激光治疗瘢痕课件

四、瘢痕疙瘩与肥厚性瘢痕的发病率为4.5%—16%，非洲裔及西班牙裔的发病率 更高。10—20岁的患者更易受累，男女性的发病率相同。
五、肥厚性瘢痕通常在创伤后1个月内产生，始终位于损伤的原发部位，表现为 红色，隆起而坚硬的瘢痕。肥厚性瘢痕可发生于身体的任何部位，不过持续受 压与经常运动拉伸的部位更容易发生。（图５－１）
三、其他治疗手段可单独或与PDL联合，包括瘢痕内注射糖皮质激素或5-Fu。2项 研究对PDL与其他手段（尤其是瘢 痕内激素注射）的疗效进行对照。两者均使 瘢痕得以改善且疗效无显著差异。
激光治疗瘢痕
治疗手段
一、目前推荐采用脉冲染料激光治疗肥厚性瘢痕。。如前所术，亦采用Nd:YAG 及一氧化碳激光、不过其高复发率及副作用发生率使之停用多年。
二、尽管已经明确肥厚性瘢痕治疗有效、但瘢痕形成数月内早期治疗可防止在有 瘢痕倾向的个体瘢痕进一步肥厚。我们发现585nm PDL可完全有效地改善手术 瘢痕的质地和外观，应在拆线后第一天开始治疗（图5-3）
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作用机制
基于选择性光热作用原理，脉冲染料激光（PDL） 以血红蛋白选择性吸收。PDL改善瘢痕的确切机制尚不 明确。有理论认为微血管破坏后产生贫血，导致瘢痕处 营养减少，胶原沉积也因此受到干扰。其他一些假设包 括：肥大功胞的增加、二硫键的断裂及胶原降解。
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病例选择
一、大多数关于激光治疗肥原性瘢 痕的研究都是针对I~III型皮肤的，在评估潜在 治疗对象时，肤色是要考虑的患者方面的主要因素，其对治疗结果有重要影响， 浅肤色个体总体疗效较佳，而色素异常等副作用较少。对皮肤类型的评判也有 助于合理治疗参数的选择。IV~VI型皮肤患者的有表皮黑素对激光吸收强，因 而对靶的作用相对减弱，术后色素异常的风险增大，而疗效则要差一些。
第五章 激光治疗瘢痕
一、瘢痕 二、作用机制 三、病例选择 四、期望效果 五、治疗手段 六、患者概况 七、仪器设备 八、治疗规则 九、副作用、并发症及处理
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瘢痕
一、 瘢痕可由外科手术、烧伤、外伤或炎症引起，非常普遍。表皮的破坏会 启动一连串的创伤愈合机制，最终导致伤口闭和，瘢痕是正常伤口愈合的结果。
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三、 肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩产生的确切机制尚不明确。可能伤口正常愈合过程 中出现了一系列紊乱。导致过多瘢痕组织的形成可能是由于过多的基质沉积， 以及降解减少，或者两者兼有。瘢痕疙瘩的成纤维细胞对刺激反应异常，产生 过多胶原，尤其是I型胶原。而肥厚性瘢痕中的成纤维细胞通常对刺激因子的反 应则正常，胶原合成程度增加。
三、激光治疗通常耐受良好，可能引起类似“橡皮条弹击”的不适感。在评估痛 觉时，大多数患者评分为1 或2。、术后治疗区有灼痒感，常于数日后消退。 紫癜是最常见的副作用，通常于术后即刻出现，可持续7~10d。
四、第一次治疗后1 个月内常可观察到瘢痕红色及症状的减轻，一般需多次治 疗，次数取决于治疗参数及瘢痕的严重度。平均需3~5次治疗方可达到满意 疗效。新生红色瘢痕疗效好，需要沼疗的次数最少。
二、 创伤愈合过程分三个阶段：炎症阶段、增殖阶段、重塑阶段。创伤发生 之时就已经进入炎症阶段。此时，伴血栓形成及补体反应。趋化因子（即前列 腺素、补体因子、白介素-1等）的释放刺激炎症细胞（如中性粒细胞及吞噬细 胞）。这些细胞开始清创过程，吞噬细胞还释放细胞因子和生长因子，如转化 生长因子，-β（transforming growth factors,TGF-β）、血小板衍生生长因子 （platelet derived growth factors,PDGF）。它们与其他一些介质导致暂时性伤 口基质的形成。增殖阶段以成纤维细胞、内皮细胞及角质形成细胞向伤口游走 为特征。细胞外基质有由I型胶原、II型胶原、纤维连接蛋白、弹力蛋白、蛋白 聚糖组成。成纤维细胞在基质的形成中起到主要作用。角质形成细胞启动伤口 表皮再生过程，同时重建基底膜在缺氧和血管生长因子（angiogenic factor）, 如成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor,FGF）刺激下，伤口处出现内 皮细胞，导致血管新生。在成熟阶段，胶原网和蛋白聚糖得以重塑。在此过程 中，透明质酸逐渐为氨基葡聚糖取代。后者包括硫酸软骨素和硫酸皮肤素 （dermatansulfate）。在伤口愈合过程中，I型胶原均增加，不过随着瘢痕的成 熟和重塑，III型胶原的比例会有所下降。
八、多年来，瘢痕的治疗手段主要包括手术、冷冻、电灼、磨削，皮损内注射激 素、５－氟尿嘧啶（５－Ｆu）,使用放射线等。随后，Nd:YAG与CO、激光了 曾用于治疗。但其术后高复发率及高副作用发生率使用权之不再用于肥厚性瘢 痕的治疗。总体而言，肥厚性瘢痕的治疗比瘢痕疙瘩容易成功。
九、目前，脉冲染料激光被广泛作为肥厚性瘢痕的首选治疗物段，、适应证及技 术将在本章节予以讲座痤疮后瘢痕的治疗将于本书第7部分予以讨论。
六、瘢痕疙瘩，则是越过瘢痕 创伤原发部位的紫或红色结节，常常损毁容貌。一 般于创伤后数周或熟年内出现。最好发的部位为耳垂、前种也均可导致瘢痕疙瘩的形成。（图 ５－２）
七、瘢痕疙瘩通常长期存在，而肥厚性瘢痕则随时间可能消退。不过无法预测肥 厚性瘢痕最终是否会消退，而且除了影响美容外，这些异常瘢痕可能引起瘙痒 及感觉迟钝等症状而使患者求医。
二、总之，理想的治疗对象应是肤色浅、瘢痕相对较新（短于1 年）、红色且隆 起。
激光治疗瘢痕
期望效果
一、一般而言，多数认为激光治疗可使瘢痕红色减轻、变平、柔韧性改善， 并缓解瘙痒等症状。
二、研究表明，瘢痕的外观（颜色及高度）、表面纹理、皮肤柔韧度、瘙痒 等均可得到改善。Alster等的工作为Dierickx等研究所证实，后者治疗了15例 红色肥厚性瘢痕，平均1.8次治疗后改善77%，病程短于1年的瘢痕较少 1年 以上者疗效更佳，面部瘢痕疗效亦较好，经过4.4次治疗后，平均改善88%, 而20%达到完全消退。