生育待遇申领表
杭州市余杭区职工生育待遇申领表
第
一
联
社
险
办
业
务
填表说明：
1．此表格一式三联，第一联社险办业务，第二联社险办财务，第三联企业财务。
2．手术、生育、流产类别分别用代码填写：1）7个月及以上生产或早产；2）助娩产；3）剖宫产或多胞胎；4）3个月及以上、7个月以下流产、引产；
5）3个月以下人工流产事；6）计划生育手术。
3．附报材料（原件和复印件）：1）结婚证；2）计划生育行政部门具的计划生育证明；3）医疗机构出具的生育医学证明；4）医院出具的出院记录。
（流产材料：结婚证；证历本病史；诊断证明）。
经办人：联系电话：填报日期：
杭州市余杭区职工生育待遇申领表
第
二
联
社
险
办
财
务
填表说明：
3．此表格一式三联，第一联社险办业务，第二联社险办财务，第三联企业财务。
4．手术、生育、流产类别分别用代码填写：1）7个月及以上生产或早产；2）助娩产；3）剖宫产或多胞胎；4）3个月及以上、7个月以下流产、引产；
5）3个月以下人工流产事；6）计划生育手术。
3．附报材料（原件和复印件）：1）结婚证；2）计划生育行政部门具的计划生育证明；3）医疗机构出具的生育医学证明；4）医院出具的出院记录。
（流产材料：结婚证；证历本病史；诊断证明）。
经办人：联系电话：填报日期：
杭州市余杭区职工生育待遇申领表
第
三
联
企
业
财
务
填表说明：
5．此表格一式三联，第一联社险办业务，第二联社险办财务，第三联企业财务。
6．手术、生育、流产类别分别用代码填写：1）7个月及以上生产或早产；2）助娩产；3）剖宫产或多胞胎；4）3个月及以上、7个月以下流产、引产；
5）3个月以下人工流产事；6）计划生育手术。
3．附报材料（原件和复印件）：1）结婚证；2）计划生育行政部门具的计划生育证明；3）医疗机构出具的生育医学证明；4）医院出具的出院记录。
（流产材料：结婚证；证历本病史；诊断证明）。
经办人：联系电话：填报日期：。
省本级生育保险待遇申请单
正常阴道产
阴道手术产
剖宫产
计划生育医疗费
生育并发疾病医疗费
合计
生育津贴支付
类别
普通生育
晚育
多[N]胎生育
难产
计划生育津贴
中止妊娠增加津贴
男职工津贴
津贴天数计算
生育生活津贴支付额
合计支付金额
经办人：（章）
小写：
参保职工(或委托人）：（章）
部门负责人：（章）
大写：
经办机构：章）
年月日
年月日
备注：1、此表由参保职工（或委托代理人）在生育或终止妊娠后一次性填报以申请费用结算；2、增加享受产假天数其中的几种情况并存时可多项选择，应增加天数累加计算；3、所有生育待遇审核后将直接划拨至本表中参保人制定的银行账户中，请参保人仔细填写并签字确认。
省本级生育保险待遇申请单
单位名称（盖章）：
单位：天、元
参保人姓名
身份证号码
社会保障号
就医医院
年龄
手术名称
妊娠天数
住院日期
性别
联系电话
提交的报销单据（请务必手写清楚种类和数目）
配偶姓名
配偶身份证号码
开户银行
开户名
银行账号
生育医疗费用审核支付
总费用
药品费
诊疗费
服务设施费
个人自负
审核支付
产前检查费
终止妊娠医疗费
浙江省生育保险待遇申请表
表单号： 0600142-S1生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶身份证号码姓名单位名称联系人姓名联系电话生育时间是否符合法定条件生育或者计划生育：是□否□□平产□助娩产□剖宫产□不满 3 个月流产□3—4 个月流产□满 4 个月流产生育类别□取环□结扎□上环□其他胎儿数孩次□自取结果送达□网上自助查询方式□短信送达（请填写手机号码：）（勾选）□邮寄送达（请填写邮寄地址：）本人承诺以上信息真职工意见实有效，愿意承担由此单位意见产生的一切法律后果。
职工签字：年月日社保经办机构核定意见经办人签字：备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
（盖章）年月日（盖章）年月日填表说明：1.申请报销女职工费用的，请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码，并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名；申请男职工未就业配偶生育费用的，在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码，在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。
2.“生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。
3 “胎儿数”指本次生育的胎儿数量，如为双胞胎填“2”，如为计划生育手术则填“ 0”。
4.申请人除填写本表外，根据不同情形还需提供以下材料：（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：出院记录复印件一份。
（2）申请流产、引产待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录复印件一份。
（3）申请取环、放环、结扎等节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录一份。
（4）申请未就业配偶待遇的：①出院记录复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
表单号： 0600142-J1生育保险待遇核定表姓名社会保障号码单位名称生育（计划生育）类别生育（计划生育）时间计发基数（元）产假天数胎儿数项目核定费用生育津贴生育医疗费用补偿金生育保险待遇支付明细计划生育医疗费用其它费用扣除费用核定金额合计元未就业配偶身份证号码姓名项目核定费用生育保险待遇生育医疗费用补偿金支付明细计划生育医疗费用扣除费用核定金额合计元社保经办机构核定意见（盖章）年月日备注：本表一式三份，本人（存入档案）、单位和社保经办机构各执一份。
市生育保险待遇申请表【模板】
XX市生育保险待遇申请表
个人信息
姓名
参保号
电话
就诊时间
排胎时间
诊断
就诊医院
申请报销项目
□产前检查费用
共张发票，合计金额元
□住院分娩费用
□28周以上引产 □顺产是/否难产
□剖腹产 □多胎（胎数）
□计划生育手术费用
□放置/取出宫内节育器□皮下埋植术
□流产术（含自然流产、药物流产）□28周以下引产
□输精（卵）管结扎术□输精（卵）管复通术
□其它：
□市内就诊
□自然流产
□施行计生手术合并医疗
□计生手术等缴满一年后申报
□其它：
备注
委托姓名：（身份证号码：）代办此次生育保险待遇相关事宜，联系电话：。
承诺：
本人对申请表中所填的内容真实性负责，若与事实不符，愿意承担一切法律责任。
申请人签名： 申请时间： 年 月 日
□生育津贴
□生育医疗费用超期不能报销
□在境外发生的生育医疗费用不能报销
□生育医疗费用已在医保或新农合报销（未领取生育津贴）
□其它：
报销类型
□未就业配偶
未就业配偶登记号：□已异地备案异地备案登记号：产检选点登记号：
□未异地备案
□未了解异地备案手续自行外出就诊
□就诊医院非生育异地备案地定点医疗机构
□临时外出当地发生生育医疗费用
生育津贴一次性生育补助金申领表格
生育津贴（一次性生育补贴金）申领表
申报单位：（盖印）
单位医保代码单位名称单位均匀缴费薪资
申领人姓名申领人申领人身份证号码医保代码
配偶姓名配偶单位或医保编码（身份证户口所在地号码）
拜托人姓名拜托人身份
拜托人单位证号码
临盆或中断胎次或停止
能否难产妊娠时间妊娠次序
产假日期年代日至年代日
法定产假
天数有关资料审查
资料名称签发单位签发日期审查结果（ 1）准生证
（ 2）独生儿女父亲母亲荣耀证经办机构人员
（ 3）男、女两方身份证审查签
字
（ 4）男方单位已参加生育保险证明
（ 5）男方不属于参保范围的证明
（ 6）女方无工作单位证明
经办机
（ 7）失业女员工，由失业保险经办构待遇
机构出具证明支付部
门负责
（ 8）婴儿出生证
人复核
署名
（ 9）停止妊娠的医学证明
（ 10）医院诊疗证明
（ 11）节育证明或专家判定证明
备注
（ 12）医院出具的花费发票
（ 13）单位薪资转变津贴证明
注： 1 、正常生育供给（1 ）、（3 ）、（ 4）或（ 5 ）（ 8 ）（10 ）（ 13）有独生儿女证的加（ 2）；2、停止妊娠供给（ 1 ）、（ 3）、（ 4 ）或（ 5 ）、（9 ）；
3、失业女员工填加填（7 ）；
4、女方无工作加填（ 6 ）；
5 ，属于计划生育原由致使的产假加填（11 ）；
元 / 月
月日月日
6、异地布置生育或停止妊娠，失业女员工或男员工女方无工作加填（12 ）；
7 ，全部复印件一定考证真实（12 除外），一式两份未经审查署名无效。
生育领取申请表
生育领取申请表
一、此表格一式一份，规格为A4纸，请填全项目后提交；
二、所需材料：
1、本人身份证正、反面复印件
2、本人银行卡（帐号面）复印件
3、其他：
生育所需材料：①《出生医学证明》复印件②《生育登记单》复印件③有效的出院诊断证明，非本市就医的必须提供；
计划生育所需材料：①《结婚证》复印件②《生育登记单》复印件（无《生育登记单》的需单位出具此次计划生育符合国家计划生育政策规定证明，单位负责人签字并加盖单位公章）③有效的诊断证明（需注明妊娠周数）
温馨提示：
关于本人银行卡，①必须是本人名下银行卡，且是Ⅰ类卡并确保卡的使用状态正常②首选辽沈银行卡，如非辽沈银行卡，到账日期可能会延迟，且必须在复印件上注明开户行准确名称（要具体到XX分行、XX营业室）③以上提供信息如有错误会延误到账。
生育保险待遇申请表模板
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；
②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或就业创业证原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
生育保险待遇申请表
□诊断证明 （原件）
□汇总费用清单（原件）
□报销票据（原件）
□独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）
□出生证（原件及复印件）
□转账声明 （转账支付应备）
□申请人存折或银行卡 （转账支付应备）
□代办人身份证 （委托办理应备）
□配偶身份证及结婚证 （男性职工申请应备）
生育保险待遇申请表
编号：
基本情况
参保人姓名
身份证号
性别
联系电话
单位社保院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）
□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。
委托人签名年 月 日 代办人签名年 月 日
支付方式选择：□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年 月 日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证 （原件及2份复印件）
□门诊病历 （报销生育费用可不提供）
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
计划生育
手术补贴
□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）
□绝育手术
□输卵管或输精管复通
生育其他
费用补贴
□宫外孕（保守治疗）
□宫外孕（手术治疗）
特殊情况
□男性职工申请 配偶姓名身份证号
□生育并发症 并发症1并发症2
□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况
生育保险待遇申请表
姓名
性别
□女□男
身份证号码
生育或手术日期
生育证号
出生医学证明号
人员性质
在职□失业□
申请
待遇 ︵
请
在
项
目
前
□
内
打
√
︶
□剖宫产、□顺产、□难产接生、
流产：□3个月内□3－7个月 □7个月以上
□计生手术
□生育保险参保职工体检补助_____人
单
位
意
见单Βιβλιοθήκη 盖章:单位负责人签字：年月日
单位经办人：
经办人电话：
说明：此表一式一份,填表后加盖单位公章连同以下材料报送至医保中心工伤生育科：1、当地计生部门核发的《生育证》和医疗妇幼保健机构核发的《出生医学证明》（请将以上两份材料复印到一张A4纸上）；电脑票据2、电脑发票3、出院记录（小结）或计划生育手术证明；申报参保职工体验费用需提供体检人员明细单(体检机构和本单位盖章).
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
填表说明
一、本表一式份,由社保经办机构留存。
二、需附材料：
（一）申请平产、剖宫产、助娩产待遇还需提供：
、计划生育证明原件份，或准生证(生育登记服务卡）复印件份（可见清晰计生部门计划生育章，必要时核对原件）；
、婴儿出生医学证明复印件份（若婴儿死亡，未办出生证，且出院记录或医疗诊断证明未注明婴儿死亡的，需提供死亡证明复印件份，必要时核对原件）；
、、包含生产方式、生育手术时间的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件份。
（二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供：
、计划生育证明原件份，或准生证(生育登记服务卡）复印件份（可见清晰计生部门计划生育章，必要时核对原件）；
、包含从确认怀孕开始（末次月经）时间、手术时间、手术过程的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件份。
（三）申请不符合计划生育政策的流产、引产、节育、复通手术还需提供：
、结婚证复印件份（必要时核对原件）；
、包含从确认怀孕开始（末次月经）时间、手术时间、手术过程的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件份。
三、申报人工流产、中期终止妊娠的，病历、出院小结或诊断证明复印件内容需包含.停经天数或末次月经时间.手术时间（药流手术时间为孕囊排出时间；自然流产需包含首次明确诊断时间）.流产手术过程（自然流产除外），材料形式可为门诊病历（含封面）清晰复印件或者出院记录清晰复印件,或生育医疗诊断证明复印件（非必要）；申报宫外孕手术的，材料需包含 . 停经天数或末次月经时间.手术记录；保守治疗的所提供材料需包含. 停经天数或末次月经时间.血明显下降的病历记录清晰复印件（非必要）；申报节育、复通手术的材料内容需包含手术时间、手术过程的医疗材料。
生育保险待遇申领表(申字5表)填写样张
申领账号 信息
个人实名制银行结算账户卡（折）：
需填写下列银行之一开设
开户银行名称： ____中国工商银行________的__可__转__账_、__未休眠的个人
实名制结算账户卡（折）
账 号：_____621723XXXXXXXXXXXXX___ 信息，详见备注
单位申领 差额待遇
社会保险登记码 已先行支付生育生活津贴金额
生育保险待遇申领表（样表）
申字 5 表
基本信息 女方姓名 例：李四 公民身份号码 3 1 0 1 0 1 1 9 8 5 0 1 0 1 X X X X
户籍地址
例：上海市黄浦区××路××弄× ×号××室
联系地址
例：上海市黄浦区××路××弄× ×号××室
联系电话 邮政编码
例：5812XXXX 例：200011
男方姓名 例：张三 公民身份号码 3 1 0 1 0 1 1 9 8 5 0 1 0 1 X X X X
生产或流产日期：例： 2018 年 10 月 1 日
个人申领 待遇申报 信息
生产： 例： √男 □女 □多胞胎： 男 女
生产方式：例： √ 顺产
□ 难产
流产： □自然流产 □人工流产
若分娩多胞胎的，请在 “多胞胎”前的“□”内 打“√”，并填写生育了 几名男孩及女孩
（单位盖章） 时，还应加盖单位公章 日期：例：2019 年 1 月 5 日
备注：
章；单位办理的，由单位 经办人签名或盖私章。
上海市社会保险事业管理中心制
中国工商银行、中国农业银行、中国银行、中国建设银行、交通银行
上海浦东发展银行、上海银行、中国邮政储蓄银行、银行、中信银行、兴业银行
单位名称
个人办理生育保险待遇申领手 续的，无需填写该栏目；用人 单位办理已支付的生育保险待 遇申领手续的，需填写该栏目。