数，36份，87.8%。
三、传染病医院感染管理：
• 手术科室检查结果未出就下手术通知，按 照传染病医院感染管理，科室应设立蓝色 隔离标识，“三知道”，外出检查（手术） 通知对方作好个人防护隔离等，防止病原 体传播。
会议形成的决议：
• 为方便临床手术科室术前检查，检验科已 经下发相关告知内容，周一至周日每天均 进行输血系列检测。急诊病人使用快速试 纸检测，常诊病人尽早完善辅助检查。检 验科加盖“传染病 请隔离”蓝色印章后发 放检验结果。手术科室结果出来后送手术 通知单，并在手术通知单上加盖“传染病 请隔离”蓝色印章。手术室接到通知后应 做好登记及个人防护术前准备等。
临床科室传染病患者外出检查（手术） 应加盖“传染病 请隔离”蓝色印章。
各辅助检查科室应做好登记及有相应防 护措施，防止病原体传播。
多重耐药菌管理：
• 应严格监测并落实多重耐药菌感染的消毒 隔离制度。
• 相关知识不熟悉，以至有多重耐药菌检出 时，科室未采取相应的隔离措施。按照多 重耐药菌医院感染管理，科室（床头、病 历夹）应设立蓝色隔离标识，“三知道”， 外出检查（手术）通知对方作好个人个人 防护等，防止病原体传播。
• 重点部位：手术部位、呼吸道、泌尿系统、血管 相关血流感染预防。将逐步开展。
• 重点部门：我院主要有手术室、血透室、产房、 新生儿室、供应室、检验科、内镜室、各科治疗 室换药室等部门，各科应积极对照标准自己找差 距。
• 今后关于院感有关方面的工作由各科监控医生监 控护士具体负责，科主任护士长作为医院感染工 作组长副组长，要对监控医生监控护士的工作给 予充分的支持和监督。医院感染管理手册由监控 医生监控护士共同填写。感染管理手册不要放在 抽屉，放置于固定的地方以便于院感科督查。
• 手触式水龙头、非手触式出液器、灭菌干手毛巾、计时器、 有洗手图标。
• 2、我院的现状：
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旧的内科楼均使用手触式水龙头，建议改用非手触式
水龙头，增加温水洗手设施，以提高手卫生依从性。
• 干手设施无，干手毛巾形同虚设。
• 产房洗手设施急需解决。
• 一季度监测手卫生标本12份，4份不合格， 合格率67%。
• 4—6月份，送检各种标本62份，其中无菌 生长28份，占45%；阳性检出率55%。标 本种类以痰培养为多数，47份，75.8%。
• 标本采集量少，院感监测指标没有临床指导意义。
无菌生长不外乎三个原因：①厌氧菌感 染,一般细菌室做的细菌监测只限于需氧 菌。②标本采集前已经使用了抗生素③ 标本留取不规范送检不及时或接种不及 时，造成细菌的死亡。建议送检坏死和 新鲜交界处的组织，取基底部或脓腔壁 采样送检，这里有血供，细菌营养好， 有活力，培养阳性率高，不能单纯抽吸 脓液送检。
• 二季度监测手卫生标本11份，5份不合格， 合格率55%。
• 我院有三种洗手液：皂液、抗菌手液、免 洗手消毒凝胶。
• 润肤皂液：适用于洗手，双手无可见污染 时。
• 抗菌洗手液：适用于手部皮肤的清洁、பைடு நூலகம் 污和杀菌。双手可见污染时。
• 免洗手消毒凝胶：适用于卫生手消毒和外 科手消毒。
手卫生依从性调查表
时机1
指征 □病人前 □ 操作前 □ 病人后 □ 体液后 □ 环境后
手卫生行为 □手消 □肥皂和水 □无 □戴手套 □正确
洗手池 ：病床
洗手池 普通病房
ICU
1 ：6 1 ：2
水龙头 感应式为主
大部分确实是用大褂的背 部擦干的！！！
白大衣是首选 甩手运动第二 重复毛巾是摆样子
会议形成的决议：
会议形成的决议
• 1、如有多重耐药菌检出时，检验科电话或 通过内网应通知院感科。检验科应加盖 “传染病 请隔离”蓝色印章后发放检验结 果。院
• 感科接到报告后，应及时到科室了解隔离 措施的落实情况并给予指导。
• 2、临床科室多重耐药菌患者外出检查（手 术）应加盖“ 多重耐药菌 请隔离”蓝色印 章后。各辅助检查科室应做好登记及相应 防护措施。
院感科已经开始组织学习各种标本采集 与运送规范，望各科室监控负责人积极 配合，以提高我院标本阳性率，为临床 医生提供有价值的依据。
会议形成的决议
• 为规范术前抗生素使用，以后凡需术前用 药由手术科室护士皮试，阴性后手术室护 士带入手术室输注。
五、严格落实医院感染重点部位（门） 的医院感染预防与控制措施
• 纸巾盒、干手纸巾由总务科统一购置，干 手纸巾盒由总务科统一安装，纸巾到总务 科领取。7月为我院手卫生宣传月，院感科 会对规范洗手进行培训、督导、检查、总 结、反馈，监控医生护士作为科室质控管 理者，要对各科室手卫生进行考核，填写 《手卫生规范调查表》并于每月月底前上 交，此项工作是一项长期的工作，需坚持 下去。三季度为手卫生规范执行季，此期 间产生的成本（包括洗手液、纸巾盒、纸 巾）院方和科室各承担50%。
2014年院感委员会专题会
院感科 关茂玲 2014-7-11
一、消毒供应室：
• 包布：有的已经破损，科室考虑成本未更 换。
• 器械：有的已无法继续使用仍没有更换， 严重影响灭菌效果。
• 无工作流程。 • 外来器械管理逐步规范中。
会议形成的决议：
• 包布由供应室统一更换，成本院方和科室 各承担50%。对被血液、体液、分泌物等 污染严重的包布科室应初步处理后方可下 送，否则供应室有权拒收。统一更换后科 室如再出现旧的无法再用的包布，供应室 有权拒收。包布应每日清洗，供应室回收 后统一送至洗衣房清洗，并做好登记，干 燥后送至包装间包装灭菌 。
二、手卫生规范：
• 1、评审标准：手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用 便捷；有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操 作等）的宣教、图示。手卫生依从性≥60%(A:95%)。
• 对员工提供手卫生培训，不断提高洗手正确率，洗手正确 率≥95%。手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
• 重点部门手卫生设施： 洗手设施应为防喷溅式洗手池、 非