最新新病历书写基本规范(附件)
病历书写基本规范最新版本
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病历书写基本要求2
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复 写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
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病历书写基本要求3
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当 于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死 亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
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入院记录（一般情况）
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时 间、病史陈述者。
若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步 意见填上；若要住院或转诊者也要填写入院证 或转诊摘要。 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。
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门(急)诊病历书写规范5
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就
诊时及时完成。
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门(急)诊病历书写规范6
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必 要时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、 “儿童”字样。
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门(急)诊病历书写规范3
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊 病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要 的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见 和医师签名等。
病历书写基本规范(最新)
《病历书写基本标准》〔部分章节〕解读鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述为标准病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《标准》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。
国家卫生部对2002年版的《标准》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本标准》。
新《标准》自对2010年3月1日起施行。
此前的试行《标准》同时废止。
二、《病历书写基本标准》的基本要求〔共10条〕第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。
第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。
第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。
电脑打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条：病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。
第六条：病历书写应当使用医学术语。
要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。
第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员〔毕业后第一年〕书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。
例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。
第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。
三、病历的作用与意义、〔一〕病历的作用：病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。
2024年病历书写基本规范
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
10、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。
病历书写基本规范 2
(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。
6、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
7、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务科保管，封存的病历可以是复印件。
8、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。
2024年病历书写基本规范
病历书写基本规范 1
1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
2、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历保存期限：
（1）门（急）诊病历：至少保存15年。
（2）住院病历：至少保存30年。
3.病历查阅与复制：
（1）患者及其家属有权查阅、复制病历，医疗机构应提供便利。
（1）医疗机构应设立病历质量监督部门，定期对病历书写质量进行监督、检查和评估。
（2）对病历书写中存在的问题，应及时反馈给相关医务人员，并制定改进措施。
（3）医疗机构应鼓励医务人员参与病历质量改进活动，提升病历管理整体水平。
8.病历的伦理和法律要求：
（1）病历书写应尊重患者的隐私权，保护患者个人信息不被泄露。
（2）患者有权查阅、复制、请求修改其病历，医疗机构应提供便利。
（3）医务人员在病历记录中应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
2.病历在医疗纠纷中的作用：
（1）病历是医疗纠纷处理中的重要证据，医疗机构应确保病历的真实性和完整性。
（2）在医疗纠纷处理过程中，医疗机构应积极配合相关部门对病历的审查和鉴定。
（4）规范清晰：病历书写应符合规定格式，字迹清晰，便于阅读。
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历应按照规定期限保存，门（急）诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。
3.病历应实行归档管理，由专人负责，确保病历的安全、整洁、有序。
4.医务人员应严格遵守病历借阅、复制、携带、销毁等规定，保护患者隐私。
（2）培训内容应包括病历书写规范、病历质量控制、医疗信息化应用等。
（3）通过病历管理教育与培训，增强医务人员对病历管理的重视，提升整体管理水平。
最新病历书写基本规范
描述准确具体
分析合理
病历记录应该客观真实，不夸大其词，不隐瞒病情，不误导医生。
病历记录中的描述应该准确具体，如症状的部位、性质、持续时间等，以便医生更好地了解病情。
病历记录中的分析应该合理，符合医学常识和临床实践，以便医生做出正确的诊断和治疗方案。
病历书写的注意事项
病历书写应该遵守国家相关法规和规范，确保病历记录的合法性和有效性。
病历书写的基本内容
病历书写的格式和规范
02
应包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、出院日期及主诉、入院诊断和出院诊断等基本信息。
住院病历封面
入院记录是患者入院后由经治医师书写，内容包括简要病史、体格检查、既往史、诊断依据等。
入院记录
病程记录是患者入院后，医师对其病情变化和治疗过程的记录，包括首次病程记录、日常病程记录、转科及接收记录等。
病程记录
住院病历的格式和规范
应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系电话和科别等信息。
门诊病历封面
门诊病历的格式和规范
就诊记录是患者初次就诊时由医师书写，内容包括主诉、病史、体检和初步诊断等。
就诊记录
复诊记录是患者再次就诊时由医师书写，内容包括病史、体检和诊断依据等。
复诊记录
急诊病历封面
xx年xx月xx日
最新病历书写基本规范
目录
contents
病历书写的基本要求病历书写的格式和规范病历书写的常见问题及处理病历书写的基本步骤和技巧病历书写质量的评估和改进病例书写在医疗纠纷处理中的作用
病历书写的基本要求
01
记录患者病情和诊疗过程
病历是记录患者病情和诊疗过程的重要文件，为医生提供患者病史和治疗措施的详细信息，有助于医生全面了解患者情况并制定合适的治疗方案。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
十三、病历书写与医疗纠纷处理
1.医疗机构应确保病历在医疗纠纷处理中的真实性和完整性，为纠纷处理提供客观依据。
2.医务人员在发生医疗纠纷时，应严格按照规定保存和提供病历资料，不得篡改、隐匿或销毁。
3.医疗机构应建立医疗纠纷病历资料审查机制，对纠纷病历进行独立、公正的审查。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
一、病历书写规范
1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
2.病历应采用蓝黑或黑色墨水书写，字体端正，字迹清晰，不得使用铅笔、红色墨水及涂改液。
3.病历应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称及非正式名称。
4.病历书写应遵循以下顺序：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归。
2.医疗机构应加强对医务人员的法律教育和培训，提高其法律意识，防范法律风险。
3.医疗机构应建立健全病历法律风险评估机制，对潜在法律风险进行识别、评估和预防。
4.医疗机构应制定应急预案，对病历书写相关的法律纠纷进行及时处理。
十二、病历书写与学术研究
1.医务人员应充分利用病历资料进行学术研究，提高医疗技术水平。
1.医疗机构应制定病历质量控制方案，明确质量控制目标、内容、方法、周期等。
2.病历质量控制应涵盖病历书写的各个环节，包括病历完整性、准确性、及时性、规范性等。
3.医疗机构应设立病历质量控制小组，定期对病历进行抽查、评价，对存在的问题进行反馈、整改。
4.医疗机构应将病历质量控制结果纳入医务人员绩效考期开展病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
四、病历书写与管理制度更新
卫生部修订病历书写基本规范【最新】
卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
卫生部修订病历书写基本规范【最新】
卫生部修订病历书写基本规范【最新】预览说明:预览图片所展示的格式为文档的源格式展示,下载源文件没有水印,内容可编辑和复制卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
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总结
病历记载病人信息 病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值
变革时代对病历书写的影响
（一）管理变革
医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系
管理观念变革催生病历新内容 手术安全核查记录体现新管理理念
服务模式变革决定病历篇幅增减 护理记录的繁简变化体现服务模式变化
新病历书写基本规范(附件)
我们为什么要写病历？
对病历书写价值的再认识
病历的法律价值
病历法律价值之一
（一）病历是医疗活动的证据
内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据
对第三者的证据ຫໍສະໝຸດ 病历法律价值之二（二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要
《侵 权 责 任 法》 新规定提示
关于复印病历的规定
《侵权责任法》第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填
写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、 手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、 医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历 资料的，医疗机构应当提供。
“等”是列举完毕还是列举未完 第二款中明确规定“前款规定的病历资料“属于
时间记录改为24小时制 门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水 “住院志”改称为“入院记录”
一般习惯的改变
“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论” （内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）
病程记录最长间隔由五天改为三天 （迟延书写法律风险很大）
新增内容要求
对《急诊留观记录》做出明确要求（15） 《病危（重）通知书》成为必须要求（16，
（二）法律变革
《侵权责任法》实施提升病历重要性 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯 《投诉管理办法》也有对病历的新要求
（三）技术革新
病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定
新法律时代病历重要性凸显
侵权责任法确定“过错责任原则”
《侵权责任法》第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构
及其医务人员有过错的，由医疗机构承担 赔偿责任。
这是对医疗界有利的规定
特殊情况下的过错推定
《侵权责任法》第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗
机构有过错： (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗
应当提供的范围 立法者的本义是只列客观病历，但最终选择回避
问题，现实效果是所有病历都可复印
关于病历隐私保密的规定
《侵权责任法》第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐
私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意 公开其病历资料，造成患者损害的，应当 承担侵权责任。
这是关于隐私权的最明确的规定 “造成损害”同意是承担责任的必要条件 患者的近亲属属于不得泄露的范围吗？
理解？（33）
尚需澄清的问题
诊断明确的是否可以不写《鉴别诊断》？ 外院专家会诊要专家亲自书写《会诊记录》
吗？（22-10，4） 病历必须书写《确定诊断》吗？
如何写好病历？
（基础篇——写好一份医学文书）
1.打好医学基本功
医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具备 深刻理解病历的价值
拒绝是“取得了”还是“不能取得” 本条文回避了李莉云问题 谁是“负责人”？谁是“授权的负责人” 是否应当建立授权决策制度 应当明确决策标准——一般医务人员标准
3.关于打印病历的警示
打印病历不被承认是电子病历 对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打
印出来就等于没写！） 打印病历要手写签名（包括医嘱单吗？）（31） “已完成录入打印并签名的病历不得修改 ”怎么
规范的规定； (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
注意！这时例外地实行“推定过错”的情形 推定过错使医方面临巨大风险 有关病历的内容占到三分之二，病历必将成
为攻击的主要目标 其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点
《病历书写基本规范》 新规定提示
一般习惯的改变
《医疗投诉管理办法》 新规定提示
关于医患沟通记录的规定
第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、
完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一 但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争
议
重要法律风险
预 警！
重要法律警示
2.关于手术同意书的警示
手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双 签名（23）
同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）（10） 医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》
第56条）
《侵权责任法》第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取
得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人 或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医 疗措施。
27） 增加《有创诊疗操作记录》（22-9）
新增内容要求
增加《手术安全核查记录》（22-16） 在《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记
录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人 小结”的内容（22-4，12，22）
减少的内容要求
护理记录 一般患者护理记录没有出现在要求中 马部长：“把护士的时间还给病人” 减小了医患记录矛盾的几率
2、最基本的书写要求
客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术
语
3、最基本的医学素质
主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往
史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现
新《规范》法律措辞明显不严谨 立规者实际没有太多主动法律变化 但实际上产生大量被动法律变化 稍不注意就会掉入无心挖掘的“陷阱”
1.关于会诊记录的警示
《规范》分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万