血尿酸升高与痛风讲义

血尿酸升高与痛风的治疗高尿酸血症（hyperuricemia）与痛风（gout）是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，但痛风发病有明显的异质性，除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。

高尿酸血症患者只有出现上述临床表现时，才称之为痛风。

临床上分为原发性和继发性两大类，前者多由先天性嘌呤代谢异常所致，常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等聚集发生，后者则由某些系统性疾病或者药物引起。

临床表现：临床多见于40岁以上的男性，女性多在更年期后发病。

常有家族遗传史。

痛风可分为四个阶段：无症状期、急性期、间歇期、慢性期（一）无症状期：常有以下特点：1.仅表现为波动性或持续性高尿酸血症而无任何症状；2.从症状的高尿酸血症发展至痛风出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状，但随年龄增长痛风的患病率增加，并与高尿酸血症的水平和持续时间有关。

（二）急性期：触发因素：1.以春季较为常见，秋季较少；2.促发因素：85%的病人有促发因素，如饮食过度，局部外伤，体力或脑力过度，过度激动，感染，手术或药物因素；3.前驱症状：70%的病人有前驱症状，如局部不适感，头痛，失眠，易怒，疲劳，消化道症状，下肢静脉曲张，肾绞痛急性关节炎期常有以下特点：1.多在午夜或清晨突然起病，多呈剧痛，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，单侧拇趾及第1跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘；2.秋水仙碱治疗后，关节炎症状可以迅速缓解；3.发热；4.初次发作常呈自限性，数日内自行缓解，此时受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的表现；5.可伴高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平正常；6.关节腔滑囊液偏振光显微镜检查可见双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据。

受寒、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食以及外伤、手术、感染等均为常见的发病诱因。

（三）间歇期1.两次发作之间的静止期；2.大多数患者反复发作，少数只发作一次；3.间歇期时间为半年至一年，少数长达5到10年；4.未用抗酸药物者，发作次数渐趋频繁（四）慢性期： 4-1慢性关节炎期：1.反复发作逐渐进展为慢性关节炎期；2.发作次数渐趋频繁，持续时间长，疼痛逐渐加剧，间歇缩短；3.受累关节逐渐增多；4.晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧失4-2 痛风石：痛风石（tophi）是痛风的特征性临床表现，1.大小不一；2.出现于发病后3至42年，平均11年，小于5年少见；3.发生率与血尿酸水平和持续时间相关；4.常见于耳轮、跖趾、指间和掌指关节，常为多关节受累，且多见于关节远端，表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变性，严重时患处皮肤发亮、菲薄，破溃则有豆渣样的白色物质排出。

5.发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失；6.痛风石可溃烂形成瘘管，形成瘘管时周围组织呈慢性肉芽肿，虽不易愈合但很少感染。

4-3 肾脏病变：主要表现在两方面：1.痛风性肾病1)起病隐匿，早期仅有间歇性蛋白尿，2)随着病情的发展而呈持续性，伴有肾浓缩功能受损时夜尿增多，出现持续性蛋白尿；3)晚期可发生肾功能不全，表现水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高。

4)少数患者表现为急性肾衰竭，出现少尿或无尿，最初24小时尿酸排出增加。

5)少数病人关节炎症状不明显，而以痛风性肾病为主要表现。

2.尿酸性肾石病1)高尿酸血症的病人肾石病的发生率为6%～30%，其中70%为尿酸盐结石；2)痛风病人每年尿路结石的发生率为1%，无症状的高尿酸血症为0.1%；3)发生率与血尿酸水平和尿尿酸排泄有关；4)40%病人尿路结石出现先于痛风发作；5)16%的病人是在用促尿酸排泄药物以后发生，结石的发生在用药早期。

6)约10%～25%的痛风患者肾有尿酸结石，呈泥沙样，常无症状，结石较大者可发生肾绞痛、血尿。

当结石引起梗阻时导致肾积水、肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎，感染可加速结石的增长和肾实质的损害。

实验室检查项目：尿常规、血常规、血沉、酶活性检查、痛风石活检、尿尿酸排泄量、血尿酸、肾功能、滑囊液检查影像学检查：早期为软组织肿胀表现，以后骨质不规则缺损，软骨破坏，关节面不规则，慢性期关节腔变窄，穿凿样骨质缺损临床诊断：1、临床诊断要点：1)中年以上的男性；2)第一第1跖（zhi）趾(zhi四声)关节炎的表现；3)泌尿系统结石史，痛风石；4)血尿酸升高；5)关节软骨下骨质穿凿样缺损；6)滑囊液检查有尿酸盐结晶；7)秋水仙碱的诊断性治疗有效2、诊断标准：1)男性和绝经后女性血尿酸>420μmol/L（7.0mg/dl）、绝经前女性>350μmol/L（5.8mg/dl）可诊断为高尿酸血症。

2)痛风石；中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。

3)关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可做出诊断。

4)有两次以上的发作；5)有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻，局限于下肢远端）6)急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。

一般情况下，秋水仙碱试验性治疗48小时内有效。

以上有两项符合，即可诊断为痛风。

另外，X线检查、CT或MRI扫描对明确诊断具有一定的价值。

治疗：1.原发性高尿酸血症与痛风的防治目的：●①控制高尿酸血症预防尿酸盐沉积；●②迅速终止急性关节炎的发作；●③防止尿酸结石形成和肾功能损害。

2.一般治疗：●控制体重，避免肥胖；●控制饮食及食物总热量；●限制饮酒（尤其啤酒）和高嘌呤食物（如心、肝、肾等）的大量摄入；注意戒烟，避免疲劳与受凉；●发作期间适量运动；●多饮水，每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄；●慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药等；●避免诱发因素和积极治疗与痛风相关疾病如高血脂、高血压、冠心病和糖尿病等。

参考资料：食物中嘌呤的含量3、药物治疗：3-1 无症状期治疗目前意见不一；一般进行生活方式调整，定期复查；若血尿酸仍旧大于8mg，尿尿酸大于1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸的药物，避免诱发因素；高尿酸血症的药物治疗：目的是使血尿酸维持正常水平。

1)排尿酸药抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，从而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，适合肾功能良好者；当内生肌酐清除率<30ml/min时无效；已有尿酸盐结石形成，或每日尿排出尿酸盐>3.57mmol （600mg）时不宜使用；用药期间应多饮水，并服碳酸氢钠3～6g/d；剂量应从小剂量开始逐步递增。

常用药物：①苯溴马隆（benzbromarone）：25～lOOmg/d，该药的不良反应轻，一般不影响肝肾功能；少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见。

②丙磺舒（probenecid，羧苯磺胺）：初始剂量为0.25g，每日2次；两周后可逐渐增加剂量，最大剂量不超过2g/d。

约5%的患者可出现皮疹、发热、胃肠道刺激等不良反应。

2)抑制尿酸生成药物别嘌呤醇（allopurinol）通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药物者。

每次lOOmg，每日2～4次，最大剂量600mg/d，待血尿酸降至360μmol/L以下，可减量至最小剂量或别嘌呤醇缓释片250mg/d，与排尿酸药合用效果更好。

不良反应有胃肠道刺激，皮疹、发热、肝损害、骨髓抑制等，肾功能不全者剂量减半。

3)碱性药物碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中积聚形成结晶，成人口服3～6g/d，长期大量服用可致代谢性碱中毒，并且因钠负荷过高引起水肿。

3-2 急性关节炎期的治疗●绝对卧床休息，抬高患肢，避免负重，迅速给秋水仙碱，越早用药疗效越好。

；●药物：秋水仙碱、解热镇痛药、糖皮质激素；注意急性期不宜使用降尿酸的药物1)秋水仙碱（colchicine）治疗急性痛风性关节炎的特效药物，通过抑制中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素-1等炎症因子，同时抑制炎症细胞的变形和趋化，从而缓解炎症。

口服法：初始口服剂量为lmg，随后O.5mg/h或1mg/2h，直到症状缓解，最大剂量6～8mg/d。

90%的患者口服秋水仙碱后48小时内疼痛缓解。

症状缓解后0.5mg，每天2～3次，维持数天后停药。

不良反应为恶心、呕吐、厌食、腹胀和水样腹泻，发生率高达40%～75%，如出现上述不良反应及时调整剂量或停药，若用到最大剂量症状无明显改善时应及时停药。

该药还可以引起白细胞减少、血小板减少等骨髓抑制表现以及脱发等。

静脉法：秋水仙碱l～2mg溶于20ml生理盐水中，5～10分钟内缓慢静脉注射；如病情需要，4～5小时后重复注射lmg；24小时不超过4mg。

静脉注射时避免药液外漏，否则可引起剧烈疼痛和组织坏死；此外静脉给药可产生严重的不良反应，如骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内溶血、肝坏死、癫痫样发作甚至死亡，国内极少静脉给药。

2)非甾体抗炎药1)机理：通过抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛。

2)有较好的疗效；3)无并发症的急性痛风性关节炎可首选，特别适合于对秋水仙碱不耐受者，还可与秋水仙碱合用增强止痛效果；4)副作用：过敏反应，活动性消化性溃疡、消化道出血为禁忌证。

消化性溃疡病史、肾脏疾病、肝脏疾病、心功能不全及服用抗凝药物的患者慎用；老年患者也应当慎用。

5)常用药物：(01)消炎痛（吲哚美辛），初始剂量75～lOOmg，随后每次50mg，6～8小时1次。

(02)萘普生(03)双氯芬酸，每次口服50mg，每天2～3次。

(04)布洛芬，每次O.3～O.6g，每天2次。

(05)保泰松(06)罗非昔布25mg/d。

症状缓解应减量，5～7天后停用。

禁止同时服用两种或多种非甾体抗炎药，否则会加重不良反应。

(07)扶他林(08)炎痛喜康(09)美洛昔康使用注意事项：以上药物严禁两种药物合用，一旦症状减轻立即减量，一般使用5至7天应停止服用。

3)糖皮质激素1)上述药物治疗无效或不能使用秋水仙碱和非甾体抗炎药时，可考虑使用糖皮质激素或ACTH短程治疗。

糖皮质激素常有四抗作用：如抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克作用。

2)使用糖皮质激素药物的特点：◆起效快、缓解率高，但停药后容易出现症状“反跳”。

◆副作用多；◆对秋水仙碱和解热镇痛药无效或有禁忌时短期使用3)用法：◆1、关节腔内注射：适用于1至2个关节严重受累的患者：具体有氟羟强的松龙、甲基强的松龙◆2、肌肉注射：适用于多个关节受累：具体有氟羟强的松龙、氟美松◆3口服：初始剂量0.5/kg,此后每天5mg,口服不超过一周，停用或改用其他疗法如泼尼松，起始剂量为O.5～1mg/ （kg·d），3～7天后迅速减量或停用，疗程不超过2周；ACTH （肾上腺皮质激素）40iU溶于葡萄糖溶液中缓慢静滴。