出院病历排序
出院病历(归档病案)排序
杭州和康第二康复医院
出院病历（归档病案）排序
1、病案首页（住院证粘贴在首页背面，不要遮盖有效数据和信息）
2、入院记录
3、病程记录
（1）首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录（2）会诊记录
（3）死亡病例讨论记录
4、出院记录
5、知情同意书
（1）特殊检查（治疗）同意书
（2）病危通知书
（3）知情同意书一（医患沟通记录，授权书和72小时谈话放最前面）（4）知情同意书二（防噎防误吸、防摔防坠床等护患沟通记录）6、辅助检查报告单（顺序排）
（1）病理报告单
（2）理学检查报告（心电图/24小时动态、超声、X线、骨密度、CT、核磁共振、内镜检查、造影等）
（3）化验报告单（顺序排）
7、医嘱单（顺序排）
（1）长期医嘱单
（2）临时医嘱单
8、体温单（顺序排）
9、病重（病危）护理记录（顺序排）
10、其他各种护理评估表（入院评估表、压疮危险因素评估表等）
11、康复评定、治疗表
12、血糖、血压、24小时液体出入量等监测记录
13、他院资料复印件（检查报告、出院小结等）。
出院病历排序
出院病历排序1、住院病案首页2、出院记录或死亡记录3、死亡讨论记录4、入院记录5、病程记录：首次病程记录日常病程记录（按日期顺序排列）临床路径单病种疑难病历讨论记录输血评估表住院超过30天的病例讨论记录单催产素催产记录产程图待产、产程观察记录术前讨论记录手术风险评估单手术查对确认单麻醉记录麻醉小结手术护理记录手术记录分娩记录麻醉恢复室病情评估单术前麻醉查房记录单会诊记录（按日期顺序排列）6、特殊治疗单:血液病治疗糖尿病治疗血糖监测化疗治疗PICC置管记录单末梢血运观察记录单7、护理记录单入院评估临床护理记录单8、特殊器械检查报告（依次分类，按日期顺序排列）X线CTMRIDSA超声动态心电图动态血压EKG内镜ECT9、专科检查（按日期顺序排列）五官视野听力脑电图10、常规化验报告单（按日期顺序排列）三大常规生化11、特殊化验报告骨穿血培养痰培养交叉配血记录单病理报告12、长期医嘱（按日期顺序排列）13、短期医嘱（按日期顺序排列）14、体温单（按日期顺序排列）15、尸体解剖报告单16、教学病历17、新生儿病历婴儿产时及产后记录婴儿病程记录婴儿护理记录常规化验单特殊化验单听力筛查报告单长期医嘱短期医嘱体温单18、新生儿疾病筛查知情同意书乙肝疫苗、卡介苗知情同意书各种特殊检查治疗知情同意书：输血同意书手术同意书麻醉知情同意书入住ICU知情同意书各种用药、器械知情同意书医患协议委托书病危通知书入院须知18、住院病历质量评定记录单19、孕管内卡20、身份证复印件21、死亡患者的门诊病历。
出院病历排序规范
出院病历排序规范一、前言出院病历排序规范是医疗机构病历管理的重要组成部分，关系到医疗质量、病案保存及信息利用。
为加强出院病历的管理，确保病历的完整性、连续性和可追溯性，特制定本规范。
本规范适用于医疗机构内所有出院病历的保存、整理及归档工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保病历的原始性和可读性。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存的方式。
纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗的专用病案室内；电子病历应存储在医疗机构信息系统中，确保数据安全。
3. 保存期限：根据国家相关规定，出院病历的保存期限不得少于30年。
医疗机构应定期对过期病历进行审查，经批准后可进行销毁。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者出院时间顺序进行排序，确保病案室内的病历排列整齐、有序。
（2）病历应采用专用病案袋进行封装，并在病案袋上标注患者姓名、住院号、出院日期等信息。
（3）医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，定期对病历保存情况进行检查，确保病历安全。
5. 病历遗失处理：若发生病历遗失，应立即报告医疗机构负责人，并按照相关规定及时采取补救措施，防止不良后果。
同时，对责任人进行严肃处理，追究相应责任。
6. 病历移交：患者出院时，责任医生应将整理好的病历移交给病案室，病案室工作人员需对病历进行审核、登记，确保病历齐全、完整。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改。
（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，反映患者病情、诊疗经过及治疗效果。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。
（4）病历中涉及的时间、日期等应采用公历表示，精确到分钟。
2. 书写要求：（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、转归等内容。
（2）入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等应分别书写，不得混淆。
出院病历顺序
出院病历顺序1、病案首页2、出院记录。
包括死亡记录；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录3、住院通知单4、入院记录（再次或多次入院记录）5、连续病程记录（1）首次病程记录（2）日常病程记录、上级医师查房记录（3）术前小结、术前讨论记录、术前同意书等（4）麻醉科的记录（麻醉师术前术后访视查房记录、麻醉知情同意书、手术安全核查及手术风险评估表、麻醉记录单、手术清点记录）（5）、手术志（6）、术后病程记录（7）、抢救记录、疑难病例讨论记录（8）、如有阶段小结、转出（入）记录按日期顺序放置到病程中。
6、特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录（1）一般出院患者A、血糖监测表B、放（化）疗观察表，放疗治疗表C、医保特殊检查、特殊治疗审批表D、特殊药物治疗记录等E、会诊记录单（按日期排序）F、患者授权委托、知情同意书、医患沟通记录等7、检查报告单（1）放射科（胸片按时间先后排列、CT按时间先后排列）（2）功能科（彩超、心电图报告单、心电图、动态心电图报告单、量子、肺功能）（3）内窥镜（胃镜、肠镜报告单）（4）病理科（痰培养报告单、尿培养报告单）（5）其他报告单（咽试子、口腔、眼科等）（6）化验室（血细胞分析、尿便标本、血流变报告、生化检查报告单，整页在前、黏贴在后）8、合血单、输血申请单、输血记录单（两次以上的按照日期顺序排列）、临床输血安全核查表等输血资料9、长期医嘱、临时医嘱10、患者转科交接记录单11、手术病人交接记录单12、介入科、内镜室等病人转运交接记录单13、重症记录或心电监护记录单（按时间先后排列这两个资料）14、入院告知书—入院护理评估单—患者护理计划单—患者风险评估表及防范措施表—自理能力评估单--跌倒坠床评估单—压疮--管路滑脱—疼痛评估—PICC穿刺单及维护单等15、体温单16、病人用物表17、临床路径表单18、门诊记录19、外院资料20、医患道德责任书（医患双方不收和不送红包协议书）21、住院病历质量评估表注：产科病历涉及到的其他资料按原来的要求整理顺序住院期间进行两次及以上手术的，手术安全核查表及术前术后访视记录按时间顺序排列。
出院(归档)病历排序
出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
2.手术记录。
3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
4.会诊记录。
5.死亡病历讨论记录。
（五）知情同意书1.手术同意书。
2.麻醉同意书。
3.输血治疗知情同意书。
4.特殊检查（治疗）同意书。
5.病危（重）通知书。
6.其他知情同意书。
（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。
2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。
3.化验报告单。
（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。
2.临时医嘱单。
（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。
出院病历排序【范本模板】
出院病历排序一.住院病案首页二.住院证三.入院记录四.病程记录（顺序排)1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、特殊诊疗记录、特殊药物治疗记录、有创操作记录、术前讨论记录、术前小结术前首次病程记录2.产科的产时、产后记录表(胎动图、催产素点滴记录表、分娩记录、产程图、产后观察记录、阴道接生器械清点记录单3.手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、术前准备单、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术器械敷料登记表、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录4.特殊病情及治疗记录(碎石记录、引产记录表、血液透析（净化）记录表,血液净化中心用药核对单，、临床路径表、康复记录）5.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录五知情同意书和各类评估表1. 医患沟通记录单；2. 输血治疗同意书、输血申请单；3.有创诊疗操作知情同意书、4.特殊检查(特殊治疗）知情同意书、透析治疗知情同意书、连续性血液净化治疗知情同意书，5.入住重症监护病房（ICU）知情同意书、保护性约束知情同意书、放弃治疗同意书，6.使用自费药物协议书和医用耗材告知同意书7。
各类评估表和记录单、围手术预防感染质量控制评价表、剖宫产术质量控制评价表、脑卒中质量评定表、重症医学科APACH EⅡ评分，使用耗材记录单8.医患双方拒收“红包”协议书六会诊记录七病危(重）通知书八辅助检查报告单（顺序排)1。
病理报告单2.化验单细菌培养、特殊检查、生化检查、三大常规等，（按顺序排列）3.常规心电图、动态心电图、动态血压4.医学影像检查报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影）5.血糖监测记录单九体温单（按日期顺序排)十长期医嘱单（按顺序排列）十一临时医嘱单(按顺序排列）十二临床护理记录单（按顺序排列）1. 手术记录单2。
首次护理记录单3。
护理记录单（按顺序排列）4。
待产记录6.其他护理单(输血安全护理单、压疮风险护理单、压疮伤口护理单,跌倒护理单、血液透析深静脉导管护理记录单，危重患者转运护理单，老年人综合症护理单、疼痛护理单、约束护理单)7.院内护理转科交接记录表、引流管评估表8.护理宣教等记录.9.各种证明（外院有关病情摘录资料、外单位来信、来函、死亡医学证明）等医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益，制定本规定。
新版 病历排序
住院及出院病历排序
住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
出院病历应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
出院病历排序--新版
出院病历排列顺序（新版）
1住院病案首页→入院证↓
2出院记录（死亡记录，24小时内入出院记录，24小时内入院死亡记录）3入院记录（再入或多次入院记录）
4病程记录（按顺序排）
（1）首次病程记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，有创诊疗操作记录，术前小结，
术前讨论记录，术后首次病程。
（2）手术记录
（3）麻醉术前访视记录，麻醉记录，麻醉术后访视记录，手术安全核查记录，手术清点记录。
（4）会诊记录
（5）死亡病例讨论记录
5知情同意书类
（1）手术同意书
（2）麻醉同意书
（3）输血治疗知情同意书
（4）特殊检查治疗同意书
（5）病危、重通知书
（6）其他知情同意书
6辅助检查报告单类（按顺序排）
（1）病理报告单
（2）医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）
（3）化验报告单
7医嘱单（按顺序排）
（1）长期医嘱单
（2）临时医嘱单
8体温单（按顺序排）
9危、重患者护理记录单（按顺序排）
10行政文件（外单位来信、来函）等
2017年11月10日。
病历的排列顺序
病历的排列顺序
在住院期间，病历的排列顺序应该是按照以下顺序：体温单、医嘱单、住院病历（大病历）、首次病程记录、病程记录、病历讨论记录、会诊记录、手术记录、手术同意书、手术护理记录、麻醉记录、麻醉同意书、特殊治疗（检查）记录单及同意书、其他知情同意书、化验粘贴单、其他辅助粘贴单、护理记录单（住院须知、预防跌倒告知、护理评估单、护理病情记录）和住院病历首页。
出院病历的排列顺序应该是按照以下顺序：住院病历首页、住院病历（大病历）、首次病程记录、病程记录、出院记录、病历讨论记录、会诊记录、手术记录、手术同意书、手术护理记录、麻醉记录、麻醉同意书、特殊治疗（检查）记录单及同意书、其他知情同意书、辅助检查单、化验粘贴单、护理记录单（住院须知、预防跌倒告知、护理评估单、护理病情记录）和医嘱单、体温单。
在排列病历的时候，需要注意顺序，并保证每个病历都有相应的记录和同意书。
同时，需要删除明显有问题的段落，以保证整篇文章的逻辑性和连贯性。
住院病历及出院病历排列顺序
住院病历排序【1 】
1.体温单.
2.长期医嘱单.
3.暂时医嘱单.
4.入院记载(24小时内入出院记载.24小时入院逝世亡记载）
5.初次病程记载.
6.日常病程记载（以日期次序分列,含上级医师查房记载.疑难病例
评论辩论记载.交（接）班记载.阶段小结.挽救记载.术前小结,术前评论辩论记载.麻醉记载.手术记载,术后初次记载.特别检讨记载.特别治疗记载）.
7.各类特别检讨陈述单（如CT.B超.X线.心电图.纤维内镜等陈述单）.
8.三大通例陈述单.
9.血液生化检讨陈述单.（按时光先后次序粘贴分列）
10.手术赞成书.特别检讨赞成书.特别治疗赞成书等各类知情赞成书.
11.护理病程记载.护理记载单.手术护理记载等有关护理记载.
12.住院病历首页.
13.住院证.
14.上次住院病历或门诊病历或急诊病历等.
15.外院诊疗材料.
出院病历分列次序
1.病历首页.
2.出院记载或逝世亡记载及逝世亡评论辩论.
3.住院证.
4.同住院时代病历分列第4~第14项.
5.长期医嘱单.
6.暂时医嘱单.
7.体温单.
8.有关医疗证实（患者工作单位的介绍信.外院诊断书.医疗.
行政.司法部分的医疗文件副本等）
9.上次住院病历.逝世亡病历的门诊或急诊病历.
10.随访记载.。