入院患者评估填写说明
患者入院评估单
患者入院评估单引言概述：患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，它是对患者病情、身体状况和医疗需求的全面评估，为医护人员提供了重要的参考依据。
本文将从患者入院评估单的定义、作用、填写要求、内容要点以及评估单的重要性等方面进行详细阐述。
一、患者入院评估单的定义1.1 患者入院评估单的概念患者入院评估单是指在患者入院时由医护人员填写的一份记录患者基本信息、病情、病史、体征、检查结果等内容的表格或者文档。
1.2 患者入院评估单的目的患者入院评估单的目的是全面了解患者的病情、身体状况和医疗需求，为医护人员提供科学、全面、准确的信息，以便制定个性化的治疗方案和护理计划。
1.3 患者入院评估单的来源患者入院评估单可以来源于医院内部的标准模板，也可以根据患者的具体病情和需求进行个性化的定制。
二、患者入院评估单的填写要求2.1 完整准确填写患者入院评估单时，医护人员应当准确记录患者的基本信息、病情描述、病史、体征、检查结果等内容，确保信息的完整性和准确性。
2.2 详细细致医护人员在填写患者入院评估单时，应当尽可能详细地描述患者的症状、疾病发展过程、相关检查结果等，以便医生和其他护理人员全面了解患者的情况。
2.3 规范统一为了方便患者信息的整理和查阅，医院应当制定统一的患者入院评估单格式，确保填写内容的规范性和统一性。
三、患者入院评估单的内容要点3.1 患者基本信息患者入院评估单应当包含患者的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，以便医院进行患者身份的确认和联系。
3.2 病情描述患者入院评估单应当详细描述患者的症状、主诉、疼痛程度、发病时间等，以便医生对患者的病情进行初步判断。
3.3 病史记录患者入院评估单应当记录患者的既往病史、过敏史、手术史、药物使用史等信息，以便医生了解患者的病史背景和可能的风险因素。
四、患者入院评估单的重要性4.1 为医生提供参考依据患者入院评估单为医生提供了全面、准确的患者信息，可以匡助医生更好地了解患者的病情、制定治疗方案和进行诊断。
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。
最近xxx天症状明显，包括xxx。
没有接受过任何治疗。
4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。
饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。
7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。
•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。
•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。
•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。
•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。
•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。
•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。
•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。
•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。
•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。
•神经系统：生理反射正常，无异常发现。
8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。
•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。
•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。
•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。
•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。
11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。
患者入院评估单
患者入院评估单入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，通过对患者的详细评估，了解患者的病情、身体状况、病史等信息，为后续的治疗和护理提供参考依据。
本文将按照标准格式，详细描述入院评估单的内容和要求。
1. 患者基本信息- 姓名：王小明- 性别：男- 年龄：45岁- 身份证号：XXXXXXXXXXXXX- 联系电话：XXXXXXXXXXX- 住址：XX省XX市XX区XX街道XX号2. 主诉患者入院时主要症状和不适描述，如呼吸困难、胸痛等。
3. 病史- 既往病史：包括过去是否有过类似疾病、手术史、外伤史、药物过敏史等。
- 家族史：包括家族成员是否有遗传性疾病、慢性病等。
- 过敏史：包括对药物、食物、环境等是否有过敏反应。
4. 现病史- 发病时间：描述患者症状出现的具体时间。
- 病情变化：描述病情的发展过程，如症状加重、缓解等。
- 相关检查：列举与病情相关的检查项目及结果，如血常规、心电图等。
5. 体格检查- 一般情况：包括患者的意识状态、精神状态、体型等。
- 皮肤黏膜：描述皮肤和黏膜的颜色、湿度、有无异常情况等。
- 头颈部：包括头颅、眼、耳、鼻、口腔等的检查。
- 胸部：包括心肺听诊、胸廓检查等。
- 腹部：包括腹部触诊、压痛等。
- 四肢：包括肢体活动度、肌力、肢体水肿等。
6. 辅助检查- 实验室检查：列举患者进行的实验室检查项目及结果，如血常规、血生化等。
- 影像学检查：列举患者进行的影像学检查项目及结果，如X光、CT等。
- 特殊检查：列举患者进行的特殊检查项目及结果，如心电图、超声心动图等。
7. 诊断与治疗计划- 临床诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，给出初步的临床诊断。
- 治疗计划：根据患者的病情和诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
8. 护理评估- 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等的评估。
- 疼痛评估：根据患者的自述和观察，评估患者的疼痛程度。
- 营养评估：评估患者的饮食摄入情况、体重变化等。
患者入院评估单
患者入院评估单一、患者基本信息1.1 患者姓名：张三1.2 性别：男1.3 年龄：45岁1.4 职业：教师1.5 住址：某某市某某区某某街道某某号1.6 联系电话：138****88881.7 入院日期：2022年1月1日二、主诉和病史2.1 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、发热3天。
2.2 现病史：患者于3天前出现头痛、恶心、呕吐症状，伴有发热，未就诊。
2.3 既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
三、体格检查3.1 一般情况：患者意识清楚，精神状况可，表情痛苦，自主体位。
3.2 体温：37.8℃3.3 血压：120/80 mmHg3.4 心率：80次/分钟3.5 呼吸：18次/分钟3.6 头颅：颅骨无明显畸形，头皮无红肿，无压痛。
3.7 眼科：双眼结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
3.8 口腔：口唇湿润，无明显溃疡，口腔黏膜正常。
3.9 心肺听诊：心率齐，心音清晰，肺呼吸音正常，无干湿啰音。
3.10 腹部触诊：腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。
3.11 四肢：双下肢无水肿，肌力正常。
四、辅助检查4.1 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。
4.2 尿常规：尿蛋白、尿糖、尿红细胞均阴性。
4.3 头颅CT：未见明显异常。
五、初步诊断和处理意见5.1 初步诊断：本例患者初步诊断为急性病毒性脑炎。
5.2 处理意见：5.2.1 给予抗病毒治疗，如阿昔洛韦等。
5.2.2 对症处理，如退热、止吐等。
5.2.3 加强护理，保持患者床位整洁、通风。
5.2.4 监测患者体温、血压、心率等生命体征。
5.2.5 给予充足的营养支持，保持水电解质平衡。
六、入院医嘱6.1 住院医嘱：6.1.1 卧床休息，避免剧烈活动。
6.1.2 按时服药，遵医嘱要求。
6.1.3 饮食清淡，避免油腻食物。
6.1.4 定时监测体温、血压、心率等生命体征。
6.1.5 配合医生进行进一步检查和治疗。
患者入院评估单
患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构用于评估患者病情、制定治疗方案和提供个性化护理的重要工具。
本文将详细介绍患者入院评估单的标准格式及其内容要求。
一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 职业：教师5. 住址：XX市XX区XX街道XX号二、主要病史1. 主诉：患者主要症状为胸闷、气短、咳嗽，持续2周。
2. 既往病史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
3. 家族史：患者无家族遗传性疾病史。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，体型中等，营养一般。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无黄疸、水肿等。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，呼吸频率20次/分钟。
4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，心音清晰，无杂音。
5. 消化系统：腹部平坦，无压痛、包块等。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
2. 肺功能检查：肺活量正常，一秒钟用力呼气容积正常。
3. 心电图：窦性心律，无明显异常波形。
五、诊断1. 确诊：患者初步诊断为急性支气管炎。
2. 鉴别诊断：需排除其他疾病，如肺炎、肺结核等。
六、治疗方案1. 给予抗生素治疗：每日口服阿莫西林1g，分2次服用，疗程7天。
2. 支持治疗：给予氧疗，保持室内空气清新，避免接触寒冷刺激。
3. 症状缓解：给予止咳祛痰药物，如氨溴索口服液，每日3次，每次10ml。
七、护理计划1. 保持室内空气流通，保持室温适宜，避免感染传播。
2. 观察患者症状变化，及时记录体温、呼吸频率、心率等生命体征。
3. 指导患者正确使用雾化器，促进痰液排出。
4. 给予心理护理，关注患者的情绪变化，提供心理支持。
八、随访计划1. 出院后第1周：电话随访，询问患者症状变化及用药情况。
2. 出院后第2周：复诊随访，观察患者病情，调整治疗方案。
以上是对患者入院评估单的详细描述，包括患者基本信息、主要病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理计划和随访计划等内容。
患者入院评估单
患者入院评估单标题：患者入院评估单引言概述：患者入院评估单是医疗机构对患者进行入院前的全面评估和记录的重要文件。
通过入院评估单，医护人员可以了解患者的基本情况、病史、症状及体征等信息，为后续的治疗和护理工作提供重要参考。
本文将详细介绍患者入院评估单的内容和作用。
一、患者基本信息1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息1.2 家庭地址、联系电话等联系方式1.3 紧急联系人及其联系方式二、病史记录2.1 既往病史：包括手术史、疾病史、药物过敏史等2.2 家族病史：记录家族中是否有遗传性疾病或其他重要病史2.3 社会病史：包括吸烟、饮酒、药物使用等社会行为对患者健康的影响三、症状及体征3.1 主要症状：记录患者主诉的症状，如头痛、恶心、呼吸困难等3.2 体征观察：包括体温、血压、心率、呼吸频率等生理指标的记录3.3 专科检查：如心电图、X光片等专科检查结果的记录四、辅助检查4.1 实验室检查：包括血常规、生化指标、尿常规等实验室检查结果4.2 影像学检查：如CT、MRI等影像学检查结果4.3 其他辅助检查：如心电图、超声检查等其他辅助检查结果五、诊断与治疗计划5.1 临床诊断：根据患者的症状、体征及检查结果做出初步诊断5.2 治疗计划：制定针对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等5.3 护理计划：根据患者的病情和需求制定个性化的护理计划结论：患者入院评估单是医疗机构对患者进行全面评估和记录的重要工具，对于提高患者的治疗效果和护理质量起到至关重要的作用。
医护人员应严格按照入院评估单的要求进行评估和记录，确保患者得到及时有效的治疗和护理。
同时，不断完善和优化入院评估单的内容和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。
患者入院评估单
患者入院评估单入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的健康状况、病史、症状等信息，为后续的治疗和护理提供依据。
以下是一份标准格式的患者入院评估单，详细描述了评估的内容和数据。
患者入院评估单一、基本信息1. 患者姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 入院日期：XXXX年XX月XX日5. 入院科室：XXX科室6. 主治医生：XXX医生二、主诉患者主诉XXX，详细描述患者的症状、持续时间、诱因等。
三、既往病史1. 既往疾病：列举患者曾经患有的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
2. 手术史：列举患者曾经进行过的手术，包括手术名称、时间和手术原因。
3. 过敏史：询问患者是否有过敏史，包括对药物、食物或环境过敏等。
四、家族史询问患者的家族成员是否有遗传性疾病或重大疾病，包括父母、兄弟姐妹等。
五、生活方式1. 饮食习惯：询问患者的饮食习惯，包括主要食物种类、饮食偏好等。
2. 运动情况：询问患者的体育锻炼情况，包括运动种类、频率、强度等。
3. 吸烟和饮酒：询问患者是否吸烟和饮酒，包括吸烟和饮酒的数量、频率等。
六、体格检查1. 生命体征：测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征数据。
2. 一般状况：观察患者的意识状态、精神状态、面色、体型等。
3. 皮肤检查：检查患者的皮肤颜色、湿度、有无皮疹、瘀斑等。
4. 头颈部检查：检查患者的头颅外形、头发、眼睛、耳朵、口腔等。
5. 胸部检查：检查患者的胸廓、呼吸音、心脏听诊等。
6. 腹部检查：检查患者的腹部形态、压痛、肝脾大小等。
7. 四肢检查：检查患者四肢的活动度、肌力、水肿等。
8. 神经系统检查：检查患者的神经反射、感觉、运动功能等。
七、辅助检查根据患者的具体情况，进行必要的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、X 光等。
八、诊断和治疗计划根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断和治疗计划，如药物治疗、手术治疗等。
入院患者评估填写说明
四川省红十字会大英新区医院外科护理三基培训记录时间地点主持参加人员内容入院患者护理评估单填写说明一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录,应当在患者入院后24小时内完成。
二、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容.三、年龄为实足年龄.四、门（急）诊诊断：指患者在住院前,由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急)诊诊断。
五、基本情况评估（一）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒,醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深,表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态,不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷"严重意识障碍,意识大部分或完全丧失。
(二)体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如:端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。
（三）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常,除选择正确的类别外,还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等（四）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如:高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。
（五）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如:青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等;“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏.六、跌倒风险评估（一）慢性病：选项以外的需在“其他"栏内描写具体的疾病名称。
（二）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。
七、疼痛评估(一）疼痛者,应具体描述部位及进行疼痛程度评分。
（二）疼痛程度:(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4~6分：比较痛,轻度影响睡眠，需用止痛药;7～9分:非常痛，影响睡眠,需用麻醉止痛剂；10分：剧痛,影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
四川省红十字会大英新区医院
外科护理三基培训记录
时间
地点
主持
参加人员
内容入院患者护理评估单填写说明
一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后24小时内完成。
二、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
三、年龄为实足年龄。
四、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
五、基本情况评估
（一）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
（二）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。
（三）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等
（四）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。
（五）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
六、跌倒风险评估
（一）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。
（二）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。
七、疼痛评估
（一）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。
（二）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。
)
八、其他：指在“入院患者护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。