出院病历排序方法
出院病历(归档病案)排序
杭州和康第二康复医院
出院病历（归档病案）排序
1、病案首页（住院证粘贴在首页背面，不要遮盖有效数据和信息）
2、入院记录
3、病程记录
（1）首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录（2）会诊记录
（3）死亡病例讨论记录
4、出院记录
5、知情同意书
（1）特殊检查（治疗）同意书
（2）病危通知书
（3）知情同意书一（医患沟通记录，授权书和72小时谈话放最前面）（4）知情同意书二（防噎防误吸、防摔防坠床等护患沟通记录）6、辅助检查报告单（顺序排）
（1）病理报告单
（2）理学检查报告（心电图/24小时动态、超声、X线、骨密度、CT、核磁共振、内镜检查、造影等）
（3）化验报告单（顺序排）
7、医嘱单（顺序排）
（1）长期医嘱单
（2）临时医嘱单
8、体温单（顺序排）
9、病重（病危）护理记录（顺序排）
10、其他各种护理评估表（入院评估表、压疮危险因素评估表等）
11、康复评定、治疗表
12、血糖、血压、24小时液体出入量等监测记录
13、他院资料复印件（检查报告、出院小结等）。
出院病历资料排序
出院病历资料排序一、【医生部分】【1】首页三级医生签名、质控医生、质控护士签名出院记录需有上级医生签名入院记录需有上级医生签名首次病程记录需有上级医生签名常规病程记录按日期先后排序需有上级医生签名疑难病例讨论记录需有上级医生签名【2】（手术患者医护人员需准备事项）术前讨论需有医生签名术前小结需有医生签名手术记录需有上级医生签名手术风险评估表手术安全核查表手术物品清点登记表麻醉术前访视记录麻醉记录1麻醉记录2麻醉术后访视记录PCA登记表【3】死亡病例讨论特殊病情及治疗记录如化疗计划、手术计划途径、指尖血糖监测表等会诊记录单病重（病危）通知单知情同意书需有医生与家属签名按先后时间排序（临床发血单）(手术谈话表)（授权委托书）（广州市医保告知书、住院患者自动出院风险告知书等告知书）（乳腺超声术前肿物定位登记表）（抗菌药物使用申请表）【4】检查单（单张按先后时间排序、粘贴单）化验单（按先后时间排序、专科化验单—>生化验单—>体液验单—>血液常规验单）长期医嘱单（按时间先后排序）临时医嘱单（按时间先后排序）临床路径表单二、【护理部分】体温单（按时间先后排序）专科护理记录单（按时间先后排序）如输血安全核对单、中心穿刺护理单、跌倒护理单、压疮护理单、AUTAR DVT风险评分表、危重病人评分表等手术患者核对单手术护理记录单麻醉恢复室护理单首次护理记录单（如有转科按先后科室排序）健康教育实施单护理记录（把装订线放在左边排序）介入手术护理记录单重症监护护理单三、【其它】红包协议书住院患者告知书外出请假条控烟表门诊、急诊验单（门诊病历检查单给回病人，复印件不归档）入院登记表。
出院病历排序规范
出院病历排序规范一、前言出院病历排序规范是医疗机构病历管理的重要组成部分，关系到医疗质量、病案保存及信息利用。
为加强出院病历的管理，确保病历的完整性、连续性和可追溯性，特制定本规范。
本规范适用于医疗机构内所有出院病历的保存、整理及归档工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保病历的原始性和可读性。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存的方式。
纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗的专用病案室内；电子病历应存储在医疗机构信息系统中，确保数据安全。
3. 保存期限：根据国家相关规定，出院病历的保存期限不得少于30年。
医疗机构应定期对过期病历进行审查，经批准后可进行销毁。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者出院时间顺序进行排序，确保病案室内的病历排列整齐、有序。
（2）病历应采用专用病案袋进行封装，并在病案袋上标注患者姓名、住院号、出院日期等信息。
（3）医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，定期对病历保存情况进行检查，确保病历安全。
5. 病历遗失处理：若发生病历遗失，应立即报告医疗机构负责人，并按照相关规定及时采取补救措施，防止不良后果。
同时，对责任人进行严肃处理，追究相应责任。
6. 病历移交：患者出院时，责任医生应将整理好的病历移交给病案室，病案室工作人员需对病历进行审核、登记，确保病历齐全、完整。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改。
（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，反映患者病情、诊疗经过及治疗效果。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。
（4）病历中涉及的时间、日期等应采用公历表示，精确到分钟。
2. 书写要求：（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、转归等内容。
（2）入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等应分别书写，不得混淆。
病历排序
新版在院、出院病案排序一、在院病历排序1、 体温单（逆序）2、 医嘱单（逆序）3、入院证4、 入院记录（再入或多次入院记录）5、 病程记录（顺序排）（1） 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
（2） 手术记录。
（3） 麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
（4） 会诊记录。
6、 知情同意书（1） 手术同意书。
（2） 麻醉同意书。
（3） 输血治疗知情同意书。
（4） 特殊检查（治疗）同意书。
（5） 病危（重）通知书。
（6） 其他知情同意书。
7、 辅助检查报告单（顺序排）（1） 病理报告单。
（2） 医学影像学检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）（3）化验报告单8、 病重（病危）患者护理记录（顺序排）9、 宣教资料10、 行政文件（如外单位来信、来函等）二、出院（归档）病案排序1、 住院病案首页(如系医保病历，在病案首页前有：1、有社保卡复印件；2、有自费、部分自费药品诊疗情况表。
)2、 出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）3、 入院证4、 入院记录（再入或多次入院记录）5、 病程记录（顺序排）(1) 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
(2) 手术记录。
(3) 麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
(4) 会诊记录。
(5) 死亡病例讨论记录。
6、知情同意书（1） 手术同意书。
（2） 麻醉同意书。
（3） 输血治疗知情同意书。
（4） 特殊检查（治疗）同意书。
（5）病危（重）通知书。
（6） 其他知情同意书。
出院(归档)病历排序
出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
2.手术记录。
3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
4.会诊记录。
5.死亡病历讨论记录。
（五）知情同意书1.手术同意书。
2.麻醉同意书。
3.输血治疗知情同意书。
4.特殊检查（治疗）同意书。
5.病危（重）通知书。
6.其他知情同意书。
（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。
2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。
3.化验报告单。
（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。
2.临时医嘱单。
（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。
出院病历排序
出院病历排序一.住院病案首页二.住院证三.入院记录四.病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、特殊诊疗记录、特殊药物治疗记录、有创操作记录、术前讨论记录、术前小结术前首次病程记录2.产科的产时、产后记录表（胎动图、催产素点滴记录表、分娩记录、产程图、产后观察记录、阴道接生器械清点记录单3.手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、术前准备单、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术器械敷料登记表、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录4.特殊病情及治疗记录（碎石记录、引产记录表、血液透析（净化）记录表，血液净化中心用药核对单，、临床路径表、康复记录）5.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录五知情同意书和各类评估表1. 医患沟通记录单；2. 输血治疗同意书、输血申请单；3.有创诊疗操作知情同意书、4.特殊检查（特殊治疗）知情同意书、透析治疗知情同意书、连续性血液净化治疗知情同意书，5.入住重症监护病房（ICU）知情同意书、保护性约束知情同意书、放弃治疗同意书，6.使用自费药物协议书和医用耗材告知同意书7. 各类评估表和记录单、围手术预防感染质量控制评价表、剖宫产术质量控制评价表、脑卒中质量评定表、重症医学科APACHEⅡ评分，使用耗材记录单8.医患双方拒收“红包”协议书六会诊记录七病危（重）通知书八辅助检查报告单（顺序排）1. 病理报告单2.化验单细菌培养、特殊检查、生化检查、三大常规等，（按顺序排列）3.常规心电图、动态心电图、动态血压4.医学影像检查报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影）5.血糖监测记录单九体温单（按日期顺序排）十长期医嘱单（按顺序排列）十一临时医嘱单（按顺序排列）十二临床护理记录单（按顺序排列）1. 手术记录单2. 首次护理记录单3. 护理记录单（按顺序排列）4. 待产记录6.其他护理单（输血安全护理单、压疮风险护理单、压疮伤口护理单，跌倒护理单、血液透析深静脉导管护理记录单，危重患者转运护理单，老年人综合症护理单、疼痛护理单、约束护理单）7.院内护理转科交接记录表、引流管评估表8.护理宣教等记录。
出院病历排序
出院病历排序
Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
出院病历排序
1.住院病历首页
2.出院记录或死亡记录
3.入院记录（再入或多次入院记录）
4.病程记录（顺序）
（1）首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊断操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
（2）手术记录
（3）麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
（4）会诊记录
（5）死亡病历讨论记录
5.知情同意书和各类评估表
（1）手术同意书
（2）麻醉同意书
（3）输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单
（4）特殊检查（治疗）同意书
（5）病危（重）通知书
（6）医患沟通记录单
（7）其他知情同意书
（8）各类评估表和记录单（登记表）、协议书
6.辅助检查报告单
（1）化验报告单(病理报告单)
（2）医学影像、功能检查报告单（DR、心电图、超声、CT、核磁、内镜、造影等）
7.医嘱单——长期医嘱、临时医嘱、蒙文医嘱（按顺序）
8.体温单（按顺序）
9.各类护理记录
（1）病重（病危）护理记录单
（2）一般患者护理记录单
（3）患者转出转入记录单
（4）手术患者交接记录单
（5）血循环观察记录单
（6）ICU监护记录单
（7）护理宣教等记录
10.行政文件（外单位来信、来函、死亡医学证明）等。
出院病历排序
出院病历排序
1、住院病案首页→住院证→出院记录或死亡记录→住院病历
→病程记录→病例讨论记录
2、各种告知书：入院病情告知书→授权委托书→病危病重告
知书→沟通记录→特殊检查、药品审批单→各种知情同意书→临床药物使用评价表→自动出院告知书→会诊单
3、病人入院护理评估单→专科护理记录单→健康教育单→安
全教育须知→入院告知书→安全教育须知→预防跌倒坠床健康宣教→跌倒风险因子评估及预防措施记录单
4、医学影像检查报告（包括X线、超声、CT、磁共振、内镜、
核素、造影等检查报告单）→心电图→动态心电图、血压→彩超→胃镜、肠镜→脑地形图→血糖监测记录→化验粘贴单（顺序）→其他辅助检查单
5、长期医嘱单→临时医嘱单→体温单→住院病历质量检查评
分表
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有创诊疗相关 资料参照本顺
序排列
麻醉术后观察记录(如在麻醉记录单背面，此条忽略
手术室护理记录单、手术交接单
麻醉复苏记录
手术室随访护理记录单（如有）
术后首次病程录
术后谈话记录
续日常病程记录
出院记录（死亡记录）
死亡病例讨论记录/ 尸检报告（如有） 授权书
输血知情同意书（包括使用血液制品） 特殊检查、特殊治疗知情同意书 病情谈话：病危（重）通知书、72 小时谈话记录 、自动 出院谈话记录等另立单页的谈话记录
交接班记录、转入转出记录（转科、接科记录）、阶段小
结、抢救记录等
术前讨论记录（如有）
术前小结
Байду номын сангаас
重大疑难手术审批记录（如有）
手术知情同意书
手术植入材料收费知情同意书 手
麻醉知情同意书 术
麻醉术前访视单 相
手术部位确认图表（如有） 关
手术安全核查表 记
手术风险评估表 录 与 手术清点记录 资 麻醉记录单
料 手术记录单
同一类目下同意 书按时间排序
分 类
知情告 知及谈 话记录
会诊单 专科评 估、记录 单
检查检 验报告
体温单 医嘱单
护理记 录
内容
备注
其他由医生签署的知情同意书
（专病知情同意书等）
由护士签署的知情同意书 ①入院告知 ②高危跌倒 ③约束带使用告知
其他（1）单位介绍信及我院证
同一类目下 同意书按时
间排序
明、各种审批备案单
按时间顺序
排列
放射影像检查 X 光、CT、MRI、
ECT、PET 等
体温单
按时间顺序
排列
长期医嘱 临时医嘱 中医处方 专科专项治疗医嘱单
各项分别按 时间顺序排 列
护理入院评估单
护理记录单（包括病重、病危患 者护理记录） 护理健康教育评价单（如有）
按时间顺 序
住院患者健康问题表（如有）
其 住院病人评估表（1）
出院病历排序方法
分类
病历首页 质控表单 入院记录
病 程 记 录
知情告知及谈 话记录
内容
备注
住院病历首页
入院许可证（如有）
患者信息修正申请表（如有）
各类疾病评价表或临床路径表单（如有）
入院记录、入院时相关专科评估表（如有），再次入院记
录或 24 小时内入出院记录或 24 小时内死亡记录 首次病程录
日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、 按时间顺序排列
（2）含告知事项的检查预约单
会诊记录单（中医处方贴于中医 按会诊时间
科会诊单上）
顺序排列
相关专科评估、记录单
按项目时间
排列；同一
项目多次记
录，归类后
按日期顺序
排列
病理资料(1)病理报告单(2)免疫
组化（包括术中冰冻快速病理报
告单）
检验报告
按报告时间
顺排
按项目时间
排列；同一
辅助检查
项目多次检 查，归类后
他 住院病人评估表（2）
评 跌倒评分表
估 压疮评分表
、 血糖监测记录单
记 血透记录单
录 膀胱冲洗记录单 单 其它记录单 及
交
接
单
留抢病历
其它
门诊病历 入院前外院病历、报告单原件或
复印件等