开展打击欺诈骗保专项治理工作方案范本
医院打击欺诈骗保专项治理工作方案
XX县中医医院20XX年打击欺诈骗保专项治理工作方案按照省医疗保障局《关于做好20XX年医疗保障基金监管工作的通知》和《20XX 年全省打击欺诈骗保专项治理工作方案》、《XX县20XX年打击欺诈骗保专项治理工作方案》（X医保[20XX]43号）文件要求，现就我院开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作，制定本方案。
一、指导思想以为指导，以健康为中心，在全院及医共体范围内开展自查自纠和专项治理工作，坚决打击医保领域欺诈骗保行为，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，充分发挥医保基金最大效益，确保广大参保人“救命钱”安全高效、合理使用，不断提高群众医疗保障获得感。
二、工作重点（一）医保经审办公室：医保目录录入不严谨、待遇政策维护不精准、新冠救治保障政策落实不到位；基金稽核不全面、履约检查不到位；违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医疗机构费用；以及内部人员“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。
（二）临床科室及医共体成员单位：超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法行为。
（三）单位医保基金专用账户：医保基金专用账户管理制度不健全，基金拨付审批机制不完善；审计整改不到位；未按财务制度设立基金专用账户，未建立基金结余分配相关制度；侵占挪用医保基金以及违规使用医保基金等违规违纪违法行为。
三、工作步骤（一）学习教育阶段（4月份）。
召开全院及医共体成员单位打击欺诈骗保专项治理工作动员会，组织本院干部职工认真学习《社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等规纪、法律法规内容，以及医保局、省医保局发布的各项政策，并组织医务工作者学习医疗保障政策、签订《维护医保基金安全的承诺书》。
（二）自查自纠阶段（5月份）。
本院干部职工对照专项治理工作重点和主要内容，认真组织开展自查自纠和整改落实。
医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案范本
医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案范本医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案第一章项目背景及意义1.1 项目背景当前，我国医保体系不断完善，但同时也面临着欺诈骗保等违法行为的威胁。
欺诈行为不仅造成医保基金的巨大损失，还损害了医疗机构的声誉和患者的权益。
因此，加强医院对欺诈骗保行为的打击，成为当前我国医保改革的重要任务。
1.2 项目意义本项目旨在通过制定医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案，为医院提供具体操作指南，提高医院在打击欺诈骗保方面的能力和效率，保护医保基金安全，维护医疗市场秩序，构建和谐诚信的医保环境。
第二章工作目标与任务2.1 工作目标本项目的工作目标是建立健全医院打击欺诈骗保专项治理工作机制，完善相关制度和流程，提升医院的监管能力，减少欺诈骗保行为对医保基金的损失。
2.2 工作任务（1）制定并完善医院欺诈骗保防控制度：建立科学、规范的欺诈骗保防控制度，明确责任、流程和措施。
（2）加强欺诈骗保信息收集和分析：建立信息收集和分析机制，及时掌握欺诈骗保行为的线索和证据。
（3）加强医院内部合规教育：加强医院内部员工的合规宣传教育，提高员工对欺诈骗保行为的认识和防范意识。
（4）加强医院与医保部门的合作：积极配合医保部门的工作，共同打击欺诈骗保行为，建立长效的合作机制。
（5）加强风险评估和监测：建立欺诈骗保风险评估和监测体系，及时发现、识别和防范风险。
第三章工作内容与措施3.1 工作内容（1）制定医院欺诈骗保防控制度：明确医院欺诈骗保工作的责任部门、流程和工作要求，依法做好医院内部欺诈骗保的预防和打击工作。
（2）加强信息收集和分析：建立欺诈骗保线索和证据的收集、保存和分析系统，加强对欺诈骗保行为的调查和追责工作。
（3）加强内部合规宣传教育：开展医保合规教育培训，提高医院内部员工对欺诈骗保行为的识别和防范能力。
（4）加强医院与医保部门的合作：积极参与医保部门组织的相关培训和会议，加强与医保部门的沟通和协作，共同打击欺诈骗保行为。
医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案
医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案一、背景及目标在医疗保险制度的实施过程中，存在着一些欺诈骗保行为，严重损害了医保基金的安全性和公平性，同时也造成了社会不正当费用的增加。
为了保障医保制度的正常运行，提高医保基金的使用效率，减少欺诈骗保行为的发生，本医院制定此专项治理工作实施方案。
本方案的目标是通过加强对医疗保险欺诈骗保行为的打击力度，减少欺诈骗保行为的发生，保障医保基金的安全性和公平性，提高医保制度的可持续发展能力。
二、工作要点及措施1. 建立完善的治理机制（1）成立专项治理工作领导小组，落实领导责任，明确工作目标和任务，制定具体的工作计划。
（2）建立健全欺诈骗保行为的检举和举报机制，保护举报人的合法权益，加强举报信息的获取和处理，及时发现和查处欺诈骗保行为。
2. 提高医院内部治理能力（1）加强医院内部监督和管理，建立健全内部控制制度，防范和发现欺诈骗保行为。
（2）加强医院人员的规范培训，增强员工的职业道德意识和法律意识，提高对欺诈骗保行为的辨识和防范能力。
3. 加强与相关部门的合作（1）与医保局、人社局等相关部门建立良好的沟通协调机制，加强信息共享和数据交换，实现对欺诈骗保行为的联合打击。
（2）加强与公安机关的合作，依法打击涉及欺诈骗保的刑事犯罪行为。
4. 加强技术手段的应用（1）建立健全医保信息系统，完善数据采集和存储，提高对欺诈骗保行为的识别和分析能力。
（2）引入人工智能技术，建立欺诈骗保行为的预警和分析系统，提前发现和防范欺诈骗保行为的发生。
5. 开展宣传教育活动（1）加大对医疗保险欺诈骗保行为的宣传力度，提高公众对欺诈骗保行为的认识，增强防范意识。
（2）积极开展医保政策的宣传教育活动，帮助患者正确理解医保政策，避免因不了解政策而产生的欺诈骗保行为。
三、工作进度及监督评估1. 工作进度（1）一周内成立专项治理工作领导小组，明确工作目标和任务。
（2）建立欺诈骗保行为的检举和举报机制，开展相关培训和宣传活动。
打击欺诈骗保专项治理工作方案通用
打击欺诈骗保专项治理工作方案通用一、背景及意义医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，维护医保基金的安全运行，确保基金合理使用，是关系人民群众切身利益的重大问题。
近年来，欺诈骗保行为时有发生，严重损害了医保基金的安全和人民群众的利益。
为了严厉打击欺诈骗保行为，保障医保基金的安全，根据国家医疗保障局等部门的部署，结合我国实际情况，制定本方案。
二、工作目标通过专项治理，进一步规范医疗服务行为和落实内部管理制度，纠治执行医保政策不到位问题，杜绝医保领域违法行为，着力解决医保政策不清、落实制度不严、执行政策偏松的问题，持续巩固全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，促进基金监管工作从治标向治本转变。
三、工作原则（一）监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合。
对全区医疗保障基金使用情况进行全面监督检查，突出重点领域、重点环节、重点单位，补短板、强弱项，确保医保基金安全。
（二）自查自纠与抽查复查相结合。
鼓励医保服务机构开展自查自纠，主动发现问题，及时进行整改。
同时，各级医保职能部门要开展抽查复查，确保自查自纠工作的质量和效果。
（三）监督检查与综合治理相结合。
在开展监督检查的同时，要加强与相关部门的协作，形成合力，全面治理欺诈骗保问题。
（四）自查自纠问题处理从宽与检查发现问题处理从严相结合。
对自查自纠中发现的问题，要从宽处理，给予改正机会。
对检查中发现的问题，要严肃处理，依法依规进行查处。
四、工作重点（一）医疗机构方面的重点问题1. 虚构医疗服务、伪造医疗文书、违规开具处方、超标准收费等；2. 违规使用医保基金，如虚假报销、违规支付、套取基金等；3. 未按照规定进行医保基金结算，或者结算不规范、不及时；4. 未按照规定保存、使用医保基金相关资料；5. 其他违反医保基金使用规定的行为。
（二）药店方面的重点问题1. 虚构药品销售、伪造销售凭证、违规开具处方、超剂量销售等；2. 违规使用医保基金，如虚假报销、违规支付、套取基金等；3. 未按照规定进行医保基金结算，或者结算不规范、不及时；4. 未按照规定保存、使用医保基金相关资料；5. 其他违反医保基金使用规定的行为。
打击欺诈骗保专项整治行动工作方案
打击欺诈骗保专项整治行动工作方案一、背景及意义医疗保障基金是广大参保人员的基本生活保障，维护医保基金的安全运行至关重要。
近年来，欺诈骗保行为时有发生，严重损害了医保基金的安全和参保人员的合法权益。
为了解决这一问题，国家和地方各级医疗保障部门联合其他相关部门，开展了打击欺诈骗保的专项整治行动。
本方案旨在明确打击欺诈骗保工作的目标和任务，指导各地开展好相关工作，确保医保基金的安全运行。
二、工作目标1. 坚决打击各类欺诈骗保行为，维护医保基金的安全和参保人员的合法权益。
2. 完善医保基金监管制度体系，提高监管能力和水平。
3. 增强全社会对医保基金的信任，提升医保基金的使用效率。
三、工作任务1. 加强宣传教育，提高参保人员对欺诈骗保行为的认识和警惕。
通过各种渠道，广泛宣传医保政策，提高参保人员对医保基金的认知，增强法治意识，使广大参保人员自觉抵制欺诈骗保行为。
2. 开展全面排查，严厉打击各类欺诈骗保行为。
各地要结合本地实际，组织开展全面排查，对发现的欺诈骗保行为，要坚决打击，追责问责。
特别是对医疗机构、药店、医务人员等涉及医保基金使用的单位和人员，要重点排查，严肃处理。
3. 完善监管制度，提高医保基金监管能力和水平。
建立健全医保基金监管长效机制，完善政策和法规，提高监管人员的业务能力和素质，运用现代技术手段，提升监管水平。
4. 强化部门协同，形成合力。
各级医疗保障部门要主动与其他相关部门沟通协调，形成合力，共同打击欺诈骗保行为。
同时，要定期召开会议，研究解决工作中的问题和困难，确保工作顺利进行。
四、工作措施1. 建立举报奖励制度，鼓励广大参保人员积极参与打击欺诈骗保行动。
对提供有效线索的举报人，给予一定的奖励，切实保护举报人的合法权益。
2. 开展联合检查，加大监管力度。
各级医疗保障部门要联合其他相关部门，定期或不定期开展联合检查，加大对欺诈骗保行为的打击力度。
3. 建立信息共享机制，加强数据分析。
各级医疗保障部门要建立健全信息共享机制，加强对医保基金使用数据的分析，及时发现和处理问题。
2023年开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案完整版
2023年开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案（完整版）目录一、目标任务 (2)二、专项整治重点领域 (2)三、专项整治责任分工 (5)四、工作安排 (6)五、工作要求 (7)按照省医疗保障局《关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（吉医保函〔2023〕6号］）和辽源市医疗保障局《关于印发〈2023年进一步开展打击欺诈骗保专项整治活动工作方案〉的通知》（辽医保联〔2023〕13号）的通知要求，建立健全全县综合监管体制，继续推进打击欺诈骗保行为，保证医保基金合理规范使用，县医疗保障局联合县公安局、县卫生健康局决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。
具体工作安排如下：一、目标任务2023年继续聚焦对“假病人”、“假病情”、“假票据”（以下简称“三假”）欺诈骗保行为开展专项整治，加强医保与公安、卫生健康等部门协调配合，联合开展行动，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。
主要对2023年1月1日至2023年6月30日以来纳入基本医疗保险基金支付范围内所有医药服务行为和医疗费用，覆盖全县所有医保定点医药机构，广泛征集欺诈骗保问题线索，运用明察暗访和大数据分析筛查等手段，找准问题，深入核查，限期清零，确保不放过一个问题线索。
二、专项整治重点领域（-）辅助药滥用问题。
检查是否存在流用辅助用药,无指征、超剂量或过度用药；是否超范围使用限制性药品,出院带药是否超过标准量；是否存在将非医保药品换串为医保目录药品进行报销。
在作用相似的情况下，是否优先选择更为经济的耗材；是否超出病情实际需要和诊疗护理有关规定，过度更换医用耗材。
（二）特殊检查化验问题。
重点检查是否以虚开、重复、无指征、套餐式、体检式等方式滥用检查化验，以及高套、分解等违规收费现象。
检查是否存在特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规检查；进销存不一致，处方与药品使用不一致。
辅助用药滥用。
（三）中医康复理疗问题。
重点检查医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺灸法、中医推拿治疗等），检查是否存在虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象；中医理疗登记是否规范；是否按中医理疗项目适应症、治疗时间及疗程标准严格执行；中医理疗师是否具备相关执业资质。
范本开展打击欺诈骗保专项检查工作实施方案
虚拟镇开展打击欺诈骗保专项检查整治工作方案为巩固医疗保障基金监管高压态势，加大对欺诈骗保行为的打击力度，确保基金运行平稳安全，根据《虚拟市医疗保障局关于印发〈2021年打击欺诈骗保专项治理工作方案〉的通知》以及《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》等文件精神，决定在全县组织开展2021年打击欺诈骗保专项治理工作，切实保障好人民群众的“救命钱”，结合我镇实际实施方案如下：一、工作目标聚焦突出问题，聚焦监管漏洞，以打击欺诈骗保、规范“两定机构”和参保人员行为，提升监管能力和水平，保障全区医保基金平稳安全运行为目标，通过开展拉网式排查、推磨式互查、专家组重点检查，以及大数据分析和群众投诉举报获取问题线索，重点针对欺诈骗保行为，举一反三、对症下药、标本兼治、精准发力，在全镇范围内开展为期XX个月的大排查、大整治、大教育、大提升专项整治行动，进而构建起源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩戒体系，建立起“两定机构”和参保人自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处相结合的常态化工作机制，进一步形成制度机制完备、责任落实到位、监管措施有力的医保基金治理格局。
二、专项整治重点（一）聚焦突出问题，严厉打击欺诈骗保行为。
聚焦市纪委监委调研报告归纳的“诱导参保人住院”“过度治疗”“挂床住院”“分解项目重复收费、超标准收费及其他违规收费”“串换药品、医用耗材、治疗项目”“患者伪造虚假发票、伪造伤害事实、冒充参保人身份报销套取医保基金”“无资质、超范围执业”“分解住院”“盗刷医保卡”等9种常见欺诈骗保问题和在查办案件中发现的具体问题，举一反三，重点排查以下三类对象：1.定点医疗机构。
重点排查定点医疗机构过度医疗、不合理诊疗、挂床住院、分解住院、诱导参保人员住院、串换药品、串换医用耗材和诊疗项目、分解项目收费、套用项目收费、重复收费、超标准收费、超诊疗范围收费、多计虚计费用、医嘱与收费明细不相符、进销存数量不符、违规加价销售医用耗材、超适应症范围用药、超总额支出销账、无资质超范围执业、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、与参保人勾结套取医保基金、盗刷医保卡等违法违规行为,重点检查执行医保政策、履行医保服务协议、疫情防控期间违规违法使用医保基金等情况。
开展打击欺诈骗保专项治理工作方案范本
开展打击欺诈骗保专项治理工作方案
医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是各级医保部门的首要政治任务和法定职责。
为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，继续深入打击全县医疗系统领取欺诈骗保行为，按照国家医疗保障局统一部署安排，根据《州医疗保障局2020年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》文件精神，经研究，决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项治理（以下简称“专项治理”）工作，2020年专项治理的内容为医疗机构虚构服务、零售药店串换项目等行为。
为做好这项工作，特制定本工作方案。
一、工作目标
在全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的基础上，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，逐一排查定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的；增强医患双方
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开展打击欺诈骗保专项治理工作方案
为深入贯彻上级部门有关文件精神，根据州医疗保障局《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》和县委、县政府及县纪委监委重点工作安排，为持续巩固我县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理成果，进一步加大对我县欺诈骗保行为的查处力度，保持基金监管高压态势，切实维护医保基金安全，结合我县实际，特制定本工作方案。
一、工作目标
以****思想为指导，全面贯彻落实医疗保障局坚决打击欺诈骗保的决策部署，坚持问题导向，进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度，规范医疗保障基金使用，巩固医疗保障基金监管的高压态势，保障基金安全，充分发挥医疗保障基金的保障作用，让广大参保群众真正享受医疗保障实惠，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
二、组织领导及职责分工
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