基本公共卫生服务居民满意度调查表完整版
基本公共卫生服务满意度调查问卷
盱城镇基本公共卫生服务满意度调查问卷调查时间：__________调查地点：___________________居民朋友：您好！为了加强基本公共卫生服务的管理，不断改进和提高我镇基本公共卫生服务项目单位的服务水平，更好地为城乡居民健康服务，每年我们都要对承担基本公共卫生服务的社区卫生服务机构进行考核，请您填写表格中下列内容，帮助我们完成考核工作。
谢谢！一、您的基本情况1.性别（1）男（2）女2.文化程度（1）不识字/识字很少（2）小学/初中（3）高中/专科（4）大学及以上3.就业状况（1）在岗（2）下岗（3）离退休（4）在校学生（5）无业⑯务农或放牧二、满意度调查1.您知道附近有社区卫生服务中心（站）或卫生院？①知道②不知道2.就您所知，社区卫生服务中心（站）或卫生院可以提供下列哪些服务？（可多选）①看病②预防③保健④计划生育⑤康复⑥健康教育⑦老年人保健⑧糖尿病高血压病的保健⑨重性精神疾病的保健⑩不知道。
3.您觉得到这里来看病方便吗？①很方便②方便③一般④不方便⑤很不方便4.您觉得在社区卫生服务中心（站）或卫生院就诊的程序①简单方便②比较简单③一般④不太繁琐⑤很繁琐5.您对这里的就诊环境满意吗？①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意6.您对医务人员的服务态度满意吗？①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意7.您对社区卫生服务中心（站）或卫生院的工作人员的解释、交谈、服务内容满意吗？①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意8.您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意9.您在最近一年中去社区卫生服务中心（站）或卫生院的次数①未去过②1次③2次④3次⑤4次⑥4次以上10.您听过社区卫生服务中心（站）或卫生院的卫生知识讲座吗？①听过②没听过11.社区卫生服务中心（站）或卫生院的工作人员是否到过你的家庭进行医疗、保健等服务？①经常去②去过1次以上③从未去过12.您对在这里就诊的花费满意吗？①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意13.您对这里的技术水平满意吗？①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意14.您在自感病轻时选择的是以下哪一类单位就诊①社区卫生服务机构②专科医院③个体诊所④自我药疗⑤卫生院15.您选择在社区卫生服务机构或卫生院就诊的原因是(可多选)⑪方便快捷⑫服务态度好⑬是医保定点单位⑭能够医好⑮价格适宜⑯就诊环境好⑰能提供预防保健服务⑱能提供健康咨询服务⑲与社区卫生服务机构或卫生院医生比较熟⑳其它17.您未选择在社区卫生服务机构或卫生院就诊的主要原因是(可多选)⑪不了解社区卫生服务机构或卫生院的服务⑫对医护人员的水平不放心⑬报销医疗机构定点的限制⑭价格太贵了⑮本社区未开展社会医疗保险服务⑯去社区卫生服务机构交通不便⑰对社区卫生服务机构设备不满意(8)其它您对社区的总体评价：〔1〕满意〔2〕较满意〔3〕不满意——————————————————————。
公共卫生考核调查问卷(国家基本公共卫生服务项目居民满意度调查表)
说明：基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。扩展问题酌情调查。（每区（市）至少随机访谈常住居民10人，重点包括：慢性病患者4人、孕产妇2人、儿童家长2人、老年人2人）
先生/女士：
您好！我们是枣庄市卫生局基本公卫服务调查人员，我们正对基层医疗卫生服务机构提供基本公共卫生服务工作，了解您的意见和建议。我们将对您提供的信息严格保密，衷心感谢您的支持与合作！
①建立居民健康档案②健康教育③孕产妇保健④儿童保健⑤预防接种⑥传染病和突发公共卫生事件报告和处置⑦老年人管理⑧慢性病管理
2.3
您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（满分3分）
①满意（3分）②基本满意（2分）③不满意（0分）
2.4
您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（满分3分）
①满意（3分）②基本满意（2分）③不满意（0分）
2.5
您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评价为：（满分3分）①好（3分）②一般（2分）③不好（0分）
3
问卷得分（合计得分，总分12分）
4
扩展问题
4.1
您目前最想得到的公共卫生服务有哪些？
调查员（签字）：调查时间：
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：市县/区村/社区
—
1.2
①孕产妇②儿童家长③慢性病患者④老年人
1.3
姓名（选填）
—
1.4
性别
—
1.5
联系方式/电话（选填）—源自2调查对象知晓情况及满意情况
2.1
您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？（满分3分）
①知道②不知道
基本公共卫生服务居民满意度调查表
基本公共卫生服务居民满意度调查问卷被调查单位:被调查者:(1)少年儿童( 2)成年人(3)老年人调查时间:年月日答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号得分(满分100分)__________分一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作?A、不知道B、知道二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗?A、非常方便B、方便C、一般D、不方便三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗?A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群C、为不健康的人建档案D、以上都是六、你接受过何种健康教育?A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗D、流感疫苗八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？A、社区传染疫情要有效监测和及时报告B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些？A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访B、孕16-20周，21-24周各进会1次产前随访C、孕25-26周，37-40周各进会1次产前随访D、还可享受一般体格检查，孕期营养及心理指导等孕期保健服务十一、你知道社区卫生服务中心或卫生院对老年人提供保健服务有哪些？A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检，健康咨询指导和干预B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮洒，慢性病常见症状和既往所患疾病，治疗及目前用药等情况C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应干预D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导十二、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或卫生院的什么服务吗？A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检十三、你知道社区卫生服务中心或卫生院要对重性疾病要怎么样管理吗？A、辖区内诊断明确在家居住的重性精神病患者可获得建立健康档案B、每年至少4次随访，获得咨询服务，康复和治疗指导员C、看住患者不让出门D、以上都是。
居民满意度调查表
您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：（2分）
1.孕产妇
2.儿童家长
3.老年人或慢性病患者
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总分： 调查人： 调查时间： 年 月
通过入户、电话等形式，随机访谈接受过服务的常住居民10人，原则上应包括老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童家长。
居民满意度调查表（总分100分）
问卷序号
受访者基本资料
居民满意度（各项均为2分，每位受访者占10分，共100分）
总分
受访者类别
备注
姓名
联系方式
您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为：（2分）
您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为：（2分）
您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（2分）
基本公共卫生服务满意度调查表
国家基本公共卫生服务居民满意度调查表（说明：随机访谈常住居民10人，重点包括：慢性病患者3人、孕产妇2人、儿童家长2人、老年人2人、健康人群1人。
）被调查者：①孕产妇②儿童家长③慢性病患者④老年人⑤健康人群调查时间：________年____月______日电话：________________答卷说明：将您知道的选项在( A B C D )上打□√对号。
一、您是否知道基本公共卫生服务项目工作( A B )A不知道B知道二、您觉得在该村卫生所接受服务方便吗( A B C D )A很方便B方便C一般D不方便三、您对该村卫生所服务态度满意吗( A B C D )A非常满意B满意C一般D不满意四、您对该村卫生所服务价格满意吗( A B C D )A非常满意B满意C一般D不满意五、您知道乡镇卫生院要为什么样的居民建健康档案吗( A B C D )A、社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病人等重点人群。
C、为不健康的人建档D、以上都是六、您接受过何种健康教育( A B C D )A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、您知道乡镇卫生院为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗有哪些( A B CD )A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗。
B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗。
C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗。
D、流感疫苗八、村卫生所对传染病应怎么处理( A B C D )A、社区传染病疫情要有效监测和及时报告B、社区内肺结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些( A B C D )A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。
社区基本公共卫生服务居民满意度调查问卷
社区基本公共卫生服务居民满意度调查问卷尊敬的居民：你们好！为了提高我们公共服务的质量，为了我们每个居民的切身利益，我们在此做一份居民满意度的调查。
这些问题如何回答没有对错之分，只表明您的观点与态度，希望您能根据实际情况在您认为的答案上打“√”。
你的资料和答案将被保密，请您放心。
十分感谢您的支持！公共管理学院2011行二暑期调研团队2012年7月11日第一部分：您的基本情况一、性别: □1.男□2.女二、年龄（周岁）：□1. 1-20 □2. 21-40□3. 41-60 □4. 61及以上口三、教育程度: □1. 大学以上□2.大专□3. 高中□4. 初中及以下四、职业: □1.公务员□2.工人□3.农民□4.教师或科技人员□5.学生□6.工商业者或个体经营者□7.其它第二部分：您对地方政府提供的基本公共卫生服务的感知和态度再次感谢您的支持！非常重要 重要 一般 不重要 非常不重要调查项目内容 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 5 4 3 2 1 居民健康档案建立服务5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医护人员的技术水平 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 定期接受健康教育 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区医疗场设立健康宣传栏、经常发放健康教育资料5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 定期接受体检、更新健康档案及时5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医疗场所的卫生状况（如床单、地面等） 5 4 3 2 15 4 3 2 1 清楚知道医疗花费支出明细5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区对突发公共卫生事件的宣传与处理（例如重大食物中毒、饮用水严重污染等）5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医护人员的服务态度 5 4 3 2 15 4 3 2 1 儿童定期接受疫苗接种服务 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区医疗机构能及时控制传染病的扩散 5 4 3 2 1。
基本公共卫生服务满意度调查表
国家基本公共卫生服务居民满意度调查表（说明：随机访谈常住居民10人，重点包括：慢性病患者3人、孕产妇2人、儿童家长2人、老年人2人、健康人群1人。
）被调查者：①孕产妇②儿童家长③慢性病患者④老年人⑤健康人群调查时间：________年____月______日电话：________________答卷说明：将您知道的选项在(A B C D)上打□√对号。
一、您是否知道基本公共卫生服务项目工作？(A B)A不知道B知道二、您觉得在该村卫生所接受服务方便吗?(A B C D)A很方便B方便C一般D不方便三、您对该村卫生所服务态度满意吗？(A B C D)A非常满意B满意C一般D不满意四、您对该村卫生所服务价格满意吗？(A B C D)A非常满意B满意C一般D不满意五、您知道乡镇卫生院要为什么样的居民建健康档案吗？(AB C D)A、社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病人等重点人群。
C、为不健康的人建档D、以上都是六、您接受过何种健康教育？(A B C D)A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、您知道乡镇卫生院为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗有哪些？(A B C D)A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗。
B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗。
C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗。
D、流感疫苗八、村卫生所对传染病应怎么处理？(A B C D)A、社区传染病疫情要有效监测和及时报告B、社区内肺结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。
C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？(A B C D)A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。
C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷
基本公共卫生服务项目群众满意度调查问卷您好！
目前，正在对全县乡镇卫生院实施基本公共卫生服务项目进行绩效评价，我们将就基本公共卫生服务项目的有关情况向您做些了解，希望得到您的大力支持。
请您根据自身的体验和感受，在您认为最符合的选项上打“√”。
1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能满足您的基本医疗需要吗？
A 满足B基本满足C不能
2、您对乡镇卫生院医护人员的医疗水平满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
3、您对乡镇卫生院医护人员的服务态度满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
4、您对乡镇卫生院开展的健康咨询活动满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
5、您对乡镇卫生院提供的健康知识宣传的效果满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
6、您对所在乡镇的预防接种工作评价怎样？
A满意 B 基本满意 C 不满意
7、您对乡镇卫生院为您家庭建立的健康档案满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
8、您对所在乡镇的妇幼保健工作评价怎样？
A满意 B 基本满意 C 不满意
9、您对该乡镇开展的65岁以上老年人保健服务评价怎样？
A满意 B 基本满意 C 不满意
10、你对乡镇卫生院开展的基本公共卫生服务均等化总体评价是？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
调查日期：调查员：
学习计划表
周一至周五。
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基本公共卫生服务居民满意度调查表
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基本公共卫生服务居民满意度调查表
调查时间: 年月日
被调查者: 年龄岁性别
答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号得分(满分100分)_______分一、你是否知道国家实施基本公共卫生服务项目工作及其基本内容
A 、不知道 B、知道
二、你觉的在该社区卫生服务站接受服务方便吗?
A 、非常方便
B 、方便 C、一般 D 、不方便
三、你对该社区卫生服务站（服务团队）服务态度满意吗?
A 、非常满意
B 、满意 C、一般 D、不满意
四、你对该社区卫生服务站服务价格满意吗?
A、非常满意
B、满意
C、一般
D、不满意
五、你知道社区卫生服务中心或卫生服务站要给什么样的居民建立健康档案吗?
A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民
B、尤其是0-6岁儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群
C、为不健康的人建档案
D、以上都是
六、你接受过健康教育吗
A、接受过
B、没有
C、不知道
D、知道有，但从没参加过
七、你在社区卫生服务站就诊是否接收过健康指导
A、接受过
B、没有
C、不知道有这项服务
八、你知道社区卫生服务中心或卫生院对老年人提供保健服务有哪些
A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检，健康咨询指导和干预
B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮洒，慢性病常见症状和既往所患疾病，治疗及目前用药等情况
C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应干预
D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导
九、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或服务站的什么服务吗
A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检
B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导
C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检
十、你对社区卫生服务的总体满意度如何
A 、非常满意
B 、满意 C、一般 D、不满意
为提高社区卫生服务工作你还有哪些建议。