早期成人股骨头坏死周围软组织病变 DR、CT、MRI 对比研究

・短篇论著・早期成人股骨头坏死周围软组织病变ＤＲ、ＣＴ、ＭＲＩ对比研究修新军　刘吉华　孙德宝ＤＯＩ：１０畅３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１２．６．０４７作者单位：２６５１００　山东省，青岛大学医学院附属医院海阳分院放射科（修新军、孙德宝）；青岛大学医学院附属医院放射科（刘吉华）通讯作者：刘吉华，Ｅｍａｉｌ：ｃｊｒ．ｌｉｕｊｉｈｕａ＠１６３．ｃｏｍ 【摘要】　目的　提高对ＤＲ、ＣＴ、ＭＲＩ显示早期成人股骨头坏死周围软组织病变的认识，并探讨其显示率的差别。

方法　回顾性分析９１例１５７个经ＭＲＩ、病理或随访证实的早期成人股骨头坏死周围软组织病变的同期ＤＲ、ＣＴ和ＭＲＩ表现，对其征象加以对照和分别比较。

结果　ＣＴ显示股骨头韧带钙化７个髋关节，ＤＲ０个髋关节，ＭＲＩ０个髋关节；ＣＴ显示关节囊肿胀５３个髋关节，ＤＲ３２个髋关节，ＭＲＩ５６个髋关节；ＣＴ显示髂腰肌囊扩张６个髋关节，ＤＲ０个髋关节，ＭＲＩ６个髋关节；ＣＴ显示肌肉萎缩８１侧，ＤＲ６１侧，ＭＲＩ８０侧。

ＣＴ和ＤＲ对股骨头韧带钙化、关节囊肿胀、髂腰肌囊扩张、肌肉萎缩的显示差异有统计学意义（χ２＝４畅２４７８～７畅１１４０，Ｐ＜０畅０５）。

ＣＴ与ＭＲＩ对股骨头韧带钙化的显示差异有统计学意义（χ２＝５畅２６０１，Ｐ＜０畅０５）。

ＭＲＩ与ＤＲ对关节囊肿胀、髂腰肌囊扩张、肌肉萎缩显示差异有统计学意义（χ２＝４畅２４７８～８畅３８２１，Ｐ＜０畅０５）。

结论　ＣＴ与ＭＲＩ均能较好显示股骨头坏死周围软组织病变，对关节囊肿胀、髂腰肌囊扩张、肌肉萎缩的显示均优于ＤＲ。

ＣＴ对股骨头韧带钙化的显示优于ＤＲ和ＭＲＩ。

【关键词】　股骨头坏死；　软组织损伤；　体层摄影术，Ｘ线；　磁共振成像 成人股骨头缺血坏死（ｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄｎｅｃｒｏｓｉｓ，ＦＨＮ）是常见的髋关节疾病，因其发病隐匿，致残率高，备受国内外学者关注［１唱１３］。

有关早期ＦＨＮ股骨头骨质的改变已有较多的研究，但对早期ＦＨＮ周围软组织病变研究较少。

笔者收集９１例经ＭＲＩ、病理或随访证实的早期成人ＦＨＮ患者，回顾性分析其周围软组织病变的ＤＲ、ＣＴ和ＭＲＩ表现，并比较其显示率的差别。

一、资料与方法１．临床资料：选取经ＭＲＩ、病理或随访证实为早期ＦＨＮ患者９１例，共１５７个股骨头受累，其中男７４例，女１７例。

单侧发病２５例（２７畅５％），双侧受累６６例（７２畅５％）。

年龄１７～７１岁，平均４３畅４６岁。

所有１５７个髋关节症状出现时间平均为３畅４２个月。

临床症状主要为髋部疼痛或不适感１０３个髋关节（６５畅６％）、跛行３９个髋关节（２４畅８％）、活动受限４５个髋关节（２８畅７％）、腹股沟区囊性肿物４个髋关节（２畅５％）。

５４个髋关节（３４畅４０％）无明显症状和体征。

２．检查方法：９１例患者均采用ＳｉｅｍｅｎｓＡｘＤＲ机摄标准骨盆片并进行同期（前后时间差别＜７ｄ）双髋关节ＣＴ、ＭＲＩ平扫。

ＣＴ检查采用ＧＥ２排、８排、１６排全身ＣＴ扫描仪，扫描条件：１２０ｋＶ，２００ｍＡｓ，层厚５ｍｍ，层距５ｍｍ，采用轴位连续扫描双髋关节，摄有骨窗（窗宽２５００ＨＵ，窗位２５０ＨＵ）和软组织窗（窗宽２５０ＨＵ，窗位４０ＨＵ）２种图像。

ＭＲＩ检查采用飞利浦Ｉｎｔｅｒａ１畅５Ｔ磁共振扫描机，常规行横断面Ｔ１ＷＩ、频率选择性脂肪饱和ＰＤ唱ＷＩ、冠状位Ｔ１ＷＩ和频率选择性脂肪饱和Ｔ２ＷＩ扫描，层厚５ｍｍ，层距１ｍｍ，扫描范围包括双侧髋关节和股骨头。

３．纳入标准：（１）所有病例经ＭＲＩ、病理或随访证实。

（２）Ｘ线和ＣＴ上无塌陷或仅有轻微塌陷的股骨头定位早期。

轻微塌陷指股骨头外形基本正常（右侧股骨头：Ｘ线片经股骨头１２点、１∶３０点和３点时钟位所做的圆弧与髋臼一致，ＣＴ上经１２点、３点、６点时钟位做圆弧与髋臼一致；左侧股骨头取其镜面点所做圆弧与髋臼一致），仅有新月征、台阶征、双边征、骨皮质裂隙、骨皮质成角和关节面皮质微陷等轻微塌陷。

４．影像学分析：所有病例经３位有经验的放射科医师双盲法阅片、观察、分析和记录ＤＲ、ＣＴ与ＭＲＩ表现。

５．统计学分析：所有数据采用ＳＰＳＳ１５畅０计数资料四格表χ２检验进行处理，检验水准α＝０畅０５。

二、结果ＣＴ示股骨头韧带钙化７个髋关节。

ＤＲ与ＭＲＩ不能显示股骨头韧带钙化。

股骨头韧带钙化指股骨头凹和髋臼凹附近的斑点状、条状钙质密度影（图１，２）。

ＣＴ示关节囊点条状钙化３个髋关节（图３），ＤＲ与ＭＲＩ无法分辨关节囊是否有钙化。

ＣＴ示关节囊肿胀５３个髋关节，ＤＲ示关节囊肿胀３２个髋关节，ＭＲＩ示关节囊肿胀５６个髋关节。

ＣＴ与ＭＲＩ示关节囊肿胀包括关节囊肥厚（关节囊厚度超过６ｍｍ或呈波浪状［１］）和关节囊积液（ＣＴ表现为关节囊内的弧线样或囊状低密度影，ＭＲＩ表现为弧线样或囊状长Ｔ１、长Ｔ２信号影）（图４，５）。

ＤＲ示关节囊肿胀指股骨头外上方或内下方软组织影增厚外膨，低密度脂肪线影外移（图６）。

其中ＣＴ示关节囊肥厚８个髋关节，积液２２个髋关节，既有关节囊肥厚又有积液２３个髋关节；ＭＲＩ示关节囊肥厚６个髋关节，积液２４个髋关节，既有关节囊肥厚又有积液２６个髋关节。

ＤＲ不能区分关节囊肥厚和积液。

ＣＴ与ＭＲＩ示髂腰肌囊扩张６个髋关节，ＤＲ片未见明确显示髂腰肌囊扩张［ＣＴ与ＭＲＩ图像上位于髋关节前方、髂股血管外后方和髂腰肌（腱）内侧的囊状影［２］，ＣＴ值范围为１２畅７～４２畅７ＨＵ［３］］（图４，５）。

ＣＴ示肌肉萎缩８１侧，表现为肌肉变细、变薄、密度降低、脂肪间隙增宽甚至肌肉呈脂肪密度（图４）。

ＭＲＩ示肌肉萎缩８０侧，表现为肌肉变细、变薄、肌间隙条纹状脂肪信号影增多或增宽、肌肉信号弥漫性增高（图５）。

ＤＲ片示肌肉萎缩６１侧，表现为肌肉变细变薄和肌肉内条形低密度脂肪影（图６）。

萎缩主要累及臀大肌、耻骨肌、闭孔内肌，其他下肢肌亦有不同程度的萎缩。

ＦＨＮ周围软组织病变ＣＴ、ＤＲ、ＭＲＩ显示率分别比较，见表１～３。

表１　ＦＨＮ周围软组织病变ＣＴ与ＤＲ显示率比较（个）征象ＣＴＤＲχ２值Ｐ值股骨头韧带钙化７０５．２６０１＜０．０５关节囊钙化３０１．３４６２＞０．０５关节囊肿胀５３３２７．１１４０＜０．０１髂腰肌囊扩张６０４．２４７８＜０．０５肌肉萎缩８１６１５．１４２５＜０．０５表２　ＦＨＮ周围软组织病变ＣＴ与ＭＲＩ显示率比较（个）征象ＣＴＭＲＩχ２值Ｐ值股骨头韧带钙化７０５．２６０１＜０．０５关节囊钙化３０１．３４６２＞０．０５关节囊肿胀５３５６０．１２６５＞０．０５髂腰肌囊扩张６６０１肌肉萎缩８１８００．２９７２＞０．０５表３　ＦＨＮ周围软组织病变ＭＲＩ与ＤＲ显示率比较（个）征象ＭＲＤＲχ２值Ｐ值股骨头韧带钙化０００１关节囊钙化０００１关节囊肿胀５６３２８．３８２１＜０．０１髂腰肌囊扩张６０４．２４７８＜０．０５肌肉萎缩８０６１４．６４７０＜０．０５ 三、讨论１．成人ＦＨＮ的病因：成人ＦＨＮ的病因很多，分为创伤性和非创伤性两大类［４］。

非创伤性ＦＨＮ原因十分复杂，近年来学者研究发现ＦＨＮ是遗传因素和一个或多个危险因素综合作用的结果［５唱６］。

刘铁钢等［７］流行病学统计酗酒和大剂量使用激素占非创伤性ＦＨＮ病因的９０％；２００６年报道激素性占４９畅７％，酒精性占３３畅６％。

其他危险因素包括：股骨头自身的血供特点、环境气压急剧变化、脂类代谢紊乱、系统性疾病，如ＳＬＥ［８］、血液病［９］、血液高凝状态［１０］等。

２．早期成人ＦＨＮ周围软组织病变ＤＲ、ＣＴ和ＭＲＩ主要征象的病理基础：股骨头皮质一旦发生断裂或轻微塌陷，股骨头表面软骨变形或碎裂，髋关节囊因此受到磨损，关节囊充血、水肿、分泌增多和纤维性渗出，使关节腔积液和关节囊肥厚、钙化［１］，股骨头韧带受到磨损与刺激也会发生炎性改变，进而发生钙化。

髂腰肌囊是髋关节周围最大的滑囊，约１４％与关节囊相通［１１唱１２］，其余与关节囊之间有纤维隔膜存在，正常情况下仅含少量滑液，难以为影像学检查所显示。

髋关节病变是髂腰肌囊扩张的主要原因［１唱３，１３］，髋关节病变可通过滑膜增生、渗出、过度分泌使关节囊内压增高和膨胀。

由于关节积液较多，关节囊内液体直接流入髂腰肌囊使其扩张，或关节内液体突破髂腰肌囊和关节囊之间的纤维隔膜进入髂腰肌囊使其扩张［２］。

本组资料显示，髂腰肌囊扩张病例均发生在有骨皮质断裂的股骨头，可见股骨头皮质断裂导致股骨头表面软骨变形和碎裂，进而导致髋关节病变，使关节积液增多致髂腰肌囊扩张。

股骨头坏死发生后，由于髋部疼痛或不适，使机体产生自我保护性反应，导致患侧髋部活动相对减少，从而导致患侧肌肉萎缩的发生。

双侧坏死者，症状明显或较重的一侧髋部肌肉萎缩较明显。

３．早期成人ＦＨＮ周围软组织病变ＤＲ、ＣＴ和ＭＲＩ显示率差别分析：ＣＴ对股骨头韧带钙化、关节囊肿胀、髂腰肌囊扩张、肌肉萎缩等关节周围软组织病变的显示优于ＤＲ（χ２值分别为５畅２６０１、７畅１１４０、４畅２４７８、５畅１４２５，均Ｐ＜０畅０５），是由于ＣＴ图像能够避免结构重叠的影响和具有很高的密度分辨率。

ＣＴ与ＭＲＩ对关节囊肿胀、髂腰肌囊扩张、肌肉萎缩的显示没有差异性，但都优于ＤＲ，是由于ＣＴ与ＭＲＩ均为断层成像，具有很高的空间分辨率的结果。

尽管ＤＲ能显示较明显的关节囊肿胀，但不能区分关节积液和关节囊肥厚；ＣＴ和ＭＲＩ均能准确显示关节囊肿胀的程度，并能显示关节积液的多少和关节囊肥厚的程度，ＣＴ还能显示关节囊的点条状钙化。

ＤＲ能在一定程度上显示肌肉萎缩，但不能准确分辨哪些肌肉萎缩和萎缩的程度。

ＣＴ和ＭＲＩ均能清楚显示肌肉萎缩及萎缩的程度，还能显示萎缩主要累及臀大肌、耻骨肌、闭孔内肌等。

ＣＴ对股骨头韧带钙化的显示优于ＭＲＩ（χ２＝５畅２６０２，Ｐ＜０畅０５），是由于ＭＲＩ对钙化显示不佳的成像特点所致。

本组资料显示ＣＴ和ＤＲ、ＭＲＩ对关节囊钙化的显示差异无统计学意义（χ２＝１畅３４６２，Ｐ＞０畅０５），分析原因为本组资料样本含量不够大，未能体现差异性。

４．髋关节周围软组织病变在诊断早期成人ＦＨＮ中的意义：有关早期ＦＨＮ股骨头骨质的改变已有较多的研究，但对早期ＦＨＮ周围软组织病变研究较少，且涉及者多只限于关节囊肿胀、髂腰肌囊扩张，对关节囊钙化、股骨头韧带钙化、肌肉萎缩涉及较少。

本文对于ＦＨＮ周围软组织病变做了比较全面系统的阐述与对比分析，旨在提高临床与放射医师对ＦＨＮ周围软组织病变的认识，增加诊断ＦＨＮ的准确性及诊断率，减少误诊漏诊。

在ＦＨＮ早期，股骨头骨质改变不明显，特别是在ＤＲ上，早期轻微病变不易被发现，或尽管发现一定程度的异常，但不能确定是否是病变，此时如果发现软组织病变，就会为诊断增加佐证，从而建议患者进行ＣＴ或ＭＲ检查。

（本文图片见光盘）参　考　文　献［１］　刘吉华，徐爱德，朱苏元，等．成人股骨头缺血坏死关节囊（腔）异常ＣＴ研究．医学影像学杂志，２０００，１０：１４５唱１４８．［２］　刘吉华，徐爱德，王敬群，等．髂腰肌囊扩张的影像学诊断．中华放射学杂志，２００３，３７：１４０唱１４３．［３］　ＧｏｎｇＥ，ＪｉａＢ，ＳｈｉＺ，ｅｔａｌ．ＣＴ／ＭＲＩｉｍａｇｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｉｌｉｏｐｓｏａｓｂｕｒｓｉｔｉｓｉｎａｖａｓｃｕｌａｒｎｅｃｒｏｓｉｓｏｆｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄ．ＺｈｏｎｇｇｕｏＸｉｕＦｕＣｈｏｎｇＪｉａｎＷａｉＫｅＺａＺｈｉ，２００８，２２：２９５唱２９８．［４］　张崇耀，李峻辉，宁亚功．股骨头坏死发病机制探讨［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１１，５：１７０５唱１７０７．［５］　崔永锋，王利明．股骨头坏死修复过程中断的原因分析．中华中医药杂志，２００９，２４：１４７３唱１４７６．［６］　张慧慧，宋炎成，蔡道章．基因多态性和股骨头坏死的相关研究进展．中国矫形外科杂志，２００８，１６：８３３唱８３６．［７］　刘铁钢，陈卫衡．非创伤性股骨头坏死的流行病学研究．当代医学，２００８，１４：６４唱６５．［８］　ＣａｓｔｒｏＴＣ，ＬｅｄｅｒｍａｎＨ，ＴｅｒｒｅｒｉＭＴ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｕｓｅｏｆｊｏｉｎｔ唱ｓｐｅｃｉｆｉｃａｎｄｗｈｏｌｅ唱ｂｏｄｙＭＲＩｉｎｏｓｔｅｏｎｅｃｒｏｓｉｓ：ａｓｔｕｄｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｊｕｖｅｎｉｌｅｓｙｓ唱ｔｅｍｉｃｌｕｐｕｓｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ．ＢｒＪＲａｄｉｏｌ，２０１１，８４：６２１唱６２８．［９］　ＭａｈａｄｅｏＫＭ，ＯｙｅｋｕＳ，ＴａｒａｇｉｎＢ，ｅｔａｌ．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆｏｓｔｅｏ唱ｎｅｃｒｏｓｉｓｏｆｔｈｅｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎａｎｄａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓｗｉｔｈｓｉｃｋｌｅ唱ｃｅｌｌｄｉｓｅａｓｅ．ＡｍＪＨｅｍａｔｏｌ，２０１１，８６：８０６唱８０８．［１０］　ＧｌｕｅｃｋＣＪ，ＦｒｅｉｂｅｒｇＲＡ，ＷａｎｇＰ．Ｈｅｒｉｔａｂｌｅｔｈｒｏｍｂｏｐｈｉｌｉａ唱ｈｙｐｏｆｉｂｒｉｎ唱ｏｌｙｓｉｓａｎｄｏｓｔｅｏｎｅｃｒｏｓｉｓｏｆｔｈｅｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄ．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓ，２００８，４６６：１０３４唱１０４０．［１１］　赵炬才，张铁良．髋关节外科学．北京：中国医药科技出版社，１９９２：８３．［１２］　ＳｔｅｉｎｂａｃｈＬＳ，ＳｃｈｎｅｉｄｅｒＲ，ＧｏｌｄｍａｎＡＢ，ｅｔａｌ．Ｂｕｒｓａｅａｎｄａｂｓｃｅｓｓｃａｖｉｔｉｅｓｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇｗｉｔｈｔｈｅｈｉｐ．ＤｉａｇｎｏｓｉｎｇｕｓｉｎｇａｒｔｈｒｏｇｒａｐｈｙａｎｄＣＴ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９８５，１５６：３０３．［１３］　ＹｏｏｎＴＲ，ＳｏｎｇＥＫ，ＣｈｕｎｇＪＹ，ｅｔａｌ．Ｆｅｍｏｒａｌｎｅｕｍｐａｔｈｙｃａｕｓｅｄｂｙｅｎ唱ｌａｒｇｅｄｉｌｉｏｐｓｏａｓｂｕｒｓａａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｏｓｔｅｏｎｅｃｒｏｓｉｓｏｆｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄ：ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ．ＡｃｔａＯｒｔｈｏｐＳｃａｎｄ，２０００，７１：３２２唱３２４．（收稿日期：２０１１唱１０唱１２）（本文编辑：吴莹）毛细支气管炎儿童外周血淋巴细胞和血清细胞因子检测分析陈迎春　何丽萍　赵凯　赵玉龙ＤＯＩ：１０畅３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１２．６．０４８作者单位：２１５００２　江苏省，苏州市立医院本部儿科通讯作者：陈迎春，Ｅｍａｉｌ：ｓｚｚｋｄｈｊ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ 【摘要】　目的　分析毛细支气管炎儿童外周血淋巴细胞和血清细胞因子的变化，探讨其临床意义，进而推导其指导治疗的可能。