北京大学中医内科学课件08头痛

• 诊断： 偏头风（痰瘀阻络，风阳扰动） • 治法：祛瘀豁痰，平肝熄风
2012-8-27 中医内科学
• 方药：安颅镇痛煎（川芎、红花、赤芍、 白芍、丹参、生铁落、炙地龙、炙僵蚕、 杞子、仙灵脾、生南星、菖蒲、葛根）。
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病例三
• 宋某某，女，54岁。初诊日期：1990年5月14日。
• 方药： 清上蠲痛汤
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• 清上蠲痛汤（当归、川芎、白芷、羌活、 蔓荆子、防风）加苍术、麦冬、黄芩、天 麻、全蝎、菊花、细辛、甘草。
服五剂头痛明显减轻，恶心呕吐消失， 上方加半夏继服25剂，头痛消失，随访2年 无复发。
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病例二
• 金某某，女，32岁。1986年11月18日初诊。
（3）血虚头痛
• 主症：头痛隐隐，缠绵不休；面色少华，头晕， 心悸怔忡，失眠多梦；舌质淡，苔薄白；脉细或 细弱。
• 治法：滋阴养血。 • 方药：加味四物汤。
• 加减：兼气虚—加参、芪等，或用人参养营汤； 肝血不足—加酸枣仁、珍珠母等。
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（4）肾虚头痛
• 主症：头痛而空；腰膝酸软，眩晕耳鸣，健忘， 遗精带下，神疲乏力；偏肾阳虚则见畏寒肢冷； 偏肾阴虚则见面色潮红，五心烦热，盗汗；舌淡 胖，或舌红，苔薄白，或少苔、剥苔；脉沉细无 力或细数。
肝失疏泄，气郁化火，上扰清窍而头痛。
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内伤不足
• 饮食不节劳逸失度
脾失健运，痰浊内生，痰浊中阻，清阳不升， 浊阴不降，蒙蔽清窍而头痛。 脾失健运，生化之源不足，气血亏虚，脑脉 失养而头痛。
• 久病入络，跌仆脑损
气血瘀滞，脑脉不通而头痛
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综上所述
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病例一
• 赵某某，女性，38岁，农民。1991年8月7日初诊。
• 患者有头痛病史15年，每遇情绪波动后头痛发作， 疼痛剧烈，甚者伴有恶心呕吐，曾多次住院治疗， 诊为神经性头痛。此次发病头痛剧烈，胀痛欲裂， 痛处游走不定，且伴有恶心呕吐，舌质淡红、苔 薄黄，脉弦数。
• 诊断：头痛（肝阳上亢） • 治法：清上止痛，平肝潜阳
头痛
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1. 定义
一.概述
• 头痛 是指头部经脉绌急或失养，清 窍不利所引起的头部疼痛为特征的一 种病证。
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2. 头部对疼痛敏感的结构
• 颅内结构：静脉窦及引流到静脉窦的皮层静脉；颅 底动脉环及其近端主要分支；支配硬脑膜的动脉， 如脑膜前动脉和中动脉；三叉、舌咽和迷走神经； 颈1-3脊神经。
• 内伤—或扶正为主，或祛邪为先。
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1． 外感头主症：全头痛，痛势较剧烈，痛连项背，常喜裹 头；恶风寒,口淡不渴；舌质淡红，苔薄白；脉浮 紧。 • 治法：疏风散寒。 • 方药：川芎茶调散。 • 加减：寒犯厥阴—厥阴头痛—温肝散寒—吴茱萸 汤加减；寒犯少阴—少阴头痛—温肾散寒—麻黄 附子细辛汤加味。
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（三）重用川芎
• 中医有“治风先治血，血行则风自灭”之说。川 芎为血中气药，能上则行头目，下达血海，通行 诸经气血，为治疗头痛之要药。临床用量多在1530克，甚至多达60克。
• 多配以细辛或牛膝，细辛具芳香通窍止痛为功， 两者合用，效果卓著，牛膝主活血通经，引血下 行，与川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太 过。川芎亦可与生地、白芍为伍，以防辛散太过。
• 治法：补肾填精。
• 方药：大补元煎。
• 加减：偏阳虚—加鹿茸、熟附子、肉桂等；偏阴 虚—加二至丸、知柏等。
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（5）痰浊头痛
• 主症：头痛昏蒙重坠，胸脘痞闷，纳呆呕恶，眩 晕，倦怠无力；舌淡红，苔白腻；脉滑或弦滑。
• 治法：燥湿化痰，降逆止痛。 • 方药：半夏白术天麻汤。 • 加减：胸脘痞闷—加厚朴、枳实、菖蒲宽胸和中 降逆；痰浊化热—加竹茹、枳实、黄连等，或用 黄连温胆汤。
• 患者近4年来每周头痛发作10次以上，每次疼痛 持续10分钟左右，头痛以右侧为主，间断性发作， 呈刺痛或固定痛，伴头晕，多梦，急躁，双侧膝 关节、肩关节、背部发凉疼痛。外院诊为血管神 经性头痛。发作时服止痛片或其它西药无效。既 往有痹证病史。 • 查体：舌质淡红、舌苔薄白，脉象弦细。神经系 统检查未发现阳性体征，头颅CT未见异常。
• 头痛之因有外感与内伤两端
• 外感者，其病机为邪壅经脉，气血不畅，经脉绌 急。
• 内伤者，病位虽在头，但与肝、脾、肾关系最为 密切。 • 其病机概括起来为 风、火、痰、瘀、虚 五
字。
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三. 诊断
• 1．以头痛为主症，或全头痛，或局部疼痛，头 痛性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。
• 颅外结构：头皮；颅外动脉；颅骨骨膜；头皮下组 织、肌肉；外耳、中耳；鼻腔和鼻旁窦的粘膜；眼； 牙。 • 头痛的机制：炎症、损伤、牵引、推移、扩张、肿 瘤、压迫等使痛觉敏感结构受到刺激。
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3. 范 围
• 血管性头痛，紧张性头痛，颅内压变化引 起的头痛，头部外伤后头痛，五官疾病引 起的头痛，全身疾病引起的头痛（发热、 缺氧、代谢产物的积蓄，血液病等）。
（3）风湿头痛
• 主症：头痛如裹；肢体困重，身热不扬。胸闷纳 呆，小便不利，大便溏薄；舌淡红，苔白腻；脉 濡或滑。 • 治法：祛风胜湿。
• 方药：羌活胜湿汤。 • 加减：胸闷不舒—加厚朴；恶心呕吐—加半夏、 陈皮、藿香；小便不利—加苡仁、淡竹叶。若病 发夏季—暑湿头痛—清暑化湿—黄连香薷饮加藿 香等。
3． 辨疼痛性质
• 因于风寒者，头痛剧烈而连项背；因于风 热者，头胀痛如裂；因于风湿者，头痛如 裹；因于痰湿者，头重坠或胀；因于肝火 者，头痛呈跳痛；因于肝阳者，头痛而胀； 因于瘀血者，头痛剧烈而部位固定；因于 虚者，头隐痛绵绵，或空痛。
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（二）治疗原则
• 外感—散风祛邪
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（一）辨证要点
• 1．辨外感与内伤
五. 辨证论治
• 外感头痛 起病较急，病程短，头痛较剧烈，常 伴外邪犯肺卫之征，应区别风、寒、湿、热之不 同； • 内伤头痛 起病缓慢，病程较长，常反复发作， 时轻时重。并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、 痰浊、瘀血之异。
2012-8-27
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（四）头痛经久不愈者， 当注意以下几点
• 1．久病及肾，肾精亏虚，治当益肾补髓；
• 2．久痛入络，一般草木、金石之品难以搜逐， 当佐以虫类药物以搜风、通络、祛瘀、止痛。常 选全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等。 但蜈蚣、全蝎药性猛悍，燥血有毒，为动火 之物，阴虚火旺，月经过多之人，用量不宜过大， 且当伍以生地、白芍之类，以提高疗效，减少副 作用。
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（2）风热头痛
• 主症：头痛而胀，甚则如裂；发热恶风，面红赤， 口渴喜饮，大便秘结，小便黄赤；舌边尖红，苔 薄黄；脉浮数。
• 治法：祛风清热。 • 方药：芎芷石膏汤加减。
• 加减：便秘者加大黄、芒硝通腑泄热，或合黄连 上清丸以苦寒降火，通腑泄热。
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（2）气虚头痛
• 主症：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重；头晕， 神疲乏力，气短懒言，自汗，面色晄白；舌淡红 或淡胖，边有齿印，苔薄白；脉细弱或脉大无力。
• 治法：益气升清。 • 方药：顺气和中汤。
• 加减：气血两虚—气血双补—加熟地、首乌、阿 胶等或用人参养营汤。
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（6）瘀血头痛
• 主症：头痛剧烈，或刺痛，经久不愈，痛处固定 不移；日轻夜重，头部有外伤史，或长期头痛史； 舌暗红，或舌边尖夹有瘀斑、瘀点，或舌下静脉 充盈，苔薄白；脉弦细或细涩。
• 治法：活血化瘀，行气止痛。 • 方药：通窍活血汤或血府逐瘀汤。 • 加减：气虚血瘀—加参、芪以益气；头痛剧烈— 加虫类药搜风通络。
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• 治法： 熄风化瘀，温散寒湿
• 方药： 熄风化痰汤（石决明、牡蛎、代赭 石、钩藤、天麻、川芎、桃仁、红花、当归、 全蝎、地龙、水蛭、制川乌、制草乌、桂枝）。 服四剂痛消。
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病例四
• 刘某某，女性，39岁，干部。1995年6月6日初诊。 主诉：左半边头痛似裂，反复发作2年，因情志 不畅诱发3d。脑血流图及颅脑彩色多普勒检查皆 异常，神经内科诊断：血管神经性头痛。此次发 作较重，头痛如裂，恶心呕吐，烦躁少寐，不能 进食。查见：舌质暗红，有数块瘀斑，舌苔薄白， 脉象弦滑。
（一）循经用药
六．临床体会
• 太阳头痛: 羌活、蔓荆子、葛根；
• 阳明头痛: 葛根、白芷；
• 少阳头痛: 柴胡、川芎；
• 厥阴头痛: 藁本、吴茱萸；
• 太阴头痛: 苍术；
• 少阴头痛: 细辛。
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（二）配伍风药
• 高巅之上，唯风可到，风药轻扬，易达病 所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内 伤头痛，亦常配伍风药，如防风、羌活、 京子、荆芥等。但风药走散，久服伤气； 风药多辛散，易伤阴津，故阴血亏虚之人 当慎用。
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• 雷头风—风邪湿毒上攻头目—祛风除湿、清热解 毒—清震汤合普济消毒饮。
• 偏头风 —肝经风火上扰—平肝熄风— 天麻钩藤
饮加味。
夹痰热—佐以清热涤痰—加黄连、半夏、胆 南星、枳实等； 久病不愈—瘀血阻络—佐以活血通络—加桃 仁、红花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全虫等。