经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
tips基本原理及禁忌症
tips基本原理及禁忌症
tips基本原理: 经颈静脉肝内门体静脉分流术，俗称TIPS。
首先要穿刺颈内静脉，然后把导管导丝送到人体上腔静脉，进入上腔静脉、分支肝静脉，然后通过肝静脉在肝内穿刺到门静脉，建立肝静脉跟门静脉的分流通道，这样就把压力较高的门静脉血，通过分流通道引入体静脉内，压力降低以后门静脉的属支，即胃冠状静脉压力会降低，出血风险也自然就会降低。
同时因为高压门静脉血流入体静脉，门静脉系统的压力降低以后，对肝脏的肝功能恢复，包括顽固性腹水的吸收等都是有很大的帮助。
tips的禁忌症
1、严重肝功能损害重度黄疸（总胆红素>171mmol/L），SGPT 显著升高（>500u），PT明显延长（>20秒），严重肝性糖尿病。
2、门静脉狭窄或阻塞门静脉狭窄或阻塞影响肝静脉向门静脉穿刺、肝内分流道的建立和门静脉血液分流量。
3、肝脏占位性病变肝右静脉向门静脉反复穿刺可导致位于第
一、第二肝门部肿瘤的血行转移。
远离分流道建立部位的肝癌患者合并食管静脉曲张破裂出血仍可采用TIPS治疗。
4、器质性心脏病TIPS术后回心血量增加25%-30%，加重心脏负荷，易发生心功能衰竭。
5、严重肝性脑病TIPS可诱发或加重肝性脑病。
值得注意的是对因大出血所致肝性脑病，TIPS控制出血后即可改善症状。
6、严重感染，肺炎，腹膜炎等。
经颈静脉肝内门体分流术专家共识
经颈静脉肝内门体分流术专家共识经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是指经颈静脉入路从肝静脉穿刺肝内门静脉，在肝静脉与门静脉之间建立门－体分流道，以达到降低门静脉压力、治疗食管胃静脉曲张破裂出血和顽固性腹腔积液等一系列门静脉高压并发症的微创介入治疗技术。
自20世纪80年代末R.ssle等首次采用TIPS成功治疗1例门静脉高压静脉曲张出血伴大量腹腔积液患者以来，该技术广泛用于治疗门静脉高压并发症，适应证也逐步扩展。
TIPS技术20世纪90年代初被引入中国，在徐克等国内最早开展TIPS 的一批介入放射学专家的不懈努力下，TIPS 技术得以在全国范围内大力推广，并取得了可喜的成绩。
经过近30年的不断探索和发展，对TIPS的适应证、禁忌证、技术操作标准、血管内支架的选择和术后并发症等方面的认识已经有了明显提升。
为了进一步规范TIPS的临床应用并提高疗效，中华医学会放射学分会介入学组组织有关专家，参考近年来国内外同类文献并结合我国的实践经验，在最新门静脉高压或TIPS相关专家共识或指南的基础上，经反复讨论后初步达成以下共识，以期对临床实践起到指导作用。
本共识以已发表的文献为基础，主要面向临床医师，在应用中兼顾灵活性。
采用证据质量分级和推荐强度系统（GRADE）。
证据质量分为高（A）、中（B）、低或极低（C）3个等级，推荐强度分为强（1）、弱（2）2个等级（表1）。
证据质量越高，推荐强度越强。
在没有明确证据存在的条件下，推荐意见主要基于参与讨论专家的共识。
TIPS 适应证一、急性食管静脉曲张出血的推荐意见1. “挽救性”TIPS：肝功能Child－Pugh A级经药物和内镜治疗失败的急性出血，覆膜支架TIPS可以作为挽救措施（B，1）。
急性食管胃静脉曲张出血是肝硬化患者的致命性并发症，6周病死率高达15％～20％。
目前，急性静脉曲张出血的标准治疗方法是血管活性药物（特利加压素或生长抑素等）联合内镜治疗（内镜套扎），并尽早使用抗生素。
经颈静脉肝内门体静脉分流术 治疗术
操作过程
颈内静脉穿刺术 经肝静脉门静脉穿刺术 肝内分流道开通术 管腔内支架置入术 食管下段胃底静脉硬化栓塞术
病例介绍1：肝硬化并食管静脉曲张出血
步骤1：经颈静脉穿刺插管
步骤2：经肝静脉穿刺门静脉
步骤3：肝静脉-门静脉分流通道建立
病例介绍二：布加综合征并顽固性腹水
术前CT：
手术经过：
手术经过：
华西介入放射概况
• 1.放射介入科被拆分：并入到消化内科、神经内外科、普 外科、血管外科、肿瘤科、呼吸科、疼痛科
• 2.介入中心：12台血管机。主要职能：介入手术室或介入 手术集散中心
华西介入放射概况
华西介入放射概况
华西介入优势：
• 1.业务范围广，亚专业发展齐头并进 • 2.业务工作与科研相结合，成果丰硕 • 3.真正落实了一切为病人的服务理念
TIPS 适应证
（六）门静脉血栓（PVT） • PVT 是肝硬化门静脉高压常见并发症，发病率可高达
36%，其机制涉及肝硬化门静脉高压所致门静脉血流速度 下降及凝血功能失衡。PVT 不仅加重本已存在的门静脉高 压，而且减少肝脏灌注，损害肝功能，未及时治疗可形成 门静脉广泛闭塞及海绵样变。TIPS 不仅可以开通门静脉 血管、降低其压力及增加其流速，也可预防 PVT 复发。
• TIPS 应用于临床巳有 20 余年，在经历了一系列观念、技 术、器材和联合药物治疗的探索后，目前该技术的有效性 和安全性日渐成熟，患者在生存时间及质量方面明显获益， 得到了国内外广泛认可。
适应证
美国肝病研究学会(AASLD)实践指南
禁忌证
美国肝病研究学会(AASLD)实践指南
TIPS 适应证
TIPS 适应证
（四）肝肾综合征（HRS） •HRS 中位生存时间仅为 3 个月，其中未经治疗的 I 型 HRS 为 I 个月。 TIPS 可通过增加肾脏血流灌注而改善肾功能，可改善 2 型 HRS 患者生 存期。
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)的护理
告知患者及家属药物的名称、剂量、用法及注意 事项，强调遵医嘱服药的重要性。
定期复查
1 2
肝功能检查
出院后定期复查肝功能，以便及时发现肝功能异 常。
超声检查
定期进行超声检查，观察门静脉及分流道的情况。
3
胃镜检查
根据病情需要，可能需要进行胃镜检查，了解食 管胃底静脉曲张情况。
自我管理
自我监测
记录患者术中出血量、 尿量等指标，为术后 护理提供参考。
观察患者意识状态， 评估患者情况，如有 异常及时处理。
并发症预防
严格遵守无菌操作原则，预防感染等并发症的发生。
术中注意保护周围组织，避免损伤血管和神经。
对于可能出现的并发症，如出血、空气栓塞等，制定相应的预防措施和应急处理预 案。
03 TIPS术后护理
02 TIPS术中护理
术中配合
确保手术室环境清洁、安静， 为手术提供良好的操作环境。
协助医生进行手术器械和用品 的准备，确保手术过程顺利进 行。
在手术过程中，密切观察患者 的生命体征和反应，及时向医 生报告异常情况。
生命体征监测
在手术过程中，持续 监测患者的血压、心 率、呼吸等生命体征 指标。
与患者建立良好的沟通关 系，了解其心理需求，鼓 励患者表达自己的感受和 顾虑。
术前宣教
向患者及家属提供术前宣 教资料，包括手术过程、 术后恢复等方面的知识， 提高患者的认知水平。
术前评估
病史采集
详细了解患者的病史、用药史、过敏 史等情况，评估患者的身体状况是否 适合进行TIPS手术。
心肺功能评估
对患者的呼吸系统和心血管系统进行 评估，确保患者能够耐受手术和麻醉。
实验室检查
进行必要的实验室检查，如血常规、 凝血功能、肝功能等，以了解患者的 生理状态。
最新经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)的护理-药学医学精品资料
重医附二院消化内科 马又嘉
教学目标
了解TIPS的血管解剖结构
教 学 目 标
熟悉TIPS的手术方法及原理
熟悉TIPS的适应症、禁忌症及术后并发症
掌握TIPS的护理
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——原理、结 构
TIPSS: transjugular intrahepatic portosystem stentshunt.
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——操作步骤
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——操作过程
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——操作步骤
球囊扩张分流道
调整内支架
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——分流前后对比
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
原理
采用特殊的介入治疗器械，在X线透视
导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位
于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工 分流通道，并以金属内支架维持其永久 性通畅，达到降低门脉高压后控制和预 防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹 水吸收。
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——原理、结构
Hepatic vein 肝静脉 Shunt 分流器 Portal vein 门静脉 Liver 肝脏 Spleen 脾脏
① 定期到医院检查分流通道通畅情况，如出现
呕血、黑便、腹胀等情况立即到医院就诊； ② 强调勿暴饮暴食，摄入低蛋白饮食，避免进
坚硬、辛辣食物，戒烟酒；
③ 避免精神紧张，生活规律、劳逸结合，保证 充足的睡眠和休息；
④ 坚持按时服用药物，定期复查肝肾功能、血
经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化PPT
目 录
TIPS的发展历程 TIPS的治疗效果 TIPS的技术进步 TIPS的适应证和限制
TIPS的发展历程
TIPS的起源和初期发展
01
TIPS的起源
TIPS是在经颈静脉肝内穿刺胆系造 影的基础上发展起来的一种血管介 入技术。在20世纪60年代末， Rosch和Hanafee首次报告了一种 非手术方法建立的下腔静脉与门静 脉循环的方法。他们用改良的Ross 穿刺针从肝静脉穿刺门静脉，并用 18F的同轴导管扩张穿刺道，创立了 TIPS的雏形。
TIPS对顽固性腹水的控制效果
对于顽固性腹水患者，TIPS具有显著的治疗效果。使用覆膜支架与腹腔穿 刺大量放腹水（LVP）联合白蛋白输注治疗比，TIPS患者一年生存率为 65.6%，而后者仅为48.4%。
TIPS对布加氏综合征等的治疗
除了治疗EVB和难治性腹水外，TIPS也被应用于治疗布加氏综合征、门静脉 血栓形成、肝小静脉闭塞综合征和门静脉海绵样变等。
囊膨胀支架建立分流道，最终实现了现在意义上的TIPS技术。
Viatorr支架的应用
03 随着覆膜支架，尤其是TIPS专用覆膜支架（Viatorr支架）的应用，显著降低了TIPS术
后远期分流道再狭窄和由此导致的再出血风险，防治EVB效果更加确切。
TIPS在临床实践中的应用
TIPS在治疗EVB和难治性腹水中的应用
02
03
初期发展的关键技术
以后，经球囊反复扩张分流道建立 门体分流，使TIPS技术向前迈进了 一大步。采用球囊膨胀支架建立分 流道，最终实现了现在意义上的 TIPS技术。
TIPS的临床应用
1988年，Richter将这一技术应用于 临床。在那以后，TIPS应用于超过 数万例严重门脉高压症患者，并不 断改进，扩大了应用范围，提高了 疗效。
经颈静脉肝内门体分流术的护理
经颈静脉肝内门体分流术的护理作为一名护士，我们在术前、术中和术后需要密切配合医生，提供全面的护理和照顾。
以下是对TIPS手术护理的介绍，包括术前准备、术中护理和术后护理。
术前准备：1.与患者和家属进行沟通，解释手术的目的、过程和可能的并发症。
2.核对患者的个人信息，如姓名、年龄、过敏史等，并确保患者签署知情同意书。
3.评估患者的病情和身体状况，包括血液检查、心电图、X光等，以帮助医生制定个性化的治疗计划。
4.告知患者，手术前应禁食、禁水一定时间，并根据医生的要求，给予患者清洁肠道的建议。
术中护理：1.协助医生准备手术器械和药物，确保器械无菌。
2.协助患者进行局部麻醉，保证术中患者的舒适和安全。
3.监测患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸等，及时发现异常情况并汇报给医生。
4.注意术中出血、感染等并发症的风险，随时准备处理紧急情况。
5.观察患者的意识状态和疼痛程度，给予必要的镇痛和镇静药物。
术后护理：1.将患者转移到恢复室，密切监测生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温等，并及时纪录。
2.观察患者手术部位的出血、局部感染等情况，如发现异常应立即通知医生。
3.监测患者的症状和体征，包括食欲、尿量、大便等，及早发现并发症和术后不良反应。
4.协助医生进行必要的检查和护理操作，如拔除导管、更换伤口敷料等。
5.给予患者必要的康复指导和护理教育，如饮食调整、药物管理等。
除了上述护理措施，我们还应关注患者的心理需求，提供情绪支持和安慰。
与患者和家属进行积极的沟通，解答他们对手术和术后护理的疑问和担忧，帮助他们理解和接受治疗过程。
对于TIPS手术，护士的角色至关重要。
通过高质量的护理，我们可以帮助患者尽快恢复，减轻痛苦，提高生活质量。
因此，我们必须全面了解TIPS手术的护理要点，并与医疗团队紧密合作，共同为患者提供优质的护理服务。
经颈静脉肝内门体分流术
经颈静脉肝内门体分流术门静脉高压是肝硬化的主要并发症之一。
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)已广泛用于治疗门静脉高压并发症，如食管静脉曲张出血、顽固性腹水、肝性胸水、2型肝肾综合征、布加综合征和肝窦阻塞综合征。
1 TIPS技术1.1TIPS术前哪些影像学检查?多普勒超声、CT或MRI横断面肝脏成像可识别异常肝脏解剖结构、排除肝内肿物、评估门静脉和肝静脉解剖结构及通畅性、设计手术路径。
1.2TIPS术中穿刺门静脉的技术有哪些?（1）外周血管入路首选颈内静脉，右侧颈内静脉更佳 ;（2）超声引导下穿刺可减少并发症;（3）若经颈静脉无法插管至肝静脉，则考虑超声引导下经皮穿刺肝静脉;（4）若无可用肝静脉，可经下腔静脉直接穿刺门静脉);（5）应在实时超声引导下穿刺门静脉，以减少肝包膜破裂以及误穿动脉、扩张胆管、肝实质肿物(囊肿、血管瘤、肿瘤)的可能。
1.3门体压力梯度的测量方法有哪些?（1）基线PPG=门静脉压力ー位于肝静脉水平所测的下腔静脉压力;TIPS术后PPG=门静脉压力ー位于TIPS流出道水平所测的下腔静脉压力。
（2）异丙酚和瑞芬太尼所致的深度镇静可能增加PPG 测量的变异性和不确定性。
在此情况下，无论何时进测量的变异性和不确定性。
在此情况下，无论何时进行血流动力学测量，均应考虑到这一问题。
（3）若TIPS用于治疗食管静脉曲张出血，则PPG应降至12mmHg以下。
然而，当TIPS用于治疗难治性腹水时，血流动力学控制目标仍未确定。
1.4选用哪种TIPS支架?聚四氟乙烯覆膜支架可减少分流道功能障碍，优于裸支架。
1.5TIPS选用多大直径的支架更适合?（1）通过增加球囊导管直径，逐步扩张直径10mm的覆膜支架，直至:①PPG＜12mmHg以下(治疗静脉曲张出血时);或②临床症状明显缓解(治疗顽固性或难治性腹水时)。
（2）尚无足够证据支持直径10mm较直径8mm的覆膜支架可更有效地控制门静脉高压并发症。
1.6TIPS术后是否需立即行多普勒超声检查?正确植入聚四乙烯覆膜支架后，不需常规行多普勒超声检查(4，C)。
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适应证扩展
不必考虑有无硬化治疗的病史；
难治性腹水如肾功能尚可,TIPS后
可获90%的疗效； 等待肝移植期间； 小儿门脉高压 ( 优于内窥镜治疗 ) ； 门脉高压合并脾功能亢进。
致肝内动 - 静脉瘘门脉
系统血栓形成，继发腹 腔大出血等并发症缺点。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——禁忌症
禁忌症
肝功能不全，严重黄疸(血清胆红质>855p．mol/L)不适宜行肝移植者； 肝性脑病在Ⅰ级以上； 心肺功能不全； 凝血机制障碍； 颈内静脉、腔静脉血栓性闭塞，门静脉海绵窦样形成； 肝动脉灌注不足或有明显的腹腔动脉干及肝动脉狭窄或阻塞者； 肝内大血管周围的肿瘤。
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——效果、优点、缺点
效果
优点
缺点
经过4～7天后，部分肝
肝硬化肝内网状支架易 技术可行、疗效确切、 脱落，建立的通道也易 于阻塞，反复肝穿易导
硬化患者肝功能得到改
善，腹水减轻或消失， 内镜检查食管胃底静脉 曲张大为减轻或消失。
创伤小、分流和断流并
举的优点。
——操作过程
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS) ——操作步骤
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS) ——操作步骤
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS) ——操作步骤
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS) ——操作步骤
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
原理
采用 特殊 的介入治疗器械，在 X 线
透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内
的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的 人工分流通道，并以金属内支架维持其 永久性通畅，达到降低门脉高压后控制 和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促 进腹水吸收。
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——适应症及扩展
适应症
氨、肝脏彩超、胃镜等，一般在术后1个月、 3个月、半年、1年各检查1次。
肝硬化并发肾功能不良者。
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——原理、结构
Hepatic vein 肝静脉 Shunt 分流器 Portal vein 门静脉 Liver 肝脏 Spleen 脾脏
选择肝静脉与门静脉主干中距离最近的 两支，一般肝右或肝中与门脉右支，穿 刺成功后将导丝插入球囊扩张导管，将 通道扩张至 8 ～ 12mm ，臵入网状支架 ，要求支架能覆盖全通道。
经颈静脉肝内门体分流术 （TIPS)
南通市肿瘤医院介入科 2016年新开展项目
肝脏肿瘤通过介入手段能够很好的控制， 肝硬化导致的腹水、反复上消化道出血、 肝肾综合征等却夺去了患者的生命。
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——原理、结构
TIPSS: transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt.
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——操作步骤
• 颈静脉穿刺
步骤1
步骤2 步骤3 步骤4 步骤5 步骤6
• 选择性肝静脉插管
• 肝内门静脉穿刺并建立操作通道 • 测定门静脉压力和分流通道的安全性 • 分流通道的扩张及内支架置入 • 门静脉测压造影及调整内支架
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——分流前后对比
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——出院指导
出院指导
① 定期到医院检查分流通道通畅情况，如出现
呕血、黑便、腹胀等情况立即到医院就诊； ② 强调勿暴饮暴食，摄入低蛋白饮食，避免进
坚硬、辛辣食物，戒烟酒；
③ 避免精神紧张，生活规律、劳逸结合，保证 充足的睡眠和休息；
④ 坚持按时服用药物，定期复查肝肾功能、血