安全交底及风险告知确认卡.doc
10、作业前告知
十、作业前告知安全交底和风险告知确认卡有限空间作业安全风险告知书编号：同志：您在我工区项目部即将从事有限空间作业或负责技术、施工、安全、设备、机具、材料管理工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编写本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难和疑惑，请及时向我们专职安全员和工程技术人员提出，他们将会向您耐心讲解。
如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的姓名并盖上手印。
二、有限空间作业安全措施1、作业必须履行审批手续。
2、作业前必须进行危险有害因素辨识，并将危险有害因素，防控措施和应急措施告知作业人员。
3、作业人员进入有限空间之前，安全员应对其进行必要的安全教育和安全交底，使其了解进入有限空间可能遇到的危险，同时对制定好的安全措施和风险消减措施进行确认。
4、必须采取通风措施，保持空气流通。
5、必须对有限空间的氧浓度、有毒有害气体（如一氧化碳、硫化氢等）浓度等进行检测，检测结果合格后，方可作业。
6、确保带入有限空间内工器具的安全。
进入有限空间作业人员要将工器具、材料逐一登记，确保安全。
进入盛装易燃易爆介质的有限空间作业，工器具必须是金属或木制的，照明应符合安全要求，采用防爆照明设施，必须使用36伏以下的安全防爆灯。
7、作业现场必须配备呼吸器、通讯器材、安全绳索等防护设施和应急装备。
8、作业前与有限空间相连的可燃物、有毒有害物（含窒息气体）设备必须和其他设备、管道可靠隔离，绝不允许其他系统中的介质进入正在进行检修作业的有限空间。
9、切断电源，有搅拌装置的设备，作业前必须将启动设备的电机电源断开，上锁，然后在电源处挂上“有人工作，禁止合闸”的警示牌。
10、作业人员如要进入直径较小、通道狭窄、一旦发生事故很难施救的有限空间内作业，进入前应系好安全带，由监护人拉住安全带的一端。
11、作业现场必须配置监护人员。
作业监护人应熟悉工艺处理情况，对事先制定的安全措施进行检查，发现措施落实不到位或风险消减措施不完善时，监护人有权让作业人员停止作业。
安全交底和风险告知确认卡
作业内容
作业时间
年月日时分至月日时分
作业人员：
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境：
作业风险：
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
应急措施：
其他注意事项：
企业负责人签字：
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：
时间：年月日
八大作业票填写规范(GB30871-2014)
受限空间安全作业证
申请单位
受限空间所在车间
申请人
车间项目负责人
作业级别
特殊级、一级
作业证编号
WX-SX-2016-001或GJ-SX-2016-001
受限空间所在单位
XX车间
受限空间名称
XX车间1#罐
原有介质名称
料液
作业内容
对储罐内衬进行防腐
实施安全教育人
作业现场负责人
生产单位作业负责人意见同意签字：车间主任年 月 日 时 分
作业单位负责人意见同意签字：作业单位负责人年 月 日 时 分
审核部门意见签字：年 月 日 时 分
审批部门意见同意签字：设备管理部门年 月 日 时 分
完工验收合格签字：车间主任或安全员年 月 日 时 分
吊装安全作业证
电焊作业，作业时间8小时，作业前现场检测可燃气体浓度0.0%，氧含量20.7%，符合动火要求
作业风险：
触电、火灾
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
电焊机应搁置平整、坚固。作业区域不得有易燃易爆品，现场配备灭火器，专人看护，焊接作业时佩戴护面罩、劳保鞋等个人防护用品。
应急措施：
发生触电或者灼伤现场人员大声呼叫，并拨打安全环保部门电话8871086、8871961，再迅速查看人员受伤情况，首先确保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者，等待救援。
14
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15
超负荷或重物质量不明，不准吊装
16
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
17
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
18
安全装置失灵，不准吊装
安全交底和风险告知确认卡
作业单位 作业内容 作业时间
车间项目负责人
作业人员：
基本要求 作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围 及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。 作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
技术部门及公司领导报告，必要时拨打急救电话，救援时，戴好空气呼吸器， 迅速将人员转移到空气流通的地方，进行心肺复苏急救。
其他注意事项： 例如：照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。
签字：参与本项目检修作业的所有人员，必须本人签字。
我单位所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事 项。
基本要求 作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许 可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及 其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
作业许可范围及作业环境： 例如：脱硫塔内防腐作业，作业时间 8 小时，作业前现场检测有毒介质气
例如： 发生触电或者灼伤现场人员大声呼叫，并及时向安环、生产技术部 门及公司领导报告，必要时拨打急救电话，再迅速查看人员受伤情况，首先确 保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者，等待救援。 其他注意事项：
例如：高处动火作业应使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。 煤气区域作业应使用正压式呼吸器或 CO 防毒面具等。 签字：参与本项目检修作业的所有人员，必须本人签字。
由作业申请单位填写，由作业所在车间 负责人签字。
安全交底和风险告知确认卡（受限空间作业填写模板）
作业单位 净化车间 作业内容 净化车间 1#脱硫塔内衬进行防腐处理
安全交底和风险告知确认卡
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
应急措施：
其他注意事项：
企业负责人签字：
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：
时间：年月日
安全交底和风险告知确认卡
作业单位
车间项目负责人
作业内容业人员：
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知确认卡
作业单位
车间项目负责人
作业内容
作业时间
年月日时分至月日时分
作业人员：
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境：
作业风险：
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
应急措施：
其他注意事项：
企业负责人签字：
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：
时间：年月日
安全交底和风险告知确认卡
作业单位
车间项目负责人
作业内容
作业时间
年月日时分至月日时分
作业人员：
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知确认卡
安全交底和风险告知确认卡
作业单位负责人
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业人员
基本要求
作业前，应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范
围及作业环境、作业风险、防范措施、应急措施及其他注意事项。作业人员应按
照风险告知内容，逐条对接确年月日
作业许可范围及作业环境：
作业，作业时间
小时，作业现场检测氧气含量
%，
（符合不符合）作业要求（动火作业、有限空间作业填写）。
安全 交底 和风 险告 知内 容
作业风险：火灾、爆炸、中毒窒息、灼烫、机械伤害、触电、 物体打击、起重伤害、高处坠落、坍塌、淹溺、车辆伤害、 其他伤害 防范措施： 1、停止设备运行，启动柜挂牌； 2、检查作业环境，清理易燃易爆物质，保持安全通道畅通； 3、作业现场设置警示标志或隔离措施； 4、专人监护，制止纠正违章指挥、违章作业； 5、作业人员正确使用劳动防护用品。
应急措施： 发生事故，现场人员立即停止作业，大声呼救，并拨打制氧厂应急电话 *********，汇报事故情况（发生时间地点、人员受伤情况、现场应急措 施等），视情况，将受伤人员转移至安全处，严禁盲目施救，造成二次伤 害。 其他注意事项：
负责人签字：
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险，并清楚了危害、防范措施和其 他注意事项。
安全交底和风险告知确认卡
3.情况紧急时拨打120求助
其他注意事项：
工作时上下协调，及时沟通
企业负责人签字：
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：时间：年月日
安全交底和风险告知确认卡
作业单位
Байду номын сангаас装卸班
车间项目负责人
作业内容
清理提升机地沟（雨天进水）
作业时间
年月日时分开始至月日时分结束
作业人员：
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境：
1.作业范围；玉米提升机地沟内清理少量积水
2.作业环境；地沟内有设备、无照明、湿滑、上下有爬梯
作业风险：
身体磕碰、滑到、黑暗、上下爬梯跌落
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
佩戴头灯照明、戴安全帽、防护手套、水鞋、安全带
应急措施：
1.秉承“人的生命安全重于一切”的原则对伤者积极实施救护
安全交底和风险告知确认卡
因素
物体打击□ 机械伤害□ 车辆伤害□ 起重伤害□ 灼烫□ 触电□ 高空坠落□ 中毒或窒息□ 火灾□ 爆炸□ 淹溺□ 其他伤害
防范措施
（工艺、设备、个体防护用品、CO检测仪、空气呼吸器、安全防护设施、现场监护人等）
安全交底和风险告知确认卡
作业单位
区域负责人
（本人签字）
作业内容
作业时间
年月日时分至月日时分作源自人员（本人签字）基本要求
（要求：1、作业前安全交底与风险告知；2、作业中负责人监督与检查；3、作业完成后清理现场及其他事务）
相关特殊
作业
□临时用电 □动火作业 □受限空间作业 □吊装作业 □高处作业 □动土作业 □停、送电作业 □交叉作业 □取样分析 □脚手架搭设与拆除 □断路
矿工岗位安全风险告知卡
矿工岗位安全风险告知卡
接收风险告示
我已经收到并阅读了关于矿工岗位的安全风险告知卡。
我了解
并同意遵守以下风险告示，以确保我在这个岗位上的安全。
1. 安全意识
- 我明白在矿工岗位上安全意识至关重要。
- 我将积极参与安全培训并遵守所有安全规定。
2. 个人防护装备
- 我将正确佩戴和使用个人防护装备，例如头盔、安全鞋和防
护眼镜。
- 我将确保我的个人防护装备保持完好，并在需要时及时替换。
3. 作业安全
- 我将按照规定的程序进行作业，避免任何违规行为。
- 我将始终遵守操作手册和安全指南，确保工作环境安全。
4. 环境风险
- 我将研究并了解工作场所的环境风险和潜在危险。
- 我将遵守安全标志和警示标识，并采取适当的措施来防范和
应对可能的事故。
5. 急救措施
- 我将掌握紧急情况下的急救措施，并知道如何使用急救设备。
- 我将定期接受急救培训，以便能够妥善应对任何伤害事故。
6. 汇报风险
- 我将及时向上级报告任何与安全相关的问题或潜在危险。
- 我将积极参与安全评估和安全改进计划。
确认
我理解并明白在矿工岗位上可能存在的安全风险，并承诺遵守上述规定以确保我的人身安全和工作环境的安全。
如有违反，我愿意承担相应责任。
签字：______________________
日期：______________________。
03有限空间作业许可证+安全交底和风险告知确认卡
发生中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打急救电话XXX、XXX，救援时，戴好空气呼吸器，迅速将人员转移到空气流通的地方，进行心肺复苏急救。
其他注意事项：
照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。
企业负责人签字：
车间安全员或主任
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
有限空间安全作业证
申请单位
作业单位
申请人
作业人或作业负责人
作业级别
特级、一级
作业证编号
WX-SX-XXX-001或GJ-SX-XXX-001
受限空间所在单位
XX车间
受限空间名称
XX车间1#罐
原有介质名称
料液
作业内容
对储罐内衬进行防腐
作业时间
自XXX年3月 20日8时30分始至XXX年3月20日16时30分止
√
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
√
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧。
√
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
√
6
检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具。
安全管理部门意见
同意
签字：安全负责人年 月 日 时 分
审批人意见
签字： 年 月 日 时 分
作业前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业
签字：当班班长/安全员年 月 日 时 分
完工验收
完工时间：XXX年5月13日16时20分
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作业单位
装卸班车间项目负责人作业内容清理提升机地沟（雨天进水）
作业时间
年月日时分开始至月日时分结束
作业人员：
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。
作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
作业许可范围及作业环境：
1. 作业范围；玉米提升机地沟内清理少量积水
安
2. 作业环境；地沟内有设备、无照明、湿滑、上下有爬梯
全
作业风险：
交
身体磕碰、滑到、黑暗、上下爬梯跌落
底和防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
佩戴头灯照明、戴安全帽、防护手套、水鞋、安全带
风
应急措施：
险
1.秉承“人的生命安全重于一切”的原则对伤者积极实施救护
告
工作期间救护人员现场监护
2.
知
情况紧急时拨打 120 求助
3.
内
其他注意事项：
容
工作时上下协调，及时沟通
企业负责人签字：
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施
和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：时间：年月
日。