经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(最全版)
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（最全版）关键词肝硬化；门静脉高压症；食管胃底静脉曲张；出血为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。
本共识不是强制性标准，期望帮助临床医师在本共识的指导下针对大多数病人的具体情况选择最合理的治疗方案。
本共识反映当前该领域公认的临床经验和最新研究成果，今后将不断更新和完善。
1门静脉压力的评估目前，临床上评价门静脉压力的最常用方法是肝静脉压力梯度［1］（hepatic venous pressure gradient，HVPG），其具有很好的重复性和可信性。
HVPG 正常范围是3~5 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg 是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。
HVPG 变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和病人死亡有预测价值。
2食管、胃底静脉曲张（gastroesophageal varices, GOV）出血及预测静脉曲张最常见的部位见于食管下段2~5 cm 处。
该处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血。
近50％门静脉高压症病人可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。
肝功能Child -Pugh 分级A级病人仅40％有静脉曲张，Child-Pugh C 级病人则为85％。
肝储备功能分级见表1。
在原发性胆汁性肝硬化病人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出现食管、胃底静脉曲张并发生静脉曲张破裂出血。
HVPG<12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12mmHg 时，易形成静脉曲张。
当HVPG≥20 mmHg 时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且1年内病死率较高。
未经治疗的病人约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1~2 年内发生。
经颈静脉肝内门腔静脉分流术TIPSS诊疗规范
经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术规范经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）于1989 年始用于临床,经过10 余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[ 1- 40 ]。
为了大力推广和不断规范TIPS技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效, 现制定此技术指南。
适应证与禁忌证：1、适应证: (1) 难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血; (2) 食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3) 门脉高压性胃病; (4) 顽固性腹水; (5) 肝性胸水; (6) Budd -Chiari 综合征。
2、禁忌证:TIPS 技术无绝对禁忌证, 但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。
(1) 右心或左心压力升高; (2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭; (3) 肝功能进行性衰竭;(4) 重度或难以纠正的肝性脑病; (5) 难以控制的全身感染或败血症; (6) 难以解除的胆道梗阻;(7) 肝脏多囊性病变; (8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大; (9) 重度或难以纠正的凝血功能障碍。
术前准备：一、病人准备1、择期病人术前准备: (1) 心肺肝肾功能检查, 功能不全者予以纠正。
(2) 凝血时间检查,不良者予以纠正。
(3) 血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。
(4) 肝脏彩色超声检查增强CT 及三维重建, 或MR 检查, 必要时可先行间接门脉造影。
重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。
门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。
(5) 术前3 d 预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。
(6) 术前2 d 低蛋白饮食, 避免应用含氨浓度高的血制品。
(7) 穿刺部位备皮。
(8) 术前1 d 做好碘过敏试验。
经颈静脉肝内门体静脉分流术 治疗术
操作过程
颈内静脉穿刺术 经肝静脉门静脉穿刺术 肝内分流道开通术 管腔内支架置入术 食管下段胃底静脉硬化栓塞术
病例介绍1：肝硬化并食管静脉曲张出血
步骤1：经颈静脉穿刺插管
步骤2：经肝静脉穿刺门静脉
步骤3：肝静脉-门静脉分流通道建立
病例介绍二：布加综合征并顽固性腹水
术前CT：
手术经过：
手术经过：
华西介入放射概况
• 1.放射介入科被拆分：并入到消化内科、神经内外科、普 外科、血管外科、肿瘤科、呼吸科、疼痛科
• 2.介入中心：12台血管机。主要职能：介入手术室或介入 手术集散中心
华西介入放射概况
华西介入放射概况
华西介入优势：
• 1.业务范围广，亚专业发展齐头并进 • 2.业务工作与科研相结合，成果丰硕 • 3.真正落实了一切为病人的服务理念
TIPS 适应证
（六）门静脉血栓（PVT） • PVT 是肝硬化门静脉高压常见并发症，发病率可高达
36%，其机制涉及肝硬化门静脉高压所致门静脉血流速度 下降及凝血功能失衡。PVT 不仅加重本已存在的门静脉高 压，而且减少肝脏灌注，损害肝功能，未及时治疗可形成 门静脉广泛闭塞及海绵样变。TIPS 不仅可以开通门静脉 血管、降低其压力及增加其流速，也可预防 PVT 复发。
• TIPS 应用于临床巳有 20 余年，在经历了一系列观念、技 术、器材和联合药物治疗的探索后，目前该技术的有效性 和安全性日渐成熟，患者在生存时间及质量方面明显获益， 得到了国内外广泛认可。
适应证
美国肝病研究学会(AASLD)实践指南
禁忌证
美国肝病研究学会(AASLD)实践指南
TIPS 适应证
TIPS 适应证
（四）肝肾综合征（HRS） •HRS 中位生存时间仅为 3 个月，其中未经治疗的 I 型 HRS 为 I 个月。 TIPS 可通过增加肾脏血流灌注而改善肾功能，可改善 2 型 HRS 患者生 存期。
肝硬化诊疗要点(2024)
肝硬化诊疗要点（2024）肝硬化是由多种因素导致的以弥漫性肝细胞坏死、肝细胞异常再生、血管新生、纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的进行性慢性肝病。
本文根据中国肝硬化临床诊治专家共识意见，对肝硬化临床表现及临床治疗手段进行了总结，供大家参考。
01肝硬化腹水形成的主要机制1. 门静脉高压：门静脉高压是腹水形成的始动因素。
门静脉系统血管内压增高，毛细血管静脉端静水压增高，液体漏入腹腔。
当门静脉压力< 23 mmHg（1 mmHg = 0.133kPa）时，很少形成腹水。
2. 钠水潴留：肝硬化门静脉高压时，血循环中扩血管物质水平升高、全身炎症反应加重，引起内脏和外周血管扩张，有效循环血容量下降，进而激活交感神经系统、RASS 等，导致肾脏血管收缩和钠水潴留。
门静脉高压与内脏血管扩张相互作用改变了肠道毛细血管压力和通透性，有利于液体在腹腔积聚。
3. 低白蛋白血症：肝细胞白蛋白合成功能减退，血浆胶体渗透压降低，促使液体从血浆中漏入腹腔，形成腹水。
02肝硬化的分期根据病程进展可将肝硬化分为代偿期和失代偿期，根据患者是否伴有食管胃静脉曲张（EGV）、出血、腹水、肝性脑病、黄疸等表现，肝硬化分为6 期。
1 期无静脉曲张和任何其他并发症，根据肝静脉压力梯度（HVPG）是否≥10 mmHg 分为1a 和1b 期；2 期出现静脉曲张，但无食管胃静脉曲张出血（EGVB）或腹水；3 期出现EGVB，但无腹水或肝性脑病等失代偿表现；4 期出现除EGVB 以外的任意一项失代偿表现，包括腹水、显性肝性脑病（OHE）、确定部位的细菌感染（以肺部感染和SBP 为主）、非梗阻性黄疸等，以腹水最为常见；5 期出现2 种失代偿表现；6 期表现为反复发作的感染、肝外脏器功能障碍、慢加急性肝衰竭（ACLF）、顽固性腹水、持续性肝性脑病或黄疸。
其中1 和2 期为代偿期，3～5 期为失代偿期，6 期为晚期失代偿期，失代偿期肝硬化主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的两大症候。
经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化PPT
目 录
TIPS的发展历程 TIPS的治疗效果 TIPS的技术进步 TIPS的适应证和限制
TIPS的发展历程
TIPS的起源和初期发展
01
TIPS的起源
TIPS是在经颈静脉肝内穿刺胆系造 影的基础上发展起来的一种血管介 入技术。在20世纪60年代末， Rosch和Hanafee首次报告了一种 非手术方法建立的下腔静脉与门静 脉循环的方法。他们用改良的Ross 穿刺针从肝静脉穿刺门静脉，并用 18F的同轴导管扩张穿刺道，创立了 TIPS的雏形。
TIPS对顽固性腹水的控制效果
对于顽固性腹水患者，TIPS具有显著的治疗效果。使用覆膜支架与腹腔穿 刺大量放腹水（LVP）联合白蛋白输注治疗比，TIPS患者一年生存率为 65.6%，而后者仅为48.4%。
TIPS对布加氏综合征等的治疗
除了治疗EVB和难治性腹水外，TIPS也被应用于治疗布加氏综合征、门静脉 血栓形成、肝小静脉闭塞综合征和门静脉海绵样变等。
囊膨胀支架建立分流道，最终实现了现在意义上的TIPS技术。
Viatorr支架的应用
03 随着覆膜支架，尤其是TIPS专用覆膜支架（Viatorr支架）的应用，显著降低了TIPS术
后远期分流道再狭窄和由此导致的再出血风险，防治EVB效果更加确切。
TIPS在临床实践中的应用
TIPS在治疗EVB和难治性腹水中的应用
02
03
初期发展的关键技术
以后，经球囊反复扩张分流道建立 门体分流，使TIPS技术向前迈进了 一大步。采用球囊膨胀支架建立分 流道，最终实现了现在意义上的 TIPS技术。
TIPS的临床应用
1988年，Richter将这一技术应用于 临床。在那以后，TIPS应用于超过 数万例严重门脉高压症患者，并不 断改进，扩大了应用范围，提高了 疗效。
中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南(2019年版) 中国医师协会介入医师分会
： （ ） （ ） Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ＰＨ ｉｓ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍａｉｎ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ． Ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒ ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃ ｓｈｕｎｔ ＴＩＰＳ ｉｓ
曲张破裂出血、顽固性胸腹水、Ｂｕｄｄ － Ｃｈｉａｒｉ 综合征及肝窦阻塞 新１ 次。
综合征等。经过近３０ 年的不断探索和发展，特别是随着专用 １ ＴＩＰＳ 操作准入标准
覆膜支架的临床应用，临床医师对ＴＩＰＳ 的适应证、禁忌证、技 ＴＩＰＳ 建议在具备开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗
术操作标准、分流道支架选择和术后并发症等方面有了新的认 中心开展，中心有门静脉高压症多学科诊治团队支撑，ＴＩＰＳ 操
２６９４
临床肝胆病杂志第 卷第 期 年 月 ， ， ３５ １２ ２０１９ １２ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３５ Ｎｏ．１２ Ｄｅｃ．２０１９
中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南（２０１９ 年版）
中国医师协会介入医师分会
摘要：门静脉高压是肝硬化的主要并发症之一。 经颈静脉肝内门体分流术（ ＴＩＰＳ） 是通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内
观和意愿的重要性。而且，就患者价值观而言，完全知情的患者容易做出不同的选择，指 南小组应该做出弱推荐
危因素［ 评分级（ 分）或 评分 Ｃｈｉｌｄ － Ｐｕｇｈ Ｃ ≤１３
Ｃｈｉｌｄ － Ｐｕｇｈ Ｂ
胃静脉曲张位于胃体、胃窦和十二指肠［１４］。
级且内镜证实有活动性出血］，在没有禁忌证的情况下，应在 对保守治疗难以控制的急性ＧＶＢ，挽救性ＴＩＰＳ 可以使高
经颈静脉肝内门体分流术
经颈静脉肝内门体分流术门静脉高压是肝硬化的主要并发症之一。
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)已广泛用于治疗门静脉高压并发症，如食管静脉曲张出血、顽固性腹水、肝性胸水、2型肝肾综合征、布加综合征和肝窦阻塞综合征。
1 TIPS技术1.1TIPS术前哪些影像学检查?多普勒超声、CT或MRI横断面肝脏成像可识别异常肝脏解剖结构、排除肝内肿物、评估门静脉和肝静脉解剖结构及通畅性、设计手术路径。
1.2TIPS术中穿刺门静脉的技术有哪些?（1）外周血管入路首选颈内静脉，右侧颈内静脉更佳 ;（2）超声引导下穿刺可减少并发症;（3）若经颈静脉无法插管至肝静脉，则考虑超声引导下经皮穿刺肝静脉;（4）若无可用肝静脉，可经下腔静脉直接穿刺门静脉);（5）应在实时超声引导下穿刺门静脉，以减少肝包膜破裂以及误穿动脉、扩张胆管、肝实质肿物(囊肿、血管瘤、肿瘤)的可能。
1.3门体压力梯度的测量方法有哪些?（1）基线PPG=门静脉压力ー位于肝静脉水平所测的下腔静脉压力;TIPS术后PPG=门静脉压力ー位于TIPS流出道水平所测的下腔静脉压力。
（2）异丙酚和瑞芬太尼所致的深度镇静可能增加PPG 测量的变异性和不确定性。
在此情况下，无论何时进测量的变异性和不确定性。
在此情况下，无论何时进行血流动力学测量，均应考虑到这一问题。
（3）若TIPS用于治疗食管静脉曲张出血，则PPG应降至12mmHg以下。
然而，当TIPS用于治疗难治性腹水时，血流动力学控制目标仍未确定。
1.4选用哪种TIPS支架?聚四氟乙烯覆膜支架可减少分流道功能障碍，优于裸支架。
1.5TIPS选用多大直径的支架更适合?（1）通过增加球囊导管直径，逐步扩张直径10mm的覆膜支架，直至:①PPG＜12mmHg以下(治疗静脉曲张出血时);或②临床症状明显缓解(治疗顽固性或难治性腹水时)。
（2）尚无足够证据支持直径10mm较直径8mm的覆膜支架可更有效地控制门静脉高压并发症。
1.6TIPS术后是否需立即行多普勒超声检查?正确植入聚四乙烯覆膜支架后，不需常规行多普勒超声检查(4，C)。
经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化术后并发症的预防和护理
经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化术后并发症的预防和护理经颈静脉肝内门体静脉分流术是目前肝硬化门静脉高压治疗措施中一种有效和相对安全的治疗手段。
但该治疗手段也存在一定的并发症。
术后精心的护理，对减少术后并发症，提高疗效，改善患者生活质量有重要意义。
回顾性分析22例行TIPS术治疗肝硬化门静脉高压患者术后的临床表现及对其采取的相应护理措施，现分析总结如下：1资料和方法1.1一般资料2012年2月-2015年5月，我科对22例肝硬化患者实施了经颈静脉肝内门体静脉分流术。
22例患者均诊断为肝硬化失代偿期，均有中、重度食道静脉曲张，其中20例有反复食道曲张静脉破裂出血病史，10例有中、大量腹水或胸水。
其中男性为49名，女性为37名；年龄在34-76岁，平均年龄为49.6±6.7岁。
1.2手术方法局麻下行右颈内静脉穿刺，入门静脉分支行造影测压后在肝静脉及门静脉间放置金属支架建立门体静脉分流通路。
术毕颈部穿刺点予以无菌纱布覆盖，绷带缠绕包扎。
2 护理2.1术前护理给予心理指导，消除患者紧张焦虑情绪。
完善常规检查及肝脏CT增强扫描，了解全身及局部情况。
术前3天预防性应用抗生素，术前2天低蛋白饮食，避免应用含氨浓度高的血制品[1]。
询问有无药物过敏史，做好碘过敏试验。
术前术前6h禁食水，行手术野皮肤准备，术前30 min排空大、小便，建立静脉通路。
2.2术后护理2.2.1一般护理术后按血管介入术后护理常规实施基础护理，注意穿刺点及呼吸情况，予以监护仪监测生命体征，记录尿量。
倾听患者主诉，注意有无肝区疼痛，胸闷等。
饮食指导，指导患者进食清淡柔软食物，忌高蛋白饮食。
心理护理，术后患者担心手术结果，此时医护人员应予以告知，缓解患者的担忧。
术后身体的不适也会给患者带来焦躁情绪，应及时安抚患者。
2.2.2术后并发症的预防和护理术后并发症的预防和处理是TIPS术治疗成功与否的关键。
因此术后护理的重点在于并发症的观察和护理。
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控制致命性大出血及减少再出血，减少重症监护和
住院时间，显著提高患者生存率。肝硬化Ｃｈｉｌｄ—
Ｐｕｇｈ
Ｃ级、但评分＜１３的患者，可从早期ＴＩＰＳ中
ｓｈｕｎｔ，ＴＩＰＳ）通过在肝
获益更多¨Ｊ。 ２．ＥＧＶＢ二级预防：急性ＥＧＶＢ停止后，患者 发生再出血和死亡的风险很大。对于未经治疗的患 者，１～２年内平均再出血率为６０％，病死率可达 ３３％，因而从急性出血恢复的患者均应接受二级预 防措施。虽然ＴＩＰＳ后曲张静脉再出血率（９．ｏ％～ ４０．６％）显著低于药物及内镜治疗（２０．５％～ ６０．６％），但由于近年ＴＩＰＳ生存率尚缺乏充分的临 床研究数据，目前药物及内镜治疗仍为二级预防的 首选措施，ＴＩＰＳ则为二线方案口。９］。 （二）难治性腹水（ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ
联合支架植入远期通畅率高，一般不需行
ＴＩＰＳ［２
３。２
４｜。ＴＩＰＳ通过门静脉血管床建立人工分流
道以降低门静脉压力，改善肝脏淤血及肝功能，适于
万方数据
生堡逍丝苤查！！！！生！旦笠ｉ！鲞筮！塑￡堕！』垡ｇ：』！！！！型！！！！！ｙ！！：！！！盥！：！
内科治疗或血管成形术无效的患者‘２ （六）门静脉血栓（ｐｏｒｔａＩ
ｈ
ＨＲＳ中位生存时间仅为３个月，其中未经治疗 的１型ＨＲＳ为１个月［１８之…。ＴＩＰＳ可通过增加肾脏 血流灌注而改善肾功能，可改善２型ＨＲＳ患者生 存期‘２１Ｉ。 （五）布加综合征（Ｂｕｄｄ＿Ｃｈｉａ“ｓｙｌｌｄｒｏｍｅ，Ｂ（焉） ＢＣＳ是由各种原因导致肝静脉流出道及肝后 段下腔静脉阻塞性病变引起的肝后性门静脉高 压［２ ２｜。肝静脉或下腔静脉短程闭塞，经球囊扩张或
５．支架植入：门静脉造影后，选择长度４～
８
ｃｍ，直径８～１０ ｍｍ的球囊导管，扩张肝内分流
道。扩张时球囊上２个凹陷（压迹）代表肝静脉和门 静脉距离，即分流道的长度，置入直径８～１０ ｍｍ的 聚四氟乙烯覆膜支架。支架静脉端应延续至肝静脉 与下腔静脉汇合处。 支架植入后再次行门静脉造影并测量ＴＩＰＳ后 ＰＰＧ。一般推荐术后ＰＰＧ＜１２
内，将ＴＩＰＳ作为抢救的一线方案。早期ＴＩＰＳ止血 成功率≥９５％，较药物联合内镜治疗能更加有效地
Ｄ（）Ｉ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４—１４３２．２０１４．０１．００３
基金项目：卫生公益性行业科研专项（２０１００２０１５）
通信作者：唐承薇，四川大学华西医院消化内科，Ｅｍａｉｌ ｓｈｃｑｃｄｍｅｄ＠１６３．ｃｏｍ
ＨＲＳ） ｓｙｎｄｒｏｍｅ，
肝硬化患者食管胃静脉曲张的发生率分别约为 ３０％～７０％，在发现有明确的食管胃静脉曲张后的 １年内，约３０％的患者存在ＥＧＶＢ的风险ｎ］。 １．急性ＥＧＶＢ：患者６周内的病死率约为 ２０％，对致命性大出血需要给予抢救治疗［５］。在维 护气道通畅、血循环稳定的基础上，根据各医院条件 考虑：①补救性ＴＩＰＳ，是药物联合内镜治疗失败的 二线方案；②早期ＴＩＰＳ，即在大量出血后的７２
５‘２
６Ｉ。
３．肝静脉插管：将球囊导管插入肝静脉，测定 肝静脉压力梯度（ｈｅｐａｔｉｃ
ｖｅｎｏｕｓ
ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＰＶＴ）
ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｇｒａｄｉｅｎｔ，
ＰＶＴ是肝硬化门静脉高压常见并发症，发病率 可高达３６％，其机制涉及肝硬化门静脉高压所致门 静脉血流速度下降及凝血功能失衡［２７。２ ８ｉ。ＰＶＴ不 仅加重本已存在的门静脉高压，而且减少肝脏灌注， 损害肝功能，未及时治疗可形成门静脉广泛闭塞及 海绵样变。ＴＩＰＳ不仅可以开通门静脉血管、降低其 压力及增加其流速，也可预防ＰＶＴ复发汹］。 二、ＴＩＰＳ禁忌证 １．绝对禁忌证：未被证实的肝硬化门静脉 高压。 ２．相对禁忌证：①Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分＞１３；② 肾功能不全；③严重右心功能衰竭；④中度肺动脉 高压；⑤严重凝血障碍；⑥未控制的肝内或全身感 染；⑦胆道梗阻；⑧多囊肝；⑨广泛的原发或转移 性肝脏恶性肿瘤［３阳；⑩门静脉海绵样变心’６’“］。 三、ＴＩＰＳ操作流程 （一）术前准备 １．择期ＴＩＰＳ（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ＴＩＰＳ）：血尿常规、肝 。肾功能、血糖、电解质和凝血功能等均为术前基础检 查。腹部增强ＣＴ或ＭＲＩ是了解肝脏、门静脉及肝 静脉情况的重要检查，有助于评估门静脉属支的侧 支循环开放程度，了解有无血栓及门静脉海绵样变 等。对肝硬化病因的检测，有利于ＴＩＰＳ术前、后的 对因治疗。对重度贫血、严重血小板降低或凝血功 能障碍，应尽可能予以改善。 ２．抢救性ＴＩＰＳ（ｓａｌｖａｇｅ ＴＩＰＳ）：在药物、内镜 治疗不能止血，失去外科手术指征时，可用三腔双囊 管暂时压迫止血，为抢救性ＴＩＰＳ创造条件，并尽可 能完成上述检查。 ３．医患沟通：实施ＴＩＰＳ前，操作医师应向患 者及家属详细讲解ＴＩＰＳ的必要性、预期结果和可 能的手术并发症，并由患者指定的委托人签署知情 同意书。 （二）ＴＩＰＳ常规操作技术 １．ＴＩＰＳ穿刺套装：Ｒｉｎｇ和Ｒｏｓｃｈ—Ｕｃｈｉｄａ是 目前最常用的２款ＴＩＰＳ穿刺套件，其部件及操作 方法均相似，主要区别在于配套的穿刺针。两种穿 刺套件手术成功率及并发症均无明显差异，操作医 师可根据个人经验进行选择。 ２．血管人路：ＴＩＰＳ操作入路一般选择右侧颈 内静脉，可以提供较直顺的路径，有利于操作。必要 时可在超声引导下穿刺颈内静脉，以避免损伤颈内 动脉或造成气胸等并发症。右侧颈内静脉阻塞或穿 刺不顺利时也可选择左侧颈内静脉、右侧颈外静脉 或锁骨下静脉人路。
ｈｅｐａｔｉｃ ｐｏｒｔｏｃａｖａｌ ｉｎｔｒａ—
ｓｈｕｎｔ，ＤＩＰＳ）：将经颈静脉穿刺
针送入肝段下腔静脉，经肝段下腔静脉直接穿刺，经 肝尾状叶实质穿刺至门静脉，将支架置放在尾状叶 实质内建立贯通尾状叶的侧一侧门腔分流道。该技 术适宜于肝静脉萎缩、闭塞或寻找困难的门静脉高 压患者∞４。３５ｊ。 ３．经皮经肝经门静脉穿刺支架置入：在影像 引导下经皮经肝穿刺门静脉，再经门静脉逆行穿刺 肝静脉或肝段下腔静脉，导丝进入下腔静脉后，经颈 静脉送人抓捕器将经门静脉的导丝经颈静脉引出体 外，其余操作类似常规ＴＩＰＳ行门体支架置入术［３引。
（三）难治性肝性胸腔积液（ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ
ｈｙｄｒｏｔｈｏｒａｘ）
ｈｅｐａｔｉｃ
ＴＩＰＳ可缓解难治性肝性胸腔积液并减少需要行 胸腔穿刺的次数口６。７｜，但对于生存期的影响尚不明 确。由于缺少难治性肝性胸腔积液的有效措施，ＴＩＰＳ 仍被视为难治性肝性胸腔积液的重要治疗方法。 （四）肝肾综合征（ｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌ
脉前方，肝左静脉后方。依据术前影像学资料或术
中ＣＯ：造影引导门静脉穿刺，穿刺靶点宜选择门静 脉分叉２ ｃｍ以内的肝内门静脉分支。导管回抽门 静脉血后注入少许造影剂，明确穿刺位置，引入导丝 交换导管，门静脉造影并测量门静脉压力，计算门静 脉压力梯度（ｐｏｒｔａｌ
ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｇｒａｄｉｅｎｔ，ＰＰＧ）。
ＨＶＰＧ）以明确诊断。将Ｔ１ＰＳ套件引入肝静脉，一 般选择肝右或肝中静脉，肝左静脉较小且几乎与下 腔静脉垂直，一般不选用。肝静脉造影确认位置，交 换球囊导管或以导管楔入肝实质，行ＣＯ：造影有助 于了解门静脉解剖。 ４．门静脉穿刺：门静脉右支一般位于肝右静 脉前方，肝中静脉后方；而门静脉左支则位于肝中静
ｏ．１３３
ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ—
ｋＰａ）或较基线值下降２５％。
（三）ＴＩＰＳ拓展技术 是常规ＴＩＰＳ的补充，可提高其有效性，增加特 殊病例的成功率，扩展适应证。 １．ＴＩＰＳ辅以曲张静脉血管内栓塞：新近的前 瞻性临床对照研究表明，ＴＩＰＳ辅以食管胃曲张静脉 血管内栓塞较单一ＴＩＰＳ可明显改善６个月内支架 通畅性（９６．２％比８２．ｏ％），降低２年再出血率 （２９．Ｏ％比４７．ｏ％）［３２。３３ｊ。 ２．经下腔静脉直接门脉分流（ｄｉｒｅｃｔ
参与讨论专家（按姓氏汉语拼音排序）：陈东风，陈卫昌，
发生率（％）
１～２ ｌ ｌ
操作相关 腹腔出血 肝动脉损伤 误穿胆囊
董家鸿，段丽平，郭晓钟，胡兵，霍继荣，姜泊，孔德润，李波， 李岩，林琳，罗和生，罗薛峰，聂玉强，任建林，沈薇，孙军辉， 孙明军，唐承薇，田德安，庹必光，王蔚虹，王兴鹏，王拥军，魏 波，韦红，吴浩，肖天利，许乐，徐龙，薛挥，杨晋辉，杨云生，袁
ａｎｄ ｇａｓｔｒｉｃ ｖａｒｉｃｅａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＥＧＶＢ）
难治性腹水患者的平均生存期约为６个
月［１０。１ ２｜。ＴＩＰＳ是治疗难治性腹水的一线治疗方案，
不仅降低门静脉压力，缓解腹水，更重要的是改善尿 钠排泄和肾脏功能口３Ｉ。ＴＩＰＳ缓解腹水及提高生存 率均优于腹腔穿刺放液［１４。１
５。。
ａｓｃｉｔｅｓ）
静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创 的方式，从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬 化患者门静脉压力的关键措施之一。选择恰当病 例，可有效减少食管胃静脉曲张再出血和腹水复发 等肝硬化并发症，改善肝硬化患者生活质量，减少或 延缓对肝移植的需求口＿３］。 ＴＩＰＳ应用于临床已有２０余年，在经历了一系 列观念、技术、器材和联合药物治疗的探索后，目前 该技术的有效性和安全性日渐成熟，患者在生存时 问及质量方面明显获益，得到了国内外同行的广泛 认可。近５年来，国内年实施ＴＩＰＳ超过１ ０００例。 ２０１３年中华医学会消化病学分会消化介入学组邀 请部分国内相关学科专家就ＴＩＰＳ治疗肝硬化门静 脉高压达成了如下共识意见，旨在帮助更多的临床 医师在肝硬化门静脉高压治疗中合理应用这一微创 手术。 一、ＴＩＰＳ适应证 （一）食管胃静脉曲张破裂出血（ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ
四、ＴＩＰＳ并发症
ＴＩＰＳ的并发症主要与操作及分流相
关［１’３１‘３６。３ ７１，见表１。
万方数据
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表ｌ
经颈静脉肝内门体分流术并发症
并发症
消化学科医师在肝硬化诊治过程中应该不断吸纳血 管介入知识。当ＴＩＰＳ成功植根于消化学科时，肝 硬化门静脉高压患者将明显受益。