参保人员登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.户口所在地：6.居住地质：7.联系方式：8.婚姻状况：9.文化程度：10.职业：11.工作单位：12.单位所在地：二、医疗保险相关信息1.参保人类型：2.参保单位：3.参保时间：4.参保地点：5.缴费方式：6.缴费基数：7.缴费比例：8.参保人员类别：9.参保范围：10.个人自付比例：三、医疗费用报销相关信息1.医疗费用结算方式：2.报销材料要求：3.报销标准：4.报销比例：5.报销时间：6.报销限制：7.报销流程：四、附件1.联系复印件：2.户口本复印件：3.结婚证复印件：4.学历证明复印件：5.个人照片：五、法律名词及注释1.参保人类型：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的身份类别，通常分为在职职工、离退人员、失业人员、学生及未成年人等。
2.缴费基数：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的基础金额，根据相关规定确定。
3.缴费比例：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的比例，根据相关规定确定。
4.参保人员类别：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的类别划分，通常包括普通参保人员、大病保险参保人员等。
5.报销材料要求：指申请医疗保险费用报销时所需提供的材料清单，通常包括医疗费用发票、医疗费用结算明细等。
6.报销标准：指医疗保险费用报销的计算方法和金额规定，根据相关规定确定。
7.报销比例：指医疗保险费用报销的比例，根据参保人员的类型和保险政策确定。
8.报销限制：指医疗保险费用报销的范围和条件限制，根据相关规定确定。
附件：本文档所需的附件，请在填写信息时准备好并随表一起提交。
本文所涉及的法律名词及注释仅供参考，具体解释和适用以相关法律法规为准。
2024城乡居民基本医疗保险参保登记表
经办人:（受理单位盖章）
年月日
城乡居民基本医疗保险参保登记表
缴费所属年度：（年）
姓名身份Βιβλιοθήκη 件类型身份证件号码国家及地区
民族
性别
□男□女
出生日期
年月
联系电话
户籍所在地
（居住证登记地）
省市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
参保情形
□集中参保□中途参保：
申请人身份
□新生儿□中小学生□大学生□居民（未成年）□居民（成年）□其他
财政补助对象
□否
□是：□最低生活保障对象□特困人员□孤儿□事实无人抚养儿童
□最低生活保障边缘家庭成员□其他
业务类型
□新增□暂停□终止□恢复
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民 基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
其他需承诺内容：
（签字）年月日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
社会保险参保人员登记表
财政差拨□
2、月缴费基数： 2、月缴费基数： 2、月缴费工资或退休金： 下岗失业职工□ 参加住院医保退休□ 其他□
元 元 元 外来工、农民工□
拟 参 保 社 会 保 险 险 种
在职□ 退休（退职）□ 3、人员分类 参加住院医保在职□ 社会性参保人□ 医 疗 保 险
4、异地安置 （1） 人员定点医院 （2）
泉州市社会保险参保人员登记表
用人单位全称： 身份证号码： 姓 名 民 族 性 别 出生日期 参 保 人 员 公 共 信 息 工资来源 通讯地址 邮政编码 干部：公务员□ 用工性质 工人：全 民□ 养老保险□ 已参保险种 医疗保险□ 和日期 生育保险□ 养老 1、参保日期： 保险 失业 1、参保日期： 保险 1、参保日期： 年 年 年 月 月 月 年 年 年 集 体□ 月 月 月 农民工□ 失业保险□ 工伤保险□ 其他□ 年 年 月 月 联系电话 事业单位干部□ 企业管理人员□ 其他□ 男□ 年 1、财政全拨□ 女□ 月 日 户口性质 参加工作 批准退休 连续工龄 2、非财政□ 城镇□ 年 年 年零 农村□ 月 月 月 相 片 （彩色一寸）
医保经办机构 签字盖章 年 月 日
注：本表一式两份，经办机构合用一份，参保单位一份。
5、拟参加医 基本医疗保险□ 疗保险分险种 机关事业生育□ 企业 1、参保日期： 工伤 企业 1、参保日期： 生育 参 保 人 签字盖章 年 月 日
企、事业住院医疗保险□ 机关事业工伤□ 外来工农民工住院医疗保险□ Nhomakorabea年
月
2、月缴费基数：
元
年
月
2、月缴费基数：
元
用人单位 签字盖章 年 月 日
社保经办机构 签字盖章 年 月 日
参保人员登记表
参保人员登记表参保申请书我自愿选择按缴费比例缴纳基本养老保险费，并同意按相应政策规定领取养老金，参保后出生时间认定以本次填写的《参保人员登记表》为准，以后不再改变（在享受社会保险待遇方面）。
申请人年月日职工个人帐户储存额一次性支付审核表企业名称：企业代码：注：本表一式二份，社会保险局一份、企业留存一份。
单位名称：(盖章) 单位代码：单位序号：复核意见：应缴总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整社会保险局负责人(签章) 复核(盖章) 审核(签章) 注：本表一式二份，单位、社会保险局各一份。
单位名称：(盖章) 单位代码：单位序号：复核意见：应缴总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整社会保险局负责人(签章) 复核(盖章) 审核(签章) 注：本表一式二份，单位、社会保险局各一份。
基本养老保险基金申报结算表单位名称：(盖章) 单位代码：单位序号：补充资料1、累计欠缴总金额元，其中企业欠缴元，个人欠缴元2、社会保险局欠付金额元复核意见：应缴总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整应付总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整社会保险局负责人(签章) 复核(盖章) 审核(签章) 注：本表一式二份，单位、社会保险局各一份。
离退休职工人员死亡丧葬抚恤待遇审核表街道名称：社区(居委会)名称：填表人：经办人：审核人：填表日期：注：1、社区（居委会）证明领取人为：a、配偶；b、前款条件消失则为第一顺序第二项继承人。
2、本表一式四份，社保局留存二份，街道劳动保障事务所、社区各留一份。
单位名称（盖章）单位代码：填表人：填表日期：年月日注：1、变更原因栏填报在职职工增加或减少的原因：如新参加工作、调入、调出、离退休、参军、升学、失业、死亡等。
2、备注栏由社会保险局注明对核职工个人帐户处理情况。
3、本表一式二份，一份留社会保险局，一份返还企业。
单位名称（盖章）单位代码：填表人：填表日期：年月日注：1、变更原因栏填报在职职工增加或减少的原因：如新参加工作、调入、调出、离退休、参军、升学、失业、死亡等。
职工基本医疗保险参保登记表.docx
单位名称（公章）：单位编号：年月日
姓名
身份证号码
民族
业芬代号
起缴或停撤年月
缴费基数
手机号码
备注
①本表用于参保监位在经办窗口办理在职职工增减、在职及退休人员死亡申报、央屈省属单位退休职工医疗待遇认定、特殊情况的补缴及退货等业务。
②业务代号：
A：参保职工增员B：终止解除合同C：在职职工退休D：在职职工死亡E：退休职工死亡
F：央属、省属单位职工退休医疗待遇认定
③单位在办理增员前，必须办理正式就业备案或机关事业单位入职手续。
④件缴年月：减员职工最大缴批月数次月
⑤办理减员时，终止解除合同单位须出具解除（终止）劳动合同证明书：死亡减少须提供死亡证明。
填表人:
经办机构审核人:
复核人:
个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
性别
出生日期
出生地
民族
户口性质 缴费人员类别
户籍所在地
医疗参保人员类 别
户口所在地区县
户口所在街道(乡镇）名称 户口所在地地址 居住地地址 居住地邮政编码 参保人电话
享受医疗财政补助标识 本市定点医疗机构1 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3 本市定点医疗机构4
参保人签 字：参保人亲ຫໍສະໝຸດ 签字：填报日期：年月日
公民身份号码出生日期户籍所在地医疗参保人员类别户口所在地区县户口所在街道乡镇名称户口所在地地址居住地地址居住地邮政编码参保人电话享受医疗财政补助标识本市定点医疗机构1参保人亲属签字
附件1：
个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
社会保险登记证编码：
（在校学生专用）
单 位 名 称：
所 在 部 门：
姓名
公民身份号码
贵州省省级医疗保险用人单位参保人员登记表
贵州省省级医疗保险用人单位参保人员登记表
单位名称：单位社保编号：
业务经办人： 经办日期： 年 月 日注：
1、“个人身份”栏填写内容为：干部、工人。
2、“人员状态”栏填写内容为：在职、退休。
3、“行政职务”栏填写该人员所享受的行政级别。
4、“专业技术职务”栏填写内容为：正高技术职务、副高技术职务、中级技术职务、初级技术 职务。
无专业技术职务者不填。
5、“退休人员类别”填写退休人员的退休类别：退休、退职、因病提前退休、特殊工种提前退 休、 退养、其他提前退休。
6、“用工形式”栏填写内容为：原固定职工、城镇合同制职工、农民合同制职工、临时工。
7、“户口性质”栏填写内容为：城镇、农村。
8、“工龄中断月数”栏填写该人员参保前发生工龄中断的时间总和（精确到月）。
9、“医疗人员类别”栏填写内容为：在职、在职长期驻外、退休、退休异地安置。
10、“人员类别”栏填写该人员所属编制类型：公务员、全额拨款、差额拨款、自收自支、
工勤人员、长期雇佣临时工。
备注：填报本表时，请同时提交一寸白底电子版照片（以姓名、身份证命名）。
基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称：
用人单位医保编码：
身份证号码Leabharlann 姓名户口性质 □城镇 □农村
姓名（拼音） 民族 性别 出生日期
□男 年
□女 月日
参加工作时间 批准退休时间
连续工龄 参保时间
年月 日 年月 日 年零 个月 年月 日
相片 （一寸）
□在职人员
□退休（退职）人员
人员分类
□外来工、农民工
□下岗职工
会保障项目 □工伤保险 参保人
用人单位
联系电话：
□已婚 女职工 婚育情况 □已生育
□未婚 □未生育
□公务员补助 □机关事业单位生育保险 □失业保险 □生育保险
医疗保险经办机构
签字（盖
年月日
签字（盖 年月日
签字（盖 年月日
□其他
通讯地址
邮政编码 异地工作
□省 □省
联系电话
工作地点：
内
省
外 通讯地址：
市（地）
县（市、区）
退休异地 安置
邮编：
安置地点： 省
□省内安置 区） □省外安置 通讯地址：
联系电话： 市（地）
县（市、
邮编：
个人月工资、 养老金（退休 金）金额 （元）
申请参保医 □城镇职工基本医疗保险
疗保障类型 □机关事业单位工伤保险 已参加的社 □养老保险
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参保人员登记表
参保申请书
我自愿选择按缴费比例缴纳基本养老保险费，并同意按相应政策规定领取养老金，参保后出生时间认定以本次填写的《参保人员登记表》为准，以后不再改变（在享受社会保险待遇方面）。
申请人
年月日
职工个人帐户储存额一次性支付审核表
企业名称：企业代码：
注：本表一式二份，社会保险局一份、企业留存一份。
单位名称：(盖章) 单位代码：单位序号：
复核意见：应缴总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整社会保险局负责人(签章) 复核(盖章) 审核(签章) 注：本表一式二份，单位、社会保险局各一份。
单位名称：(盖章) 单位代码：单位序号：
复核意见：应缴总金额（大写）拾万仟佰拾元角分整社会保险局负责人(签章) 复核(盖章) 审核(签章) 注：本表一式二份，单位、社会保险局各一份。
基本养老保险基金申报结算表
年 月
单位名称：(盖章) 单位代码： 单位序号：
补充资料
元
元，个人欠缴 元，其中企业欠缴 、累计欠缴总金额 元
、社会保险局欠付金额 复核意见：应缴总金额（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分整 应付总金额（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分整
社会保险局负责人(签章) 复核(盖章) 审核(签章) 注：本表一式二份，单位、社会保险局各一份。
离退休职工人员死亡丧葬抚恤待遇审核表
街道名称：社区(居委会)名称：
填表人：经办人：审核人：填表日期：
注：、社区（居委会）证明领取人为：、配偶；、前款条件消失则为第一顺序第二项继承人。
、本表一式四份，社保局留存二份，街道劳动保障事务所、社区各留一份。
单位名称（盖章）单位代码：
填表人：填表日期：年月日注：、变更原因栏填报在职职工增加或减少的原因：如新参加工作、调入、调出、离退休、参军、升学、失业、死亡等。
、备注栏由社会保险局注明对核职工个人帐户处理情况。
、本表一式二份，一份留社会保险局，一份返还企业。
单位名称（盖章）单位代码：
填表人：填表日期：年月日注：、变更原因栏填报在职职工增加或减少的原因：如新参加工作、调入、调出、离退休、参军、升学、失业、死亡等。
、备注栏由社会保险局注明对核职工个人帐户处理情况。
、本表一式二份，一份留社会保险局，一份返还企业。
单位名称（盖章）单位代码：
填表人：填表日期：年月日注：、变更原因栏填报在职职工增加或减少的原因：如新参加工作、调入、调出、离退休、参军、升学、失业、死亡等。
、备注栏由社会保险局注明对核职工个人帐户处理情况。
、本表一式二份，一份留社会保险局，一份返还企业。
离退休（职）人员增减变更表
单位名称（盖章）单位代码：
填表人：填表日期：年月日注：、“月养老金”填报由社会保险局支付的养老金数额。
新增、减少退休人中养老金分别填入对应栏内。
、本表一式二份，一份留社会保险局、一份返还企业。
页
填报单位：
填报时间：
单位代码：
日第
月
年
说明：、工资标准包括：岗位、技能、职务等等进入个人档案的工资；
、其它工资是指加班工资、中晚班费、奖金，浮动工资、未固定的效益工资、回民津贴、效益津贴等。
数据为全年的月平均数。
、本表一式二份、企业一份、社保局一份。
页
填报单位：
填报时间：
单位代码：
日第
月
年
说明：、工资标准包括：岗位、技能、职务等等进入个人档案的工资；
、其它工资是指加班工资、中晚班费、奖金，浮动工资、未固定的效益工资、回民津贴、效益津贴等。
数据为全年的月平均数。
、本表一式二份、企业一份、社保局一份。
页
填报单位：
填报时间：
单位代码：
日第
月
年
说明：、工资标准包括：岗位、技能、职务等等进入个人档案的工资；
、其它工资是指加班工资、中晚班费、奖金，浮动工资、未固定的效益工资、回民津贴、效益津贴等。
数据为全年的月平均数。
、本表一式二份、企业一份、社保局一份。
企业退休人员档案卡
单位编码：单位名称：职工编号：公民身份证号码：
说明：、“公民身份证号码”以本人户口薄“公民身份证件编号”一栏的号码为基准进行填写。
、“此卡一式二份”企业和社区各留存一份（社区的一份由社保经办机构通过街道移交）。
注：“其它”指退休时计算养老待遇非企业标准。
企业离退休（职）人员社会化管理服务基本情况信息卡
企业社会保险代码：个人养老保险代码：企业医疗保险号码：序号：
说明：、此卡由企业负责填写；
、此卡一式两份，均上报所辖区社保经办部门；
、在对应的□中划“√”号。