原发性脑室出血48例临床分析

原发性脑室出血48例临床分析
目的探讨原发性脑室出血的病因及治疗。

方法回顾分析我科2013年01月～2015年01月收治的48例原发性脑室出血患者的临床资料。

结果43例行数字减影动脉造影术（DSA）或CTA 检查明确病因，出院后6个月随访根据Glasgow Outcome Scale（GOS）预后评分来评价患者预后，48例患者，恢复良好者27例，轻度残疾11例，重度残疾者3例，植物生存3例，死亡4例；结论原发性脑室出血患者大多病情重，常并发脑积水，脑室穿刺外引流及脑室腹腔分流是治疗原发性脑室出血的有效方法；同时应加强脑室出血的病因治疗以及穿刺后预防颅内感染。

标签：原发性脑室出血；脑室穿刺引流术；脑积水；颅内感染
脑室出血根据出血来源可分为原发性和继发性脑室出血，原发性脑室出血临床较为常见，发病急、病情重，多数需外科手术治疗，并发症多，预后不良。

我科于2013年1月～2015年1月共收治48例原发性脑室出血患者，现将其治疗情况分析如下。

1资料与方法
1.1一般资料原发性脑室出血患者48 例，其中男27 例，女21 例；年龄33 d～84 岁，平均54.2 岁，既往高血压病史38例。

入院时均有不同程度的意识障碍，根据Glasgow昏迷评分，12～15分13例，8～12分17例，5～8分11例，5分以下7例。

表现为脑疝者6例。

1.2影像学检查头颅CT 扫描均发现脑室出血；其中43例行DSA或CTA 检查，发现为脑动静脉畸形 5 例，颅内前循环动脉瘤3 例（前交通动脉瘤1例，后交通动脉瘤2例），烟雾病7 例；其余未发现相关血管异常。

所有患者入院时头颅CT均存在侧脑室、第三脑室及第四脑室不同程度积血，其中单侧脑室出血13例，双侧脑室出血11例，四脑室出血3例，混合出血（侧脑室合并三、四脑室出血）21例。

脑室出血合并脑积水9例。

1.3方法本组3例患者为前循环动脉瘤破裂致原发性脑室出血，均急诊行开颅动脉瘤夹闭术（其中1例术后积水行脑室腹腔分流术）。

5例动静脉畸形患者，1例急诊行开颅血管畸形切除，2例急诊行硬通道脑室穿刺引流术2例（其中1例术后择期行介入手术），另外2例保守治疗好转后择期行开颅手术1例，介入手术1例。

2例小儿脑室出血患者，考虑维生素K缺乏，均行保守治療。

其余38例患者，行保守治疗17例，手术治疗21例。

入院时即急诊行手术（其中硬通道脑室穿刺引流术7例（1例术后积水行脑室腹腔分流术），治疗11例，
软通道脑室穿刺引流术2例，内镜治疗2例）。

保守过程中因病情变化行手术治疗10例，其中因意识障碍加重2例，再出血2例，脑积水6例，（其中硬通道穿刺7例，软通道穿刺3例，1例硬通道穿刺术后迟发性脑积水二次入院行脑室腹
腔分离术）。

所有穿刺手术患者，出血量多者，均予以尿激酶脑室内注入溶解血肿，2例穿刺术后颅内感染予以加强抗炎及腰大池置管引流及鞘内注射万古霉素。

所有患者脑室穿刺引流术均选择额角穿刺。

2 结果
术后6月根据Glasgow预后评分，恢复良好者（5分）27例，轻度残疾（4分）11例，重度残疾者（3分）3例，植物生存（2分）3例，死亡（1分）4例。

1例穿刺术后出现颅内感染，早期即予以加强抗炎，腰穿脑脊液置换及万古霉素鞘内注射后感染均获得控制。

3 讨论
脑室出血是临床常见的危急症，发病率非常高，约占自发性脑出血的20%～60%[1]，发病急骤，预后较差，病死率及致残率也非常高。

常见病因有高血压、脑动静脉畸形、烟雾病、脑动脉瘤、血液病、小儿维生素K缺乏等。

脑室出血分为原发性和继发性脑室出血。

原发性脑室出血是指完全局限于脑室系统内的出血或局限于室管膜下1.5 cm区域内的出血[2]，约占脑出血的3%～5%。

原发性脑室出血死亡率一般在14%～83.3%，国内平均死亡率为43.2%，国外有报道平均死亡率为54.1%[3]。

本组烟雾病所致脑室出血所占比例较高，约为14.6%。

少量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无明显意识障碍，愈后良好。

对于没有昏迷，脑室出血量不多，无明显积水表现者，可先行保守治疗，密切观察意识及瞳孔变化，动态复查CT，如出现进行性意识障碍加重或脑室扩张，应积极手术治疗。

同时应针对病因治疗，如积极治疗动脉瘤、动静脉畸形及烟雾病。

本组行保守治疗患者中，有10例病程中出现病情变化，如意识障碍加重、再出血、脑积水，故密切观察病情变化及定期复查CT至关重要。

脑室出血大时多起病急骤，常伴有脑脊液循环障碍而迅速出现颅内压增高，频繁呕吐、昏迷，特别是双侧脑室铸型或第四脑室大量积血压迫脑干者，很快出现生命体征紊乱等，病情危重，死亡率高。

患者在以下情况下应积极行手术治疗：CT提示脑室出血量多，单侧或双侧脑室铸型，伴有明显脑积水者，意识障碍进行性加重。

术前应完善头颅CTA检查。

手术方式可分为硬通道穿刺引流术，软通道穿刺引流术，内镜治疗。

原发性脑室出血的手术治疗，多采用脑室穿刺引流术。

我们的经验是：①脑室穿刺引流手术应在发病后6 h后手术，如病情重6 h内需急诊手术，建议行开颅或内镜辅助下手术，利于术中止血，防止再出血。

②脑室穿刺手术首选硬通道穿刺，因为该手术方式操作简单，无需全麻，手术时间短，穿刺针与颅骨连接紧密，可降低颅内感染机率。

③软通道脑室穿刺引流，引流管应皮下潜行，降低感染发生几率。

④单侧脑室出血量较多时，也应行双侧穿刺引流，如出血侧引流不畅，对侧引流脑脊液，可改善脑脊液循环，明显改善预后。

⑤穿刺成功后应缓慢
释放脑脊液，防止脑脊液快速释放后诱发出血，双侧穿刺时，一侧穿刺后脑脊液不能释放过多，防止脑组织移位，对侧穿刺位置变化，穿刺失败。

⑥如条件允许，手术前均应行CTA检查，排除颅内动脉瘤，如动脉瘤诊断明确，应积极行手术夹闭动脉瘤，根据情况决定是否术后放置脑室引流管，或行动脉瘤介入栓塞术，同时行脑室穿刺引流。

⑦术后穿刺点严密消毒，注入尿激酶后应严格无菌操作，尽量避免颅内感染的发生，脑室出血穿刺后继发颅内感染，死亡率较高。

⑧穿刺时为防止穿刺针高速运转灼伤皮肤，应予以穿刺针持续滴水，防止皮肤灼伤坏死。

⑨严格把握拔管时机及拔管指征，拔管时，因引流管置入时间长，穿刺针灼伤等原因，穿刺点皮肤坏死，愈合困难，同时因颅压高于正常且窦道形成，容易引起脑脊液漏，故拔管时应予以穿刺点清创，形成新鲜肉芽，缝合皮肤。

⑩对于脑室出血量较多，特别是第四脑室出血，应行腰大池置管引流，之前应先行脑室穿刺，释放脑脊液，降低颅压，避免形成脑疝。

术后并发症的防治：再出血、脑积水及颅内感染是原发性脑室出血术后常见并发症。

再出血的预防应控制血压，同时积极处理原发病，如动脉瘤、脑血管畸形等，尽早行手术治疗，防止再次出血。

脑室出血的早期和后期都可能发生脑积水，多数需手术治疗。

脑室穿刺外引流术可以清除血肿、引流脑脊液，缓解高颅压症状，但长期留置引流管，有引起颅内感染风险[4]，目前主张一般不超过2 w拔除引流管，拔管前应予以试夹管，如意识障碍加重或CT提示脑室明显扩张，应行脑脊液检查，根据情况决定是否行脑室腹腔分流，如分流条件不允许，则需行其它部位穿刺，如枕角穿刺。

颅内压监测的应用可了解颅内压力变化，有助于今早发现再出血及脑积水[5]。

另外需积极治疗脑血管痉挛、肺部感染、消化道出血、感染、电解质紊乱、营养不良等。

轻度原发性脑室出血仍有较高病情加重风险，对于重度原发性脑室出血常需急诊手术，二者的治疗重点都在于防治再出血及继发性脑积水，而脑室穿刺引流术及脑室腹腔引流术，必要时联合腰大池置管引流及尿激酶腦室内注入是常用治疗方式，同时防治颅内感染、积极病因治疗亦至关重要。

参考文献：
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002：691-693.
[2]Butler，A.B.，R.A.Partain，and M.G. Netsky，Primary intraventricular hemorrhage. A mild and remediable form[J].Neurology，1972.22（7）：675-687.
[3]Ziai W，Moullaali T，Nckoovaght-Tak S，et al. No Exacerbation of Perihematomal Edema with Intraventricular Tissue Plasminogen Activator in Patients with Spontaneous Intraventricular Hemorrhage [J]. Neurocrit Care，2013，18 （3）：354-261.
[5]Camacho E F，Boszczowski I，Basso M，et al. Infection rate and risk factors associated with infections related to external ventricular drain [J]. Infection，2011，39（1）：47-51.
[5]沈建，佘晓春.颅内压监测下脑室外引流治疗脑室出血50例临床分析[J].
江苏医药，2015，41（14）：1725-1726.。