电子健康档案和老年人健康管理服务规范
健康档案和老年人健康管理服务规范
通过定期检查和干预，控制慢性疾病的发展，降低医疗成本
提高卫生服务效率
通过有效的老年人健康管理，提高卫生服务效率和质量
02
健康档案的建立和管理
健康档案的内容和结构
健康状况记录
包括既往病史、家族史、现病 史、体检结果等。
健康危险因素
包括吸烟、饮酒、饮食习惯、 运动情况等。
基本个人信息
健康档案的定义和重要性
定义
健康档案是记录个人健康信息的文件，包括病史、家族史、体检结果、诊断 和治疗信息等
重要性
为医生提供全面、准确的健康信息，有助于医生准确诊断和治疗，提高医疗 服务质量，同时也有助于预防和控制老年人慢性疾病的发生发展
老年人健康管理服务的意义
提高老年人生活质量
通过早期发现和干预老年人健康问题，提高老年人生活质量
包括姓名、性别、出生日期、 联系方式等。
诊疗记录
包括就诊时间、就诊科室、主 诉、诊断、治疗方案等。
健康知识
包括疾病预防、健康保健知识 等。
健康档案的建立流程
收集信息
通过问卷调查、体检、访谈等方式收集个 人信息和健康状况信息。
审核信息
对整理好的健康档案进行审核，确保信息 的准确性和完整性。
整理信息
将收集到的信息进行分类整理，形成个人 的健康档案。
步骤一
建立健康档案
制定健康计划
步骤四
步骤二
进行健康体检
实施健康干预
步骤五
步骤三
进行健康评估
定期随访和复查
步骤六
老年人健康管理服务的标准和要求
标准
老年人健康管理服务应遵循国家相关标准 和规范，如《国家基本公共卫生服务规范 》等。
健康档案和老年人健康管理服务规范
健康档案和老年人健康管理服务规范介绍健康档案是指通过收集个体的医疗、预防、健康监测等相关信息，并进行记录和管理的文件。
它是老年人健康管理服务中重要的组成部分，通过建立和维护健康档案，可以更好地实施老年人的健康管理工作。
本文将介绍健康档案的作用、建立和管理流程，并提出老年人健康管理服务的规范要求。
健康档案的作用健康档案对于老年人健康管理具有重要的作用。
以下是一些健康档案的作用：•了解老年人的健康状况：通过健康档案可以了解老年人的个人基本情况、疾病史、药物史等，帮助医护人员对老年人的健康状况进行全面评估。
•提供有效的医疗服务：健康档案中记录了老年人的疾病史、手术史、用药史等重要信息，有助于医护人员在就诊过程中做出更准确的诊断和治疗方案。
•个性化健康管理：通过健康档案中的信息，可以制定个性化的健康管理和康复方案，减少老年人的健康风险，并提高生活质量。
•优化协同护理：健康档案可以提供医护人员之间信息的共享和传递，促进协同护理，增强医护人员之间的沟通和合作。
健康档案的建立和管理健康档案的建立流程健康档案的建立应遵循以下流程：1.信息收集：医护人员需要收集老年人的个人基本信息、疾病史、家族史、用药史等相关信息。
2.信息录入：将收集到的信息录入电子健康档案系统或纸质档案中，确保信息的准确性。
3.信息审核：对录入的信息进行审核，排除错误和重复，保证档案的真实性和完整性。
4.信息分类和整理：将健康信息按照一定的分类进行整理和归档，方便后续的查阅和管理。
健康档案的管理要求健康档案的管理需要遵循以下要求：1.保护隐私和安全：健康档案中包含个人隐私信息，医疗机构需要采取必要的措施保护档案的安全性和隐私性。
2.定期更新：健康档案应定期更新，及时录入老年人的最新健康信息和治疗情况，保持档案的及时性和完整性。
3.信息共享和传递：健康档案应具备信息共享和传递的功能，不同医护人员之间可以共享档案信息，便于协同护理和医疗决策。
4.数据备份和恢复：健康档案中的数据应进行定期备份，以防止数据丢失。
老年人健康管理服务规范标准
通过开展健康讲座、发放健康资料等方式，向老年人普及健康知识 ，提高他们的健康素养。
个性化健康管理方案
根据老年人的具体情况，制定个性化的健康管理方案，包括饮食、 运动、药物等方面的指导。
监管机制与措施
服务质量监控
对老年人健康管理服务的质量进行监控，确保服 务符合规范标准。
投诉处理与改进
老年人健康管理服务规范标 准
汇报人：文小库 2023-12-29
目录
• 引言 • 老年人健康管理服务内容 • 服务标准与规范 • 老年人健康管理实施与监管 • 案例分析与实践 • 结论与建议
01
引言
目的和背景
随着人口老龄化加剧，老年人的健康 问题日益突出，为提高老年人的生活 质量，需要制定老年人健康管理服务 规范标准。
实践经验总结
1 2
实践经验一
在老年人健康管理服务中，应注重个体差异，根 据老年人的不同需求和身体状况制定个性化的健 康管理方案。
实践经验二
加强健康教育，提高老年人的健康意识和自我管 理能力，鼓励老年人积极参与健康管理活动。
3
实践经验三
建立多学科协作团队，整合医疗、护理、康复等 专业资源，为老年人提供全面的健康管理服务。
心理支持
关注老年人的心理健康，提供心理 咨询、心理疏导等服务，帮助老年 人保持积极心态。
健康促进与教育服务
健康教育
运动建议
定期开展健康教育活动，向老年人传 授健康知识，提高自我保健意识。
鼓励老年人参加适宜的运动锻炼，提 供科学运动建议和运动方案，促进身 体健康。
营养指导
根据老年人的营养需求和饮食习惯， 提供个性化的营养指导，帮助老年人 合理搭配膳食。
04
老年人健康管理服务规范
老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容1.每年进行1次老年人健康管理。
2。
健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况.3。
体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4。
辅助检查：每年检查1次随机血糖(指血）.有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5。
告知居民健康体检结果并进行相应干预。
（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。
（2)对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访.（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。
6.对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。
三、服务流程四、服务要求1.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系,掌握辖区内老年人人口信息。
2.加强宣传，告知服务内容,使更多的老年居民愿意接受服务。
3。
预约65岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理。
对行动不便、卧床居民可提供上门服务。
4。
每次年检后及时将相关信息记入健康档案.五、考核指标及解释1。
老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
2.健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。
六、附表1.老年人健康体检年检表2.老年人健康管理随访表附表1：老年人健康体检年检表*＊如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写.检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它"一栏中具体描述.2。
健康档案老年人的规范要求
城乡居民健康档案管理
二、服务内容
3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇
卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上
健康档案、老年人 健康管理的规范要求
1 健康档案
城乡居民健康档案管理
➢服务对象与建档内容：
重点人群及其健康管理记录，增加“严重精神障碍 患者”、“肺结核患者”
➢建档概念：
完成健康档案封面和个人基本信息表（0-6岁儿童 基本信息填写“新生儿家庭访视记录表”），发放 居民健康信息卡
➢服务内容：增加“居民健康档案终止和保存” ➢档案更新内容：增加患者的医疗记录关联 ➢服务流程图：进一步完善 ➢指标：考核指标改为工作指标 ➢表单与填写说明：进一步明确完善
3.健康体检表
4.重点人群健康管理记录表 4.1 0～6岁儿童健康管理记录表 4.2 孕产妇健康管理记录表
5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表
4.3 高血压患者随访服务记录表 6.居民健康档案信息卡
4.4 2型糖尿病患者随访服务记录表
4.5 严重精神障碍患者管理记录表
4.6 肺结核患者管理记录表
基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现 健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间
数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行 为的信息共享。
9.对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务 记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避 免重复询问和录入。
城乡居民健康档案管理
1.居民健康档案封面
居民健康档案管理服务规范
为了您的健康，凡是中华人民共和国公民，都可以在您常住地的基层医疗卫生机构免费享受国家基本公共卫生服务。
我们为0-6 岁儿童、孕产妇、65 岁及以上的老年人等重点人群，以及高血压、2 型糖尿病、严重精神障碍和结核病等慢性病患者，提供健康管理，同时为您建立健康档案，并保证您的隐私不被泄露。
我们还面向居民进行健康教育，提供传染病和突发公共卫生事件的报告和处理，开展卫生监督协管。
为0-36 个月儿童和65 岁及以上老年人，提供中医药健康管理服务，这就是国家基本公共卫生项目，维护居民健康的重要屏障。
一、居民健康档案管理服务规范(一)服务对象：辖区内常住居民(指居住半年以上的户籍及非户籍居民)，以0~6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。
(二)服务内容：居民健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括普通健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
二、健康教育服务规范(一)服务对象:辖区内常住居民。
(二)健康教育服务内容： 1.宣传普及《中国公民健康素质——基本知识与技能 (2022 年版)》。
配合有关部门开展公民健康素质促进行动。
2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0~6 岁儿童家长等人群进行健康教育。
3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危（wei）险因素的健康教育。
4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。
老年人健康管理服务规范
中国特色的老年保健策略
• 老有所养 • 老有所医 • 老有所为 • 老有所学 • 老有所乐
老年保健的重点人群
• 高龄老人（75岁以上） • 独居老人 • 丧偶老人 • 新近出院的老人 • 老年精神障碍者
老年保健的基本任务
• 延长寿命 • 开展老年病防治 • 指导老年人的日常生活和健身锻炼 • 延长健康预期寿命，提高生活质量
1.进行体格检查 ·询问慢性疾病常见症状 ·测量身高、体重、血压 等 ·进行一般体格检查 ·视力、听力和活动能力 的一般检查 2.检测空腹血糖 3.询问生活方式 ·吸烟 ·饮酒 ·体育锻炼 ·饮食 4、询问既往健康状况 ·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
重复抑郁评分
≥15分 转上级医院内科或神经/ 心理科处理
体检技术规范及其他单项体检 结果评估、处理方法
健康体检表的填写
•腋测法正常值36～37℃，口测法正常值36.3～37.227.9
≥28
超重 肥胖
体重（Kg）
BMI
【身高（米）】2
•60公斤，162cm •BMI=22.9
• 调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后嘱被调查者立即 重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查居民无法立即重复 或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。
• 需计时工具。
• 我现在想检查一下您的记忆力。首先 我会说三件物品的名称，说完后会要 求你立即重复我说过的物品名称，看 你能记住哪些。（）。好，现在我们 开始，我要说的三件物品是：铅笔、 卡车、书。请问我刚才说过的三件物 品是什么？（一分钟以后），请问刚 才我提到过的三件物品是什么？”
老年人健康管理服务规范
XX市老年人健康管理服务规范目录一、服务对象 (2)二、服务内容 (2)三、服务流程 (3)四、服务要求 (4)五、工作指标 (5)六、附件 (5)附件1 (6)附件2 (7)附件3 (15)一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容根据居民自愿原则，每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。
健康管理服务过程数据和效果指标内容应在健康档案中进行更新。
鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康检查和检测结果导入健康档案。
（一）生活方式和健康状况评估。
通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
（二）中医体质辨识。
按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。
（三）体格检查。
包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
（四）辅助检查。
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。
（五）健康指导。
告知评价结果并进行相应健康指导。
1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。
2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。
3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。
4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。
根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。
居民电子健康档案管理制度
第一章总则第一条为了加强居民电子健康档案管理，提高居民健康服务水平，保障居民健康权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国电子签名法》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本地区居民电子健康档案的建立、使用、保管、共享和信息安全等方面。
第三条居民电子健康档案管理应当遵循以下原则：（一）以人为本，服务居民；（二）科学规范，信息共享；（三）安全保密，依法使用；（四）动态更新，持续改进。
第二章档案建立第四条居民电子健康档案由居民本人或其代理人向所在地的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）等基层医疗卫生服务机构申请建立。
第五条居民电子健康档案内容包括：（一）个人基本信息：姓名、性别、出生日期、身份证号码等；（二）健康体检记录：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等；（三）重点人群健康管理记录：0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录；（四）其他医疗卫生服务记录：接诊、转诊、会诊记录等。
第六条建档机构应当对居民提供的个人信息进行审核，确保信息的真实、准确、完整。
第三章档案使用第七条居民电子健康档案仅限于医疗卫生机构和相关部门依法使用，不得用于其他目的。
第八条医疗卫生机构应当根据诊疗需要，在尊重居民意愿的前提下，查阅、使用居民电子健康档案。
第九条居民电子健康档案的查询、使用应当遵循以下规定：（一）查询、使用居民电子健康档案应当经过本人同意或者其代理人授权；（二）查询、使用居民电子健康档案应当限定在合法、正当的范围内；（三）查询、使用居民电子健康档案应当遵守保密规定，不得泄露居民个人信息。
第四章档案保管第十条居民电子健康档案应当采取物理、技术、管理等措施，确保档案的安全、完整。
第十一条档案保管人员应当具备相应的业务知识和保密意识，定期对档案进行维护和检查。
第十二条档案保管期限按照国家相关规定执行。
健康档案、老年人健康管理的规范要求
同时将建档居民的身 份证号作为身份识别码 ，为在信息平台下实现 资源共享奠定基础
城乡居民健康档案管理
四、服务要求
按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记 录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内 容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记 录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。 已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及 检查的报告单据交居民留存 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按 照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠 和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职 人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、 安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护
城乡居民健康档案管理
健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的 档案份数/抽查档案总份数×100％
注： 有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录 相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相 关服务记录的健康档案
城乡居民健康档案管理
二级 考核标准 指标 考核方法 评分标准 得分
随机抽查县（市、区）或基层 医疗卫生机构当年前建立的辖 4.1.1 区内常住居民健康档案，根据 健康 健康档案使 档案记录，核查年度内（考核 档案 用率达到 当年度）与患者的医疗记录相 使用 50%及以上。 关关联和（或）有符合对应服 率(20 务规范要求的相关服务记录情 分) 况，包括诊疗、健康宣传、体 检（建档体检除外）、随访。
城乡居民健康档案管理
城乡居民健康档案管理
本表用于居民首次建立健康档案时填写 如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修 改，并注明修改时间或重新填写 注明修改、更换 若失访，在空白处写明失访原因 时间 若死亡，写明死亡日期和死亡原因 若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录 0-6岁儿童无须填写该表 性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明 的性别 出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如 19490101
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件6 填表说明
联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 血型：前一个“□”内填写与AB○血型对应编号的数字； 后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得 的最高学历或现有水平所相当的学历。 药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链 霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可 以多选。
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（7）
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（7） 填表说明：
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的 活动。 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开 始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项 目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两 折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或 射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名 或填不详。
城乡居民健康档案管理服务规范
五、考核指标
（一）健康档案建档率=建档人数/辖区 内常住居民数×100％。
（二）电子健康档案建档率=建立电子 健康档案人数/辖区内常住居民数 ×100％。
城乡居民健康档案管理服务规范
五、考核指标
（三）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份 数×100％。 （四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/ 抽查档案总份数×100％。 有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关 服务记录的健康档案。
六、附件（6）
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件6 填表说明
用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息 有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 性别：按国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 出生日期：根据身份证的出生日期，按照年（4位）、月 （2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填 写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注 明。
城乡居民健康档案管理服务规范
三、服务流程
居民健康档案的建立 居民健康档案的使用和维护 核查填写内容的 完整性、准确性 填写个人基 本信息表 填写健康体 检表 必要时更新个 人基本信息
居 民 健 康 档 管 理 流 程 图
一般人群 就诊者
电子健 康档案 数据库 （档案 袋）
询问病情，并 填写接诊记录
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（7）
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（7） 填表说明：
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人填写此项。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件 物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1 分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后 无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简 易智力状态检查量表”检查。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤 心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“ 我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁 量表”检查。
发放健康档案信息 卡（医疗保健卡）
传染病患 者
到机构就诊者或随访者 出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。 入户服务或随访重点管理人群 由责任医务人员调取管理对象健康档案。
城乡居民健康档案管理服务规范
四、服务要求 （一）基层医疗卫生单位、其他医疗卫生机构、各 级卫生行政部门各司其职。 （二）遵循自愿与引导相结合的原则，注意保护隐 私和数据安全。 （三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生 服务信息自动汇总到电子健康档案，及时更新信 息。 （四）统一为居民健康档案进行编码。
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（7）
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（7） 填表说明：
如有异常请在横线上具体说明，有条件的地区开展 眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。 眼底：如果有异常，具体描述异常结果。 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
城乡居民健康档案管理服务规范
城乡居民健康档案管理服务规范
四、服务要求 （五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内 容。 （六）必需的档案保管设施设备，指定专（兼）职 人员负责管理、维护。 （七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健 康服务。 （八）电子健康档案应遵循电子健康档案管理的相 关标准，与医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机 构间数据互联互通、信息共享。
健康档案和老年人健康管理服务规范
慈溪市卫生局
2012年11月5日
主 要 内 容
■ 城乡居民健康档案管理服务规范 ■ 老年人和困难群体健康管理服务规范
居民健康档案管理服务规范
居民健康档案是按照一定规范记载居民健康信息的 系统资料，可以真实反映居民的健康状况，是医生 对居民进行卫生服务和健康管理的重要依据。 居民健康档案应遵循“为用而建”的宗旨，建立健 康档案是实施居民健康管理的第一步，医疗卫生机 构的医生应该充分利用居民健康档案，如实记录居 民每次接受医疗服务和公共卫生服务的情况，使健 康档案成为居民生命过程中连续记录的综合性、个 性化的健康资料。
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件6 填表说明
家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子 女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的 疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数 字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（7） 健康体检表：
本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血 压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的 年度健康检查。 2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档 案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检 查项目按照各专项服务规范的要求执行。
新生儿访视
辖 区 重 点 管 理 人 群
孕产妇 65岁及 以上老 年人 慢性病 患者 重性精 神疾病 患者
产后访视
携带相关材料 做好建档准备
否
发放健康 档案信息 卡（医疗 保健卡） 责任人员 调取并携 带受访者 健康档案 入户服务
入户服务等
入户前责任人员 检查受访者是否 建立了健康档案
是
更新 档案 内容
六、附件（7）
建 立 健 康 档 案
填写各相关 服务记录表 填写档案封 面 核查 归档 保存
复 诊 或 随 访
调 取 档 案
0～6岁儿童 孕产妇 老年人
重 点 管 理 人 群
慢性病患 者 重性精神 疾病患者
填写 相关 重点 人群 管理 记录 表
传染 病报 卡流 程
是 否 需 要 转 、 会 诊
否
是
填写转、 会诊记录 表
根据健康档案中的动态健康信息，可以分析、 评估居民健康状况，辨识存在的危险因素，及时 发现健康问题，制定、实施并调整干预计划或治 疗措施，管理、维护居民健康，提高居民健康水 平和期望寿命。 一份规范化的居民健康档案，应体现“记录一生、 服务一生、管理一生、受益一生”的要求。
城乡居民健康档案管理服务规范
一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的 户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产
妇、老年人、残疾人、慢性病患者和重性
精神疾病患者等人群为重点。
城乡居民健康档案管理服务规范
二、服务内容
（一）家庭健康档案的内容 家庭基本信息：基本信息、经济状况和其 他 信息。 家庭成员信息：与户主关系、姓名、性别、出 生日期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。 家庭主要问题：发生日期、主要问题和处理结 果。
城乡居民健康档案管理服务规范
二、服务内容 （四）居民健康档案的使用 已建档居民复诊时及时更新、补充相应记录。 入户开展医疗卫生服务时补充相应内容，更新 电子健康档案。 转诊、会诊记录。 所有的服务记录统一汇总、及时归档。
城乡居民健康档案管理服务规范
三、服务流程
服务对象分类 确定建档对象
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（7）
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（7） 填表说明：
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼 镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意 检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查 者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部” 、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身， 坐下。”判断被检查者运动功能。
城乡居民健康档案管理服务规范
二、服务内容 （二）居民健康档案的内容
个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族 史等基本健康信息。 健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾 病用药情况、健康评价等。 重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务 项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重 性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、 转诊、会诊记录等。
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（1）
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（1）
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（2）
城乡居民健康档案管理服务规范
六、附件（3）
注：有下列家庭问题则填入上表： 1．药物过敏 2．遗传问题 3．酗酒 4．吸烟 5．缺血性卒中 6．离婚 7．丧偶 8．脑出血 9．传染病 10．蛛网膜下腔出血 11．短暂性脑缺血 发作 12．慢性病„高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸 系统疾病等‟ 13．其他脑血管疾病 14．持续性健康指标异常 15．残疾 16．糖尿病肾病 17．肾功能衰竭 18．急性肾炎 19．慢性肾炎 20．其 他肾脏疾病 21．心肌梗死 22．心绞痛 23．冠状动脉血运重建 24．充 血性心力衰竭 25．心前区疼痛 26．其他心脏疾病 27．夹层动脉瘤 28．动脉闭塞性疾病 29．其他血管疾病 30．神经系统疾病 31．其他系 统疾病