透析相关性淀粉样变

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淀粉样蛋白沉积怎么回事

淀粉样蛋白沉积怎么回事
淀粉样蛋白沉积怎么回事？说起淀粉样蛋白沉积有很多朋
友对于这个问题都不是特别的了解，这也并不奇怪，毕竟它在我们的生活中并不常见，除非患上了这种疾病，否则很少有朋友会对于淀粉样蛋白沉积这种问题做出详细了解的，不过为了我们的身体健康，希望各位朋友对于淀粉样蛋白沉积的病因以及检查诊断都可以有一个比较详细的认识。

淀粉样蛋白沉积病因：
淀粉样物质形成的确切机制尚未完全弄清，但淀粉样原纤维沉积的先决条件，是其前体蛋白产生的量过多或有结构异常前体蛋白经不完全降解后成为易于折叠成反向平行的β-片层结构片段而在家族性淀粉样变多发性神经病及血液透析相关型淀粉样
变时，完整的未经降解的TTR及β2-M分子，也可形成淀粉样原纤维。

蛋白质的一级结构对其能否形成淀粉样原纤维非常重要，如在遗传性淀粉样变时，单个氨基酸置换就可使原来不能形成淀粉样物质的野生型分子变成能产生原纤维的突变型分子。

此外，还有一些其他因素对原纤维的沉积过程及分布等有影响统称之
为淀粉样促进因子(amyloid enhancing factor，AEF)可能与临床上的个体差异有关。

淀粉样蛋白形成的机制。

检查诊断。

透析相关性肩关节淀粉样变诊断研究进展

（重庆医科大学附属第一医院骨科。重庆４０００１６）
摘要：血液透析是治疗终末期肾病的主要手段之一，同时也给透析患者带来诸多并发症。其中，透析相关性淀粉样变ｆｄｉａｌｙｓｉｓ —ｒｅｌａｔｅｄ
（Ｄｅｐａ￣ｍｅｎｔｏｆｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣｈｏｎｇｑｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ４０００１６，Ｃｈｉｎａ）
．
０ｆｔｈｅｍｏｓｔｓｅｉｏｒｕｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｓｄｉａｌｙｓｉｓ－ｒｅｌａｔｅｄａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ．Ｉｔｉｓｍａｉｎｃａｕｓｅｄｂｙｔｈｅａｃｃｕｍｕｌａｔｉｏｎｏｆｂｅｔａ２－ｍｉｃｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎＴｈｅｋｎｅｅｓ．ｈｉｐｓ．
医学信息２０１３年３月第２６卷第３期（下半月）ＭｅｄｉｃａｌＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｍａｒ．２０１３．Ｖ０１．２６．Ｎ０．３
透析相关性肩关节淀粉样变诊断研究进展
程强（综述），黄伟（审校）

淀粉样变

主要的淀粉样变前体蛋白
淀粉样载脂蛋白AI(amyloid-apolipoprotein AI， AApoAI)是高密度脂蛋白的主要成分，目前已知有10 种该蛋白淀粉样变的前体蛋白，其中7种为单碱基替换，其他变异方式有插入或缺失。所致疾病是一种常染色体显性遗传病，临床突出表现内脏淀粉样变，主要为心肌病变以及多神经病变，肝脏的病变也较为广泛但肝功能良好，肾脏损害明显，大部分最终发展为肾衰竭。
发病机制
4.由于淀粉样沉积的可能媒介的部分突变和分解，在 β2-M沉积中所涉及的蛋白质比正常的β2-M更偏酸性和高级糖基化的特征，糖基化β2-M可引起TNF-α、IL1和单核细胞趋化呈短暂性升高
发病机制
5.确实所有的淀粉样蛋白常与氨基多糖和淀粉样P物质（即SAP蛋白）一起沉积淀粉样蛋白沉积的分子机制仍在研究中。
淀粉样变
定义
淀粉样变：是指淀粉样物质沉积于全身或局部的血管壁和细胞外组织，引起全身或局部器官与组织的病理变化，从而出现各种临床症状。
其中淀粉样物质沉积于肾脏引起的肾脏病变称之为肾淀粉样变，肾淀粉样变的主要临床表现为肾病综合征和肾功能衰竭。
流行病学
国外报告肾淀粉样变性占住院患者的比例为0.09%～ 0.8%，尸检报告为0.4%-0.5%，肾活检报告为0.2%1.25%，有个别报告达3.42%。老年（＞60岁）肾病综合征中10%-20%的病因为肾淀粉样变，是老年继发性肾病综合征中最主要的病因之一。肾淀粉样变性所致慢性肾衰竭需要透析的患者占透析人群的0.6%～6.0%。原发性淀粉样变性病多见于50岁以上患者，男性多于女性，比例约2:1，亦有报告为5∶2，男性发病年龄的中位数为63岁，而女性为59岁，40岁以前者甚少。继发性肾淀粉样变可发生于各个年龄段。

透析相关性淀粉样变

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二、透析相关性淀粉样变的临床表现
透析相关淀粉样变分为三期： Ⅰ期初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性关节炎为主体（透析开始0—10年）； Ⅱ期中等病期为腕管综合征的复发，出现明显的骨囊肿（透析5—18年）； Ⅲ期重症期不仅在手关节出现骨囊肿，上腕骨骨头、股骨头也出现骨囊肿，发生病理性骨折，由于破坏性脊椎关节病而发生四肢麻痹，关节挛缩使ADL 明显下降，消化道也发生淀粉样沉积(透析开始18年以上)。
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（一）、腕管综合征（carpal tunnel syndrome,CTS)
多为DRA的早期临床表现，在开始透析3-5年即可出现，随后发生率逐渐上升，在透析20年以上的患者发生率几乎达100%.并且在透析时间长的高龄患者发生率最高。主要是由β2-MG淀粉样物质沉积在腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱或屈肌韧带（图18-41），造成腕管腔相对狭小，腕管内压上升，正中神经受压，故出现正中神经支配部位的手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌萎缩和功能障碍。典型疼痛往往在夜间和透析中加重，常累及双手。叩击腕部正中神经不仅可引起局部疼痛，而且可以引起远端叩击部位的正中神经分布区域的疼痛和感觉迟钝（Tinel征阳性）。让患者手腕弯曲，两手相对，则可引起示指、中指和环指桡侧感觉丧失（Phalen征阳性）。如病变持续压迫将会发展为掌部关节病变、运动障碍、鱼际肌萎缩，最后手功能丧失(图 18-4-2)。
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四、透析相关性淀粉样变的诊断和鉴别诊断
(一)临床表现患者表现不同程度的大小关节骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮肤瘙痒等表现，交替或间歇出现踝、肩、肘、膝、腕关节疼痛，也可伴急性关节红肿痛伴功能障碍，四肢小关节出现1-3处弹响指(趾)，部分患者同时伴有关节、骨骼痛或骨折。

透析相关性淀粉样变

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类型 AA AL
原纤维前体蛋白血清淀粉样A蛋白单克隆免疫球蛋白的轻链系统性生成局部生成
临床综合征与遗传或获得性慢性炎症性疾病相关的继发性系统性淀粉样变
与单克隆丙种球蛋白病、骨髓瘤等相关的系统性淀粉样变局限于泌尿生殖道、胃肠道、皮肤、眼、呼吸道等处的淀粉样变心脏显著受累的老年系统性淀粉样变常染色体显性遗传淀粉样变；家族性淀粉样多神经病，常有显著的心和／或肾受累与肾衰和长期透析相关的系统性淀粉样变，主要累及关节周围。老年性痴呆（Alzheimer病） Ⅱ型糖尿病中胰岛的淀粉样物质
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其他周围大关节的破坏性关节病变也往往呈多发性，以关节间隙变窄为特征，伴或不伴关节附近的软骨下骨囊性损害。由于病变可呈快速进行性加重(几个月内)，早期诊断至关重要。
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（四）、囊性骨损害与病理性骨折软骨下骨囊肿的发生是临床DRA最常见的表现。骨囊肿常发生在舟状骨.月状骨、肱骨头、股骨头、髋臼上方。囊肿数量和大小随透析程的延长而增加。囊性骨损害为多发性软骨下溶骨性改变，或关节侵蚀件改变，通常发生在透析5-16年。透析超过10年者 50%—60%的X线检查可见这种典型的骨病变。淀粉样骨损害的特征为多发性的、对称性软骨下溶骨性改变。绝大多数发生于滑膜关节附近，并常累及邻近关节襄和韧带，髓、腕和肩关节是最常见的受累部位(图184-5,18-4-6,18-4-7)。
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三、与β 2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素
1、年龄开始透析的年龄越大，DRA发病率越高。 2、透析程透析程越长，DRA发病率随之增加。 3. 血液净化模式有作者比较了不同血液净化模式的影响，发现使用高通量血液透析可将DRA的进展风险降至0.424，而非在线血液透析滤过可降至0.104 ，在线血液透析滤过可降至0.007。 4、膜生物相容性同为低通量透析膜，合成膜比补体容易激活的膜(铜仿膜、纤维素膜等)DRA发生率为低。 5、透析液的组成和纯度使用超纯透析液被认为是减少淀粉样变的重要因素。 6、其他单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)GG基因型和载脂蛋白E的等位基因也被认为是发生CTS的危险因素。

肾病科肾淀粉样变性诊疗规范2023版

肾淀粉样变性诊疗规范2023版淀粉样变(amy1.oidosis)是一组蛋白质分子病态折叠后沉积于组织中，引起器官功能障碍的疾病。

因这些蛋白纤维跟淀粉一样，在接触碘与硫酸时出现相似的显色反应，故命名为淀粉样变性蛋白。

肾淀粉样变性(rena1.amy1.oidosis)是指淀粉样蛋白在肾脏沉积致病。

【病因与发病机制】各类淀粉样变蛋白纤维的结构组成有2个部分：一是共同成分，包括血清淀粉样P物质、胺聚糖等；二是前体蛋白，可以折叠、自我聚合形成特殊的B片层结构，在共有成分的帮助下进一步稳固而不被酶解。

最常见的前体蛋白是免疫球蛋白轻链N端片段由它构成的致病蛋白称为轻链型淀粉样蛋白(amy1.Oid1.ightChain,A1.蛋白)，其所致疾病常称为原发性淀粉样变性。

轻链由单克隆浆细胞亚群持续产生，经由巨噬细胞的溶酶体以一种不正常的方式裂解，最终产生A1.蛋白。

继发性淀粉样变的致病蛋白为AA蛋白，这种蛋白的前体是长期的慢性炎症刺激肝脏合成的血清淀粉样A蛋白，也经由巨噬细胞处理后获得致淀粉样变的能力。

其他致淀粉样变的前体蛋白有纤维蛋白原Aa、载脂蛋白Ak载脂蛋白A2、免疫球蛋白重链、伐微球蛋白、甲状腺素运载蛋白等。

【临床分型】淀粉样变性可分为获得性、遗传性。

常见的获得性淀粉样变性有原发性淀粉样变性、继发性淀粉样变性、透析相关性淀粉样变性。

遗传性淀粉样变性有家族性淀粉样变性并多发性神经病变和家族性地中海热。

原发性淀粉样变性近80%患者有单克隆免疫球蛋白血症，10%为多发性骨髓瘤，其余10%有恶性淋巴瘤等。

病变主要累及肾脏、心血管、周围神经。

表现为肾病综合征、肾功能不全、充血性心力衰竭、直立性低血压、周围神经病变。

免疫固定电泳可在血清和尿内检出单克隆轻链。

继发性淀粉样变常继发于慢性感染、类风湿关节炎尤其青少年的类风湿关节炎、克罗恩病等。

常累及肾脏、心脏、肝、脾、肠。

【病理】肾淀粉样变肾脏早期体积常增大，可为正常人肾体积的2倍，质坚硬，外观苍白、肿胀，表面呈颗粒状。

淀粉样变性

流行病学
遗传性大脑出血性淀粉样变性的发病年龄在20～40岁。
总体来说，各种类型的淀粉样变性以男性发病为多见，不过， Alzheimer病以女性多见。
美国麻省总医院作4000例尸检，有21例诊断为淀粉样变性。 Johns Hopkins医院连续尸检2000例，有79例诊断为淀粉样变性，其中46例与慢性炎症性疾病有关，28例为原发性者，余5例继发于多发性骨髓瘤。在麻风病院、结核病院等专科医院的尸检报告中，淀粉样变性的发病率高达50%。在一组400例地中海热患者的资料中，40%被诊断为淀粉样变性。
淀粉样变性
大头医生
编辑整理
英文名称
amyloidosis
别名
amyloid degeneration；淀粉样变；淀粉样变性病；amyloid thesaurismosis；bacony degeneration；cellulose degeneration； chitinous degeneration；gammaloidosis；glassy swelling；hyaloid degeneration；lardaceous degeneration；waxy degeneration；淀粉贮积病；淀粉样变病；系统性淀粉样变性
并发症
1.合并肾性尿崩症、高血钾症、肾功能衰竭。
2.临床上常合并充血性心力衰竭，并呈进行性、顽固性发作。淀粉样变性所致心力衰竭难以处理，个别患者对洋地黄极度敏感，以至于发生严重乃至致死性的心律失常。如若累及传导系统，则可致传导阻滞、房颤、房扑和室性心律失常等。这常是原发性淀粉样变性的晚期表现，预后极差。 3.合并门脉高压和食管静脉破裂出血及自发性肝脏破裂。此外，胆囊和胰腺也可有淀粉样物沉积。
概述

血液透析患者血清淀粉酶原Ⅰ指标检测及临床意义

研究挑战与机遇
目前血清淀粉酶原ⅰ指标在血液透析患者中的研究仍面临许多挑战，如样本量不足、检测方法不统一、缺乏多中心研究等。
然而，随着研究的深入和技术的进步，这些挑战有望得到解决。同时，这也为该领域的研究提供了重要的机遇。
在未来，血清淀粉酶原ⅰ指标有望成为血液透析患者临床实践中的重要参考指标，为患者的诊断、治疗和预后评估提供更加科学和准确的依据。因此，该领域的研究具有重要的临床意义和应用价值。
05 临床应用与展望
临床应用
01
诊断胰腺疾病
血清淀粉酶原Ⅰ是诊断急性胰腺炎的敏感指标，有助于早期发现胰腺炎。
评估病情
02
03
指导治疗
通过监测血清淀粉酶原Ⅰ水平，可以评估胰腺炎的严重程度和治疗效果。
根据血清淀粉酶原Ⅰ水平的变化，可以调整治疗方Байду номын сангаас，如药物的剂量和种类。
应用展望
早期诊断
进一步研究血清淀粉酶原Ⅰ在胰腺疾病早期诊断中的价值，提高诊断的准确性和及时性。
透析对血清淀粉酶原ⅰ指标的影响
清除机制
血液透析可以清除部分血清淀粉酶原ⅰ，降低其在体内的浓度。
生物利用度
透析过程中，部分血清淀粉酶原ⅰ可能被吸附或降解，影响其生物利用度。
分布容积
血液透析对血清淀粉酶原ⅰ的分布容积有一定影响，可能导致其在体内的分布不均。
血液透析患者血清淀粉酶原ⅰ指标的参考范围
指导治疗
根据血清淀粉酶原ⅰ水平的变化，可以调整透析方案和药物治疗，提高治疗效果和患者的生存质量。
并发症预警
血清淀粉酶原ⅰ水平异常可能与血液透析相关并发症的发生有关，如心血管疾病、感染等，因此监测该指标有助于预警和预防并发症的发生。

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透析相关性淀粉样变
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类型
原纤维前体蛋白
AA 血清淀粉样A蛋白
AL 单克隆免疫球蛋白的轻链系统性生成
局部生成
ATTR 正常血浆甲状腺转载蛋白
临床综合征与遗传或获得性慢性炎症性疾病相关的继发性系统性淀粉样变
与单克隆丙种球蛋白病、骨髓瘤等相关的系统性淀粉样变局限于泌尿生殖道、胃肠道、皮肤、眼、呼吸道等处的淀粉样变心脏显著受累的老年系统性淀粉样变
18-4-1），造成腕管腔相对狭小，腕管内压上升，正中神经受
压，故出现正中神经支配部位的手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌
萎缩和功能障碍。典型疼痛往往在夜间和透析中加重，常累及双
手。叩击腕部正中神经不仅可引起局部疼痛，而且可以引起远端
叩击部位的正中神经分布区域的疼痛和感觉迟钝（Tinel征阳
性）。让患者手腕弯曲，两手相对，则可引起示指、中指和环指
透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变
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• 淀粉样变为一组表现各异的疾病
• 共同特点是受累组织的细胞外基质中有淀粉样蛋白质沉积。
• 沉积在组织中的蛋白聚集物为具有β片层结构的原纤维蛋白
• 淀粉样物质可被过碘酸－雪夫（PAS）染色成紫色，对刚果红有嗜染性，经刚果红染色后，在偏光显微镜下呈黄、绿二色性双折光体。
透析相关性淀粉样变
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关节渗出液中含少量细胞成分, 也有复发性关节囊积血。滑膜活检显示刚果红阳性的 β2-MG淀粉样沉机物。最常见于肩关节，可导致三角肌下脂肪垫侧向性移位及肩峰下间隙增宽。超声检查有助于发现关节周围软组织和滑膜囊增厚。放射线检查示受累关节的关节面侵蚀，关节腔狭窄。但放射学改变与临床症状相关性不平行。
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定义
透析相关性淀粉样变（dialysis related amyloidosis,DRA)
是长期透析患者的常见而严重的并发症，淀粉样物质的成分是β2微球蛋白（β2-MG），β2-MG沉积于骨关节周围组织及消化道和心脏等部位，引起关节和关节周围组织的病变及器官的损害，临床表现为腕管综合征、淀粉样骨关节病、破坏性脊柱关节病、囊性骨损害以及内脏淀粉样物质沉积等严重致残性并发症。其发生率随患者年龄和透析时间增长而增加。
桡侧感觉丧失（Phalen征阳性）。如病变持续压迫将会发展为
掌部关节病变、运动障碍、鱼际肌萎缩，最后手功性淀粉样变
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（二)、淀粉样骨关节病
在长期血液透析的患者中常常出现骨关节病，以慢性关节疼痛为突出的临床首发症状，约占25%-50%。主要累及肩关节，多为双侧性，夜间和透析中加重。DRA 患者80%有肩关节疼痛和僵硬。在单纯淀粉样物质沉积而无炎症时，往往疼痛、肿胀不明显。由于淀粉样物质沉积于旋肌腱鞘和滑膜.可致关节活动度减低。随病变发展，导致慢性手指屈肌肌腱滑膜炎，会造成病变手指伸肌功能的渐进性丧失，伴有 "扳机指”症状。慢性关节肿胀是DRA的另一类重要征象。β2-MG 淀粉样沉积所致的滑膜囊肿胀，常在骨囊性病变之前发生，可累及肩、腰、腕、肘、踝及指关节。
遗传性甲状腺转载蛋白变体
常染色体显性遗传淀粉样变；家族性淀粉样多神经病，常有显著的心和／或肾受累
Aβ2M β2微球蛋白
与肾衰和长期透析相关的系统性淀粉样变，主要累及关节周围。
Aβ (β-)淀粉样前体蛋白
老年性痴呆（Alzheimer病）
AIAPP 胰岛淀粉样多肽
Ⅱ型糖尿病中胰岛的淀粉样物质
透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变
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（一）、腕管综合征（carpal tunnel syndrome,CTS)
多为DRA的早期临床表现，在开始透析3-5年即可出现，随后
发生率逐渐上升，在透析20年以上的患者发生率几乎达100%.
并且在透析时间长的高龄患者发生率最高。主要是由β2-MG淀
粉样物质沉积在腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱或屈肌韧带（图
因此，淀粉样物质易沉积于骨、关节部位。AGEs、β2-MG 还能通过对关节固有组织的作用，导致局部炎症反应；通过调节滑膜细胞趋化因子和黏附分子的表达，诱导滑膜微血管的氧化性损伤，导致关节组织的炎症和病理改变。
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二、透析相关性淀粉样变的临床表现
透析相关淀粉样变分为三期： Ⅰ期初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性关节炎为主体（透析开始0—10年）； Ⅱ期中等病期为腕管综合征的复发，出现明显的骨囊肿（透析5—18年）； Ⅲ期重症期不仅在手关节出现骨囊肿，上腕骨骨头、股骨头也出现骨囊肿，发生病理性骨折，由于破坏性脊椎关节病而发生四肢麻痹，关节挛缩使ADL明显下降，消化道也发生淀粉样沉积(透析开始18年以上)。
近年来发现，组织沉积的β2-MG可被终末期糖基化产物(AGEs)所修饰，β2-MG与AGEs所修饰的胶原具有高度亲和力。
透析相关性淀粉样变
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β2-MG蛋白与AGEs结合的量取决于β2-MG的浓度和胶原蛋白中AGEs的含量。正常人β2-MG一旦与AGEs胶原结合，可在原位被AGEs修饰。由于胶原蛋白是构成骨、关节组织的主要成分，当发生透析相关淀粉样变时，循环中高水平的β2MG通过吸引单核．巨噬细胞，刺激其分泌白细胞介素-β(1L 一1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等，引起部炎症样反应，并具有亲胶原性，而骨与关节部位富含胶原组织。
三、与β2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素
四、透析相关淀粉样变的诊断和鉴别诊断
五、透析相关性淀粉样变的治疗与预防
透析相关性淀粉样变
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一、透析相关性淀粉样变的发病机制
透析相关淀粉样变的发病机制尚不清除，可能与慢性肾功能衰竭时β2-MG潴留、β2-MG结构改变以及某些促使淀粉纤维形成和沉积的循环和局部因素有关。循环中β2-MG潴留是透析相关淀粉样变发生的基础。 1985年，Gejyo首先发现，透析相关淀粉样变沉积物的主要蛋白成分是β2-MG。免疫组化研究证实，从透析相关淀粉样变患者各种组织中获取的淀粉样沉积物，均能特异性地与抗β2-MG抗体起反应，但不能被抗淀粉样A蛋白、抗前白蛋白或抗免疫球蛋白抗休所识别。
国外报道，血液透析患者透析在2-4年、4-7年、7-13年、 13年以上，淀粉样变的发生率分别是33%、50%、90%和 100%。对于腹透患者的研究中，淀粉样变在透析过程小于2 年，2-4年、4-7年，发生率分别是20%、30%、50%。
透析相关性淀粉样变
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一、透析相关性淀粉样变的发病机制
二、透析相关性淀粉样变的临床表现